STIKER PASIEN

PERSETUJUAN UMUM / GENERAL CONSENT

Dengan ini saya selaku pasien dan/atau wali pasien ,menyatakan persetujuan :

I. PERSETUJUAN UNTUK PERAWATAN DAN PENGOBATAN

1. Dokter dan profesional kesehatan lainnya melakukan pemeriksaan ,pengobatan, perawatan maupun
tindakan medis yang diperlukan sesuai dengan kondisi dan kebutuhan medis saya/pasien,
termasuk tindakan-tindakan dalam keadaan gawat darurat. Hal ini mencakup seluruh pemeriksaan,
tindakan medis termasukpenyuntikan (intramuscular, intravena, dan prosedur invasive lainnya),
pemasangan alat kesehatan (kecuali yang membutuhkan persetujuan khusus), laboratorium dan
prosedur diagnostik rutin, radiologi, produk farmasi dan obat-obatan, yang dibutuhkan dalam
pelayanan kesehatan saya/pasien.
2. Saya sadar bahwa praktik kedokteran dan bedah bukanlah ilmu pasti dan saya mengakui bahwa tidak
ada jaminan atas hasil apapun, terhadap perawatan , prosedur atau pemeriksaan apapun yang
dilakukan pada saya.
3. Merujuk saya/pasien ke rumah sakit atau fasillitas kesehatan lainnya apabila diperlukan sesuai kondisi
dan kebutuhan pelayanan kesehatan saya/pasien.
4. Membuat catatan medis saya/pasien dalam dokumen Rekam Medis yang berisikan catatan, data, dan
informasi tentang atau berkaitan dengan pemeriksaan , pengobatan, tindakan dan pelayanan lainnya
serta menyimpan dalam bentuk warkat dan atau elektronik dimana saya menerima dalam bentuk
Ringkasan Pasien Pulang (Discharge Summary)
5. Rumah sakit dapat menghubungi rumah sakit atau fasilitas kesehatan lainnya yang pernah merawat
saya/pasien apabila diperlukan untuk kesinambungan pelayanan pengobatan saya/pasien.

II. PERSETUJUAN PELEPASAN INFORMASI

1. Saya memahami informasi yang ada tentang diri saya termasuk diagnosis, hasil pemeriksaan dan
diagnostik lainnya yang akan digunakan dalam pelayanan pengobatan saya/pasien, Rumah Sakit
akan menjamin kerahasiaannya.
2. Saya memberikan wewenang kepada rumah sakit untuk memberikan informasi tentang diagnosis
dan hasil pemeriksaan saya/pasien bila diperlukan untuk proses klaim/penagihan terhadap
penjamin pembayaran biaya pelayanan dan pengobatan saya/pasien.
3. Mengizinkan rumah sakit untuk secara khusus memberikan informasi medis saya/pasien kepada
pihak tertentu, yaitu:
1. ………………………….... (hubungan : …………………...)
2. …………………………… (hubungan : …………………...)
3. …………………………… (hubungan : …………………….)
4. Saya memahami bahwa rumah sakit menghormati hak privasi saya dalam informasi perawatan
dan pelayanan pengobatan saya dan menyatakan bahwa saya Bersedia/Tidak bersedia (*coret
yang tidak sesuai) untuk diketahui / dikunjungi oleh keluarga/saudara/lainnya.

III. HAK DAN KEWAJIBAN PASIEN

Saya mengerti dan memahami bahwa rumah sakit menyadari dan akan memenuhi hak dan
kewajiban pasien yang tercantum secara detail dalam lampiran Hak dan Kewajiban Pasien, antara
lain :
1. Saya/pasien memiliki hak untuk megajukan pertanyaan tentang pengobatan yang diusulkan
termasuk identitas (riwayat pendidikan/praktik/lainnya) setiap orang yang memberikan atau
mengamati pengobatan saya/pasien.
2. Saya/pasien mengerti dan memahami bahwa saya memiliki hak untuk menyetujui atau
menolak setiap tindakan kedokteran setelah mendapat penjelasan dari dokter.
3. Saya /pasien mengerti dan memahami bahwa saya/pasien mempunyai hak untuk meminta
pendapat kedua (second opinion) tentang penyakit yang diderita kepada dokter lain baik yang
memiliki izin praktik di dalam ataupun di luar rumah sakit.

002/RM/MH- DK/00/2019
 4. Saya/pasien telah menerima informasi , memahami dan akan mematuhi seluruh tata tertib
rumah sakit sesuai lampiran.
5. Saya/pasien telah memahami bahwa rumah sakit tidak bertanggung jawab atas kehilangan
barang-barang milik saya termasuk dan tidak terbatas pada uang, perhiasan, buku cek, kartu
kredit, handphone atau barang lainnya dan jika saya membutuhkan maka saya dapat
menitipkan barang-barang saya tersebut kepada pihak rumah sakit sesuai prosedur yang
berlaku.

IV. KEWAJIBAN ADMINISTRASI

Saya dengan ini menyatakan bahwa:
1. Menyetujui untuk menempati kelas kamar perawatan _________________ dengan tarif sebesar
Rp __________________/hari
2. Akan membayar secara penuh sesuai ketentuan deposit dan seluruh biaya pemeriksaan,
pengobatan, tindakan dan pelayanan lain yang dilakukan kepada saya/pasien atau pada saat
saya/pasien akan meninggalkan rumah sakit.
3. Akan menyerahkan asli kartu identitas, kartu peserta asuransi, kartu anggota administrator/kartu
karyawan perusahaan dan asli surat jaminan rawat inap pada saat pendaftaran. JIka saya/pasien
adalah tertanggung Asuransi, anggota dari administrator atau karyawan perusahaan.
4. Bersedia membayar selisih dan segala biaya pelayanan yang tidak ditanggung oleh Penanggung
jawab/perusahaan/asuransi secara penuh.
5. Menyetujui biaya administrasi yang akan dikenakan oleh rumah sakit kepada saya/pasien.
6. Mengerti perhitungan tarif satu hari penuh sejak pendaftaran sebagai pasien rawat inap sampai
dengan pukul 12.00 siang.
7. Mengerti apabila saya/pasien ini pindah kelas kamar perawatan/kamar perawatan
isolasi/perawatan intensif , maka saya/pasien dengan ini menyetujui pembiayaan yang timbul
sesuai dengan kebijakan rumah sakit.

V. CARA PEMBAYARAN
Saya dengan ini menyatakan bahwa biaya pelayanan rumah sakit akan secara penuh dibayar oleh/dengan:
Pribadi
BPJS-Kesehatan BPJS Tenaga Kerja Jamkesda Rencana BPJS/ Ketinggalan kartu
Asuransi ……………………………………..
Perusahaan …………………………………………..
(Penjamin mulai berlaku sejak kartu anggota ditunjukkan sesuai ketentuan yang berlaku)
JKN/BPJS tidak digunakan sampai akhir perawatan

Dengan menanda tangani formulir, saya menyatakan telah membaca, memahami dan menyetujui
Persetujuan Umum (General Consent) ini.

_______________, ______________________20
Disetujui oleh saya/Pasien Disetujui oleh Penanggung Jawab Pasien

(Tanda tangan dan nama lengkap) (Tanda tangan dan nama lengkap)

Rumah Sakit No Telepon : _____________________

No Handphone : ____________________
Hubungan dengan Pasien : ____________

(Tanda tangan dan nama lengkap)

002/RM/MH- DK/00/2019