BAB 11 OPERASI REFRAKSI

Operasi refraksi mencakup beberapa prosedur pada kornea atau lensa yang dapat dilakukan
dengan operasi atau dengan menggunakan prosedur laser. Prosedur refraksi menyingkirkan
penggunaan kacamata dan lensa kontak. Operasi pada kornea lebih sering dikerjakan
daripada operasi pada lensa. Prinsip yang terlibat pada operasi refraksi kornea adalah untuk
membentuk kelengkungan kornea sehingga dapat mengubah berbagai kekuatan refraksi ke
lensa kontak, yang menghilangkan kornea dari media refraksi. Pengangkatan lensa
mengurangi kekuatan konvergen dari media refraksi. Telah dibahas sebelumnya bahwa
kornea adalah permukaan refraksi yang paling penting dan merupakan media yang
memberikan kekuatan refraksi maksimal bagi mata. Refraksi maksimal terjadi pada
penghubung udara dengan kornea. Kekuatan kornea juga tergantung pada kelengkungan
kornea. Peningkatan kelengkungan akan membuat mata semakin miopia dan penurunan
kelengkungan akan menyebabkan mata menjadi hipermetropi. Kurvatura yang tidak
beraturan akan menyebabkan astigmatisme.

PRINSIP

Prinsip yang terlibat dalam operasi refraksi miopia adalah dengan membuat bagian tengah
kornea lebih datar dan bagian pinggirmenjadi lebih curam. Sedangkan pada hipermetropi
terjadi hal yang sebaliknya. Dan pada astigmatisme, tujuan utamanya adalah untuk
mendatarkan dari permukaannya. Operasi refraksi adalah operasi elektif; oleh karena itu,
keputusan untuk menjalani operasi ada pada pasien dan ahli bedah yang melakukan prosedur
tindakan tidak harus bergegas. Pasien menjalani konseling mengenai pro dan kontra dari
operasi harus menjadi prasyarat pertama.Harus ditekankan bahwa prosedur hampir permanen
dan mata tidak dapat dikembalikan ke posisi pre-prosedural, meskipun beberapa modifikasi
mungkin. Harus ditekankan juga bahwa pasien mungkin memerlukan beberapakoreksi optik
tambahan dengan kacamata atau lensa kontak terlepas dari operasi yang berhasil. Umumnya,
presbiopia tidak ditangani dengan prosedur ini yang hanya memperbaiki kesalahan refraksi
saja. Oleh karena itu, pasien pada usia presbiopi memerlukan tambahan presbiopi, paling
tidakkoperasi khusus untuk presbiopi juga dilakukan.
Operasi dilakukan pada kornea yang normal secara anatomis dan fisiologis. Mereka hanya
memerlukan penggunaan kacamata dan kontak lens. Prosedurnya efektif hanya pada media
refraksi (kornea dan lensa) kecuali terdapat beberapa perubahan yang memang telah ada atau
yang mingkin berkembang di kemudian hari pada segmen posteriornya. Operasi tidak
memodulasi akomodasi.
Semua mata dengan kesalahan refraksi tidak memerlukan operasi refraksi. Kesalahan refraksi
yang sangat tinggi dan kesalahan refraksi yang rendah tidak dimasukkan ke prosedur karena
tingginya kesalahan refraksi tidak memiliki manfaat bagi prosedur dan kesalahan yang
rendah dapat dikoreksi dengan kacamata atau lensa kontak yang lebih aman. Beberapa mata
yang bermanfaat secara visual dengan operasi, namun tidak dapat dikerjakan karena adanya
kontraindikasi. Meskipun terdapat mata yang memerlukan operasi tanpa kontraindikasi
mungkin tidak memiliki manfaat yang berarti pada perubahan di segemen posterior. Juga
tidak akan meningkat pada kasus ambliopia. Pada beberapa kasus, reoperasi mungkin
diperlukan untuk membenarkan koreksi yang berlebihan atau koreksi yang kurang.

KLASIFIKASI OPERASI REFRAKSI

Prosedur untuk membenarkan kesalahan refraksi
Prosedur dilakukan untuk membenarkan kesalahan refraksi dapat dengan (Fig. 11.1)
1. Prosedur non-laser (operasi)
a. Pada kornea
b. Pada lensa
2. Prosedur laser

Prosedur non-laser
Prosedur non-laser yang ada :
1. Keratotomi radial pada miopi
2. Hexagonalkeratotomi pada hipermetropi
3. Keratotomi transversa/ackuata pada astigmatisme
4. Cincin intrakornea
5. Keratomileus
6. Sklerotomi siliaris anterir pada presbiopi
7. Ekstraksi lensa jelas:
a. Dengan lensa intraokular (IOL)
b. Tanpa IOL

Prosedur laser
Prosedur laser yang ada :
 1. Keratotomi fotorefraksi
2. Keratomileusis insitu dengan laser (LASIX)
3. Keratektomi subepitelial dengan laser (LASEX)
4. Keratomileusis insitu dengan laser epipolis (epi-LASIK)
5. Keratoplasti termal laser
6. Metode terbaru lainnya :
a. Lase femtosecond
b. Ablasi yang disesuaikan

Prosedur berdasarkan kesalahan refraksi

Prosedur refraksi dapat juga dikelompokkan berdasarkan kesalahan refraksi (Gambar 11.1)
Gamber 11.1

PEMILIHAN KASUS UNTUK PROSEDUR REFRAKSI

Tidak seperti prosedur kedaruratan dimana terdapat batasan cakupan untuk memilih kasus,
operasi refraksi dipilih secara elektif dengan cakupan kasus yang sangat luas untuk
memberikan hasil yang terbaik dengan kepuasan pasien. Sementara memilih mata untuk
prosedur refraksi, dibawah ini terdapat beberapa poin yang harus diperhatikan.

Konseling
Beberapa pasien menganggap bahwa prosedur refraksi merupakan pilihan terakhir pada
pemulihan visus pada semua status visual yang subnormal. Beberapa orang dengan kesalahan
refraksi yang kecil mingkin meminta operasi tanpa mengetahui pro dan kontra dari prosedur.
Namun, beberapa pasien mungkin tidak dapat membedakan prosedur-prosedur laser pada
segmen posterior, dimana sebagian besar dilakukan pada retinopat vaskular dan prosedur
laser dilakukan pada segmen anterior pada kesalahan refraksi. Cara terbaik untuk mengatasi
kesalahpahaman seperti ini adalah dengan konseling antara pasien dengan keluarganya.

Motivasi
Semakin baik motivasi seorang pasien maka semakin tinggi kepuasan dari seorang pasien itu.
Ekspektasi pasien tidak akan berlebihan.

Usia Pasien
Usia pasien merupakan faktor yang paling penting. Rentang usianya adalah antara 20-45
tahun. Kesalahan refraksi dibawah usia 20 tahun memiliki kemungkinan yang lebih tinggi
untuk menjadi tidak stabil dan pasien diatas 45 tahun lebih banyak memiliki kekurangan:
1. Kebanyakan akan overcorrected
2. Kemungkinan terjadinya presbiopi lebih tinggi pada usia ini. Maka harus disampaikna
pada pasien bahwa prosedur ini akan dikerjakan untuk mengatasi kesalahan refraksi,
dengan kata lain miopia, hipermetropi, dan astigmatisme. Presbiopi membutuhkan
prosedur lain atau koreksi dengan menggunakan kacamata.

Tabel 11.1

Stabilisasi refraksi
Prosedur harus dilakukan hanya oada mata yang memiliki kesalahan refraksi yang menetap,
paling tidak 1 tahun sebelum operasi dilakukan. Penyebab refraksi yang tidak stabil adalah :
1. Pasien usia dibawah 20 tahun
2. Onset keratokonus
3. Diabetes tidak terkontrol

Penggunaan lensa kontak

Direkomendasikan bagi pasien yang menggunakan lensa kontak yang akan melakukan
operasi untuk membuang lensa kontaknya. Pada kasus lensa kontak kornea yang lunak,
periodenya harus 3 minggu dan untuk pada lensa yang kaku diperlukan waktu sekitar 7
minggu. Lensa kontak yang sekali buang, sebaiknya tidak digunakan 1 minggu sebelum
operasi.

Rentang Kesalahan Refraksi

Kesalahan refraksi yang sedang memberikan hasil dengan komplikasi minimal. Rentang
kesalahan refraksi yang bermanfaat yanitu antara +6Dsp hingga -12Dsp. Terdapat prosedur
yang berbeda untuk rentang kesalahan refraksi yang berbeda pula. Foto keratotomi refraksi
sesuai antara +3Dsp hingga +6 Dsp, sedangkan laser memberikan hasil yang baik pada
rentang +4Dsp hingga -12Dsp.

Informed Consent
informed consenst diambil secara tepat dan konseling yang mendalam tentang pasien dan
keluarganya. Hal ini mengurangi kemungkinan perkara yang dapat terjadi dimemudian hari.

Indikasi
Tidak ada indikasi absolut, tetapi terdapat banyak kontraindikasi absolut dan relatif untuk
prosedur refraksi ini.

Kontraindikasi
Kontraindikasi absolut
Kotraindikasi absolut diantaranya:
1. Pasien yang tidak diberikan informasi
2. Pasien yang tidak setuju untuk dilakukan tindakan
3. Kondisi infeksius pada mata dan adneksanya merupakan kontraidikasi untuk beberapa
operasi intraokular
4. Keratokonus
5. Keratetktasia
6. Supresi pada sistem imun baik lokal maupun sistemik; penggunaan jangka panjang
steroid dan obat-obat imunosupresi.
7. Glaukoma
8. Anomali pada segmen posterior yang menyebabkan hasil visus yang buruk
9. Ambliopia
10. Pasien ambliopia mungkin dioperasi hanya untuk alasan kosmettik dan bukan untuk
perbaikan visus
11. Lensa kontak yang melenting
12. Distropi kornea yang tidak ditangani
Kontraindikasi relatif
Kontraindikasi relatif diantaranya:
1. Mata kering
2. Keratokonjungtivitis alergi
3. Diabetes melitus
4. Kehamilan

PEMILIHAN MATA UNTUK PROSEDUR REFRAKSI

Pemilihan mata umumnya dilakukan untuk segala jenis operasi refraksi, dapat berupa operasi
atau laser :
1. Visus:
a. Tanpa kacamata
b. Dengan pinhole
c. Dengan koreksi yang benar
Semua visus dicatat pada jarak jauh dan jarak dekat pada masing-masing mata secara
terpisah.
2. Refraksi sikloplegi:
a. Berguna untuk mencegah koreksi yang berlebihan atau kurang, khususnya pada
pasien usia anak-anak dengan akomodasi aktif
b. Pembacaan autofraktometri yang tidak dapat dipercaya
3. Pemeriksaan slit lamp:
a. Untuk menemukan tanda halus akan adanya inflamasi yang sedang terjadi atau yang
telah terjadi
b. Kegelapan kornea yang lemah pada zona optikal
c. Vaskularisasi dalam yang tidak terlihat.
4. Sensasi kornea
5. Tes schirmer
6. Keratometri untuk:
a. Keratokonus halus
b. Derajat dan aksis astigmatisme
7. Videokeratografi
8. Pakimetri ultrasonik
9. Ukuran pupil pada saat terang dan cahaya sedang dengan pasien dengan perabaikan
benda jarak jauh, karena pupil mesopik harus lebih kecil dari pada zona optikal.

PERALATAN YANG DIPERLUKAN UNTUK POSEDUR REFRAKSI

1. Mikroskop operasi : koaksial dengan pemmbesaran. Semua prosedur dikerjakan

dibawah mikroskop operasi
2. Peralatan : peralatan dibagi menjadi 2 kelompok:
a. Untuk prosedur insisi
b. Untuk prosedur laser
Peralatan untuk Prosedur Insisi

Peralatan digunnakan untuk prosedur insisi sebagai berikut:

1. Pisau
a. Mata pisau: berlian, safir, rubi,, dan besi tahan karat kualitas tinggi. Terdapat
berbagai jenis pinggiran pemotong pada pisau, seperti miring, vertikal, dan
campuran.
b. Foot plate : lurus dan bersudut
c. Pegangan
d. Mikrometer
2. Marker
3. Forsep fiksasi

Peralatan untuk Prosedur Laser

Terdapat peralatan penting pada prosedur laser diantaranya :

1. Laser excimer (untuk konstruksi dan laser optik)

2. Mikrokeratom

Laser excimer menggunakan kombinasi dari gas inert dan gas reaktif dibawah stimulasi
kondisi khusus dari listrik untuk membentuk dimer. Dimer ini memberikan energi untuk
laser pada jangkauan ultraviolet. Gas inert bereaksi dengan halogen-klorin dan flourin.

Berbagai jenis excimer dan masing-masingnya memiliki panjamg gelombang yang

digambarkan pada Tabal 11.2

Tabel 11.2 Beberapa jenis excimer beserta panjang gelombangnya

Molekul eksimer Komposisi kimia Panjang gelombang

ArF Argon florida 193 nm
KrF Kripton florida 248 nm
XeCl Xenon klorida 305 nm
XeF Xenon florida 351 nm
Untuk menyimpulkan apa yang elah dibahas, laser adalah sigkatan dari light amplification by
stimulated emission of radiation. Terdapat beberapa jenis laser, yaitu padat, cair, dan gas.
Getaran laser dapat dihantarkan sebagai getaran pendek atau getaran berlanjut. Laser
memiliki berbagai penggunaan dari industri hingga medis. Penggunaan laser tertentu pada
kondisi yang ditentukan bergantung dari panjang gelombang dan kemampuan untuk
menghasilkan tenaga.

Bahan yang umumnya digunakan pada penggunaan laser medis adalah argon, xenon, kripton,
karbon dioksida, copper vapor, helium, dan neodimiumdop yttrium aluminum ganet (Nd:
YAG).

Laser yang umumnya digunakan pada optalmologi adalah excimer, argon, Nd:YAG, dan
CO2. Laser memancarkan panas dan tenaga yang hebat pada jarak yang pendek. Peralatan
laser mengubah frekuensi cahaya yang berbeda menjadi berkas monokrom yang berjejer
koheren. Laser yang umumnya digunakan pada prosedur refraksi adalah excimer atau
exciplex (Gambar 11.3). Pertamanya adalah versi pendek dari dimer dan yang terakhir adalah
versi pendek kompleks.

Dimer adalah sebuah molekul atau kompleks molekul, yang merupakan kombinasi dari dua
molekul identik yang membentuk komponen simple dari molekul pseudo.

Gas mulia yang digunakan pada laser excimer adalah inert dan tidak membentuk komponen
kimia secara alami, tetapi ketika dengan listrik atau dengan balok electron dengan energy
tinggi membentuk komponen yang pendek dengan halogen, yaitu florin dan klorin dan
mambentuk sebuah molekul baru. Molekul memiliki dua bentuk dasar yaitu terikat dan tidak
terikat. Komponen distimulasi oleh emisi yang akan memberikan ikatan yang kuat, dimana
pada picoseconds terpisah menjadi dua atom yang menghasilkan cahaya ultraviolet dengan
panjang gelombang 193 nm yang berlangsung selama 10-15 nano detik dengan frekuensi
antara 10-50 Hz dan energi hingga 450 ml.

Cahaya dari laser excimer diserap oleh bahan organic. Laser excimer tidak membakar
ataupun memotong jaringan. Laser ini hanya menghancurkan ikatan molekul dari jaringan
superficial yang terablasi di lapisan sangat tipis tanpa melibatkan jaringan sekitar. Laser
derngan panjang gelombang lebih dari 193 nm menghancurkan jaringan yang lebih dalam
seperti membrane Descemet dan endothelium. Pada oftalmologi, panjang gelombang laser
excimer yang lebih pendek yaitu dibawah 193 nm digunakan untuk keratotomy fotorefraktsi,
LASIK dan LASEK.

PROSEDUR REFRAKSI UNTUK MIOPI

Mata myopia merupakan yang paling banyak pada prosedur refraksi lebih dari seabad ketika
kornea perifer dibakar dengan panas. Prosedur ini tidak pernah popular dan dilupakan. Ini
terjadi disebabkan oleh xxx