FORMAT ASUHAN KEPERAWATAN GERONTIK

A. PENGKAJIAN
Nama Pengkaji :
Tanggal Pengkajian :
Tempat Pengkajian :

1. Indentitas Klien
Nama : ...
Alamat :
Telepon :
Tempat tgl lahir
Umur ...
Jenis kelamin
Suku
Agama
Status perkawinan
Pendidikan .
Orang yg paling dekat.
Alamat / telepon .

2. Status Kesehatan Saat ini

....................................................................................................................................
....................................................................................................................................
....................................................................................................................................
....................................................................................................................................
........................

3. Riwayat Kesehatan dahulu

....................................................................................................................................
....................................................................................................................................
....................................................................................................................................
....................................................................................................................................
........................

4. Riwayat Kesehatan Keluarga

....................................................................................................................................
....................................................................................................................................
....................................................................................................................................
....................................................................................................................................
........................
5. Tinjauan Sistem
UMUM
Kelelahan : ............
Perubahan berat badan yang lalu : ............
Perubahan nafsu makan : ..............................
Demam : ..............................
Keringat malam : .............................
Kesulitan tidur : .............................
Sering pilek, infeksi : ...............................
Penilaian diri terhadap status kesehatan . Perubahan kuku : ............................
Kemampuan melakukan ADL Pemajanan lama terhadap matahari : .....
HOMEPOETIK
Pendarahan/memar abnormal : ........................
Pembengkakan kelenjar limfa : ......................
Anemia : ..............................
Riwayat transfusi darah : .....................
MATA
Perubahan penglihatan : ...............................
Kaca mata / lensa kontak : ...........................
Nyeri : ...............................
Air mata berlebihan : ....................................
Pruritus : .................................
Bengkak sekitar mata : ...........................
Floater : ......................................
Diplopia : .......................................
Kabur : ..........................................
Fotofobia : .......................................
Skotomata : .......................................
Riwayat infeksi : .................................
Tanggal pemeriksaan terakhir
Tanggal pemeriksaan galukoma terakhir
Dampak pada penampilan ADL.
.
HIDUNG DAN SINUS
Rinorea : ..............................
Rabas : ................................
Epistaksis : .....................................
Obstruksi : .....................................
INTEGUMEN
Lesi/luka : ................
Pruritus : ................
Perubahan pigmentasi : ...................
Perubahan tekstur : .........................
Perubahan navy : ............................
Sering memar : ............................
Perubahan rambut: .......................
Pola penyembuhan lesi , memar : .........
KEPALA
Sakit kepala : ...........................
Trauma berarti pada masa lalu : .............
Pusing : ............................
Gatal kulit kepala : ...........................
TELINGA
Perubahan pendengaran : ..................
Rabas : ..................................
Tinitus : ...............................
Vertigo : ....................................
Sensitifitas pendengaran : .....................
Alat alat prostesa : ............................
Riwayat infeksi : ..................................
Tanggal pemeriksaan terakhir
Kebiasaan perawatan telinga..
Dampak pada penampilan ADL.
MULUT DAN TENGGOROK
Sakit tenggorok : ..............................
Lesi / ulkus : ............................
Serak : .....................................
Perubahan suara : .......................
Mendengkur : .................................
Nyeri pada sinus : ...........................
Drip post natal : .............................
Alergi : ................................
Riwayat infeksi
Penilaian diri pada kemampuan penciuman : .....
Kesulitan menelan : .........................
Perdarahan gusi : ...............................
Karies : ......................
Alat prostesa : ....................
Riwayat infeksi : ..........................
Tanggal pemerikasaan gigi terakhir
Pola menggosok gigi.

PAYUDARA LEHER
Benjolan / masa : ..................... Kekakuan : ..........................
Nyeri / nyeri tekan : ............................ Nyeri / nyeri tekan : ........................
Bengkak : ................................ Benjolan / masa : .......................
Keluar cairan dari putting susu : ....................... Keterbatasan gerak L: ......................
Perubahan pada putting susu : ..........................
Pemeriksaan payudara sendiri.
Tanggal dan hasil mamogram terakhir KARDIOVASKULER
Nyeri / ketidaknyamanan dada : .........
PERNAPASAN Palpitasi :............
Batuk : ...................... Sesak napas : .........................
Sesak napas : ....................... Dispneu pada aktifitas : .....................
Hemoptisis : ........................... Dispneu nokturnal paroksimal : ..........
Sputum : ................................ Orthopneu : ........................
Mengi : ....................... Murmur : ..........................
Asma/ alergi pernapasan : ........................ Edema : ....................
Tanggal dan hasil pemeriksaan rongten terakhir Varises : .............................
. Kaki timpang : .......................
GASTROINTESTINAL Parestesia : ........................
Disfagia : ...................... Perubahan warna kaki : ................
Tak dapat mencerna : .................... PERKEMIHAN
Nyeri ulu hati : ....................... Disuria : .......................
Mual / muntah : ...................... Frekuensi : ........................
Hematemesis : ......................... Menetes : ............................
Perubahan nafsu makan : ........................ Ragu ragu / anyang anyangen : ......
Intoleran makanan : ........................... Dorongan : ...................
Ulkus : ....................... Hematuria : ........................
Nyeri : ........................... Poliuria : ......................
Ikterik : ............................ Oliguria : .......................
Benjolan / masa : ....................... Nokturia : ....................
Perubahan kebiasaan defekasi : ................ Inkontinensia : ......................
Diare : ..................... Nyeri saat berkemih : ....................
Konstipasi : .................. Batu : .................
Melena : ..................... Infeksi : ..........................
Hemoroid : .....................
Perdaraham rectum : .....................
Pola defekasi ..
GENITOREPRODUKSI PRIA
Lesi : ........................
Rabas : .......................
Nyeri testikuler : .......................
Masa testikuler : .............
Masalah prostat : ....................
Penyakit kelamin : ......................
Perubahan hasrat seksual : ........................
Impotensi : ...............................
Masalah aktifitas seksual : .......................
MUSKULOSKELETAL
Nyeri persendian : .....................
Kekakuan : .......................
Pembengkakan sendi : .................
Deformitas : .....................
Spasme : ....................
Kram : ..........................
Kelemahan otot : .......................
Masalah cara berjalan : ........................
Nyeri punggung : ...........................
Prostesa : ..............................
Pola kebiasaan latihan . Cedera kepala : .....................
Dampak pada penampilan ADL Masalah memori : ....................
PSIKOSOSIAL
Cemas : ........................
Depresi : ........................
Insonia : .........................
Menangis : ........................
Gugup : ...........................
Takut : .........................
GENITOREPRODUKSI WANITA
Lesi : ...................
Rabas : ........................
Dispareunia : ......................
Perdarahan pasca senggama : ..............
Nyeri pelvic : ..................
Sistokel/retrokel/prolaps : ................
Penyakit kelamin : ........................
Infeksi : .........................
Masalah aktifitas seksua : ................l
Riwayat menstruasi, mulai dan
berakhirnya kapan .
Riwayat menopause, kapan dan
gejala.
Tanggal dan hasil paps mear
terkhir
G P.A.
SISTEM SARAF PUSAT
Sakit kepala : ..................
Kejang : .......................
Sinkop/serangan jatuh : ...................
Paralisis : ...........................
Paresis : .......................
Masalah koordinasi : ................
Tic/tremor/spasme : ...................
Parestesia : ........................
SISTEM ENDOKRIN
Intoleran panas : ................
Intoleran dingin : ...............
Goiter : ..................
Pigmentasi kulit : ..................
Masalah dalam mengambil keputusan : ........... Perubahan rambut : ...................
Kesulitan berkonsentrasi : ...................... Polifagi : ....................
Pernyataan perasaan kepuasan/frustasi : ......... Polidipsi : .................
Stres saat ini : ................... Poliuri : .......................
Masalah tentang kematian : ...................
Dampak penampilan ADL : .................

6. Pola aktifitas sehari-hari

....................................................................................................................................
....................................................................................................................................
....................................................................................................................................
.................

7. Pengkajian Psikososial dan Spiritual

a Psikososial
.............................................................................................................................
.............................................................................................................................
.............................................................................................................................
...............

b Indentifikasi Masalah Emosional

1) Pertanyaan Tahap 1
Apakah klien sukar tidur?
Apakah klien sering murung atau menangis sendiri?
Apakah klien sering was-was atau kuatir?
Lanjutkan ke pertanyaan tahap 2 jika lebih dari atau sama dengan 1
jawaban Ya
2) Pertanyaan Tahap 2
Keluhan lebih dari 3 bulan atau lebih dari 1 kali dalam 1 bulan
Ada masalah atau banyak pikiran?
Ada gangguan atau masalah dengan keluarga lain?
Menggunakan obat tidur atau penenang atas anjuran dokter?
Cenderung mengurung diri?
Bila lebih dari atau sama dengan 1 jawaban Ya maka
Masalah Emosional POSITIF (+)
c Spiritual
.............................................................................................................................
.............................................................................................................................
.............................................................................................................................
8. Pengkajian Fungsional Klien
KATZ Indeks:
Termasuk kategori yang manakah klien?
 1) Mandiri dalam makan, inkontinensia (BAB, BAK), menggunakan
pakaian, pergi ke toilet, berpindah dan mandi.
2) Mandiri semuanya kecuali salah satu saja dari fungsi di atas
3) Mandiri, kecuali mandi, berpakaian, dan satu fungsi yang lain
4) Mandiri, kecuali mandi, berpakaian, ke toilet dan satu fungsi yang lain
5) Mandiri, kecuali mandiri berpakaian, ke toilet, berpindah dan satu fungsi
yang lain.
6) Ketergantungan untuj semua fungsi di atas
7) Lain-lain
Keterangan:
Mandiri; berarti tanpa pengawasan, pengarahan, atau bantuan aktif dari orang
lain, seorang yang menolak untuk melakukan suatu fungsi dianggap tidak
melakukan fungsi, meskipun ia anggap mampu.

9. Pengkajian Status Mental Gerontik

a Identifikasi tingkat kerusakan intelektual dengan menggunakan Short
Portable mental Status Questioner (SPMSQ)
Instruksi:
Ajukan pertanyaan 1 10 pada daftar ini dan catat semua jawaban.
catat sejumlah kesalahan total berdasarkan 10 pertanyaan
BENAR SALAH NO PERTANYAAN
01 Tanggal Berapa hari ini?
02 Hari apa Sekarang ini?
03 Apa nama tempat ini
04 Dimana Alamat Anda?
05 Berapa Umur Anda?
06 Kapan Anda Lahir? (Minimal tahun lahir)
07 Siapa presiden Indonesia Sekarang?
08 Siapa presiden Indonesia sebelumnya?
09 Siapa nama Ibu anda?
= = 10 Kurangi 3 dari 20 dan tetap pengurangan 3 dari setiap
angka baru, semua secara menurun

Score : =
Interpretasi hasil:
1. Salah 0 3 : Fungsi Intelektual utuh
2. Salah 4 5 : Kerusakan intelektual riungan
3. Salah 6 8 : Kerusakan intelektual sedang
4. Salah 9 10 : Kerusakan intelektual berat
b Identifikasi aspek kognitif dari fungsi mental dengan menggunakan MMSE
(Mini Mental Status Exam) :
Orientasi
Registrasi
Perhatian
A Nilai Maks Nilai klien K
s r
p i
e t
k e
r
k i
o a
g
n
i
t
i
f

1. Orientasi 5 Menyebutkan
dg benar :
Tahun : 2015
Musim : -
Tanggal : -
Hari : Senin
Bulan :-

52 Diman kita berada ?

. Negara : Indonesia
Propinsi : Jatim
O Kab/Kota : Surabaya
r RS : haji
i Panti :-
e
n
t
a
s
i
33 Sebutkan 3 nama objek
. (misal; kusi, meja, pulpen),
kemudian tanyakan klien,
 R menjawab:
e 1. Kusi :B
g 2. Meja : B
i 3. 3. Pulpen : B
s
t
r
a
s
i

54 Meminta klien berhitung

. mulai dari 100 kemudian
kurang 7 sampai 5 tingkat.
P Jawaban :
e 1.93
r 2.80
h 3. 75
a 4. Tidak tahu
t 5. Tidak tahu
i
a
n

d
a
n

k
a
l
k
u
l
a
s
i

35 Minta klien unt mengulangi

. ketiga objek pada point ke -2
(tiap point nilai 1)
M
e
n
 g
i
n
g
a
t

96 Menanyakan pd klien ttg

. benda (sambil menunjuk
benda tsbt)
B 1. Pintu
a 2. Meja
h
a
s
a

Meminta klien unt

mengulang kata berikut
(point 3); (Tidaka ada jika,
dan atau tetapi)

Meminta klien unt mengikuti

perintah berikut yg tdd 3
langkah. Ambil kertas
ditangan anda, lipat dua dan
atruh ditangan anda, lipat
dua dan taroh dilantai (point
3)
1. Ambil kertas (bisa)
2. Lipat dua (bisa)
3. Taruh di lantai (bisa)

Interpretasi hasil:
Jumlahkan total nilai klien dan masukkan ke dalam kategori berikut ini:
24 30 : Tidak ada gangguan kognitif
18 23 : Ganggunan kognitif sedang
0 17 : Gangguan kognitif berat

10. Pengkajian Keseimbangan untuk Klien Lansia

a Perubahan Posisi atau Gerakan Keseimbangan
1) Bangun dari kursi (dimasukkan dalam analsis)
 Tidak bangun dari duduk dengan satu kali gerakan, tetapi mendorong
tubuhnya ke atas dengan tangan tau bergerak ke bagian depan kursi
terlebih dahulu, tidak stabil pada saat berdiri pertama kali. Diberi nilai 1
jika klien menunjukkan kondisi di atas dan di beri nilai 0 jika klien tidak
menunjukkan kondiri tersebut.
Nilai : ........
2) Duduk ke kursi (dimasukkan dalam analsis)
Menjatuhkan diri di kursi, tidak duduk ditengah kursi. Beri nilai 1 jika
klien menunjukkan kondisi diatas dan diberi nilai 0 jika klien tidak
menunjukkan kondisi tersebut.
Nilai : ............
3) Menahan dorongan pada sternum (pemeriksa mendorong sternum
perlahan-lahan sebanyak 3 kali)
Menggerakkan kaki, memegang obyek untuk dukungan, kaki tidak
menyentuh sisi-sisinya. Beri nilai 1 jika klien menunjukkan kondisi
diatas dan diberi nilai 0 jika klien tidak menunjukkan kondisi tersebut.
Nilai : .....................
4) Mata tertutup
Sama seperti di atas (periksa kepercayaan pasien tentang input
penglihatan untuk keseimbangannya). Beri nilai 1 jika klien
menunjukkan kondisi diatas dan diberi nilai 0 jika klien tidak
menunjukkan kondisi tersebut
Nilai : ................

5) Perputaran Leher
Menggerakkkan kaki, menggenggam objek untuk dukungan, kaki tidak
menyentuh sisi-sisinya, keluhan vertigo, pusing atau keadaan tidak stabil.
Beri nilai 1 jika klien menunjukkan kondisi diatas dan diberi nilai 0 jika
klien tidak menunjukkan kondisi tersebut.
Nilai : ..............
6) Gerakan Menggapai Sesuatu
Tidak mampu untuk menggapai sesuatu dengan bahu fleksi sepenuhnya
sementera berdiri pada ujung-ujung jari kaki, tidak stabil, memegang
Sesuatu untuk dukungan Beri nilai 1 jika klien menunjukkan kondisi
diatas dan diberi nilai 0 jika klien tidak menunjukkan kondisi tersebut.
Nilai : ................
7) Membungkuk
Tidak mampu untuk membungkuk atau mengambil obyek -obyek kecil
(misalnya pulpen) dari lantai, memegang suatu obyek untuk bisa berdiri
lagi, memerlukan usaha-usaha multiple untuk bangun. Beri nilai 1 jika
klien menunjukkan kondisi diatas dan diberi nilai 0 jika klien tidak
menunjukkan
Nilai : .................
b Komponen Gaya berjalan atau Gerakan
1) Minta klien untuk berjalan ketempat yang ditentukan
Ragu-ragu, tersandung, memegang obyek untuk dukungan. Beri nilai 1
jika klien menunjukkan kondisi diatas dan diberi nilai 0 jika klien tidak
menunjukkan kondisi tersebut.
Nilai : ................
2) Ketinggian langkah kaki (Mengangkat kaki pada saat melangkah)
Kaki tidak naik dari lantai secara konsisten (menggeser atau menyeret
kaki), mengangkat kaki terlalu tinggi (>2 inchi). Beri nilai 1 jika klien
menunjukkan kondisi diatas dan diberi nilai 0 jika klien tidak
menunjukkan kondisi tersebut.
Nilai : ..................
3) Kontinuitas langkah kaki (lebih baik diobservasi dari samping pasien)
Setelah langkah-langkah awal, tidak konsisten memulai mengangkat satu
kaki sementara yang lain menyentuh lantai. Beri nilai 1 jika klien
menunjukkan kondisi diatas dan diberi nilai 0 jika klien tidak
menunjukkan kondisi tersebut.
Nilai : ..............
4) Kesimetrisan (lebih baik di observasi dari samping pasien)
Panjang langkah yang tidak sama (sisi patologis biasanya memiliki
langkah yang lebih panjang; masalah dapat terdapat pada pinggul, lutut,
pergelangan kaki, atau otot-otot disekitarnya). Beri nilai 1 jika klien
menunjukkan kondisi di atas dan beri nilai 0 jika klien tidak
menunjukkan kondisi tersebut.
Nilai : ...............
5) Penyimpangan jalur pada saat berjalan (lebih baik diobservasi dari
belakang pasien)
Tidak berjalan dalam garis lurus, bergelombang dari sisi ke sisi. Beri
nilai 1 jika klien menunjukkan kondisi diatas dan diberi nilai 0 jika klien
tidak menunjukkan kondisi tersebut.
Nilai : .............
6) Berbalik
Berhenti sebelum memulai berbalik, jalan sempoyongan, bergoyang
memegang obyek untuk dukungan. Beri nilai 1 jika klien menunjukkan
kondisi diatas dan diberi nilai 0 jika klien tidak menunjukkan kondisi
tersebut.
Nilai : ...............

Interpretasi hasil:
Jumlahkan semua nilai yang diperoleh oleh klien, dan dapat diinterpretasikan
sebagai berikut:
05 : Resiko jatuh rendah
6 10 : Resiko jatuh sedang
11 15 : Resiko jatuh tinggi
 NILAI TOTAL :
..............................................................................................................................
..............................................................................................................................
...........

B. ANALISA DATA
C. DIAGNOSA KEPERAWATAN
D. INTERVENSI KEPERAWATAN
E. IMPLEMENTASI KEPERAWATAN
F. EVALUASI