BAB I

LAPORAN KASUS

1.1. IDENTITAS PASIEN

Nama : By. Ny. JW
Jenis Kelamin : Perempuan
Umur : 2 hari
Berat Lahir : 2100 gram
Panjang Badan : 40 cm
Apgar Score : 6/7
Tanggal Lahir : 24 September 2017
Nomor Rekam Medik : 43 32 24
Tanggal MRS : 24 September 2017
Nama Orang Tua
Ayah : Tn. A
Ibu : Ny. JW
Umur Orang Tua
Ayah : 44 tahun
Ibu : 37 tahun
Pekerjaan Orang Tua
Ayah : Swasta
Ibu : IRT
Tanggal Pemeriksaan : 25 September

1.2. ANAMNESIS
a. Keluhan Utama
Bayi lahir merintih

b. Riwayat Penyakit Sekarang

Pasien merupakan bayi yang lahir secara spontan di ruang VK RSU
Jayapura tanggal 24 September 2017, jam 23.45 WIT dengan jenis
kelamin perempuan, berat badan 2100 gram dan panjang badan 40 cm.

1
 Bayi lahir dengan apgar skor 6/7, bayi lahir merintih dengan air ketuban
mekoneal hijau encer sehingga dikirim untuk dirawat di ruang SCN 1
perinatologi untuk diobservasi lebih lanjut.

c. Riwayat Keluarga
Di dalam keluarga tidak ada yang mengalami riwayat kelahiran
seperti yang dialami pasien. Riwayat ibu diabetes melitus, hipertensi,
jantung, gangguan pernapasan seperti asma disangkal oleh ibu.

d. Riwayat Kehamilan Ibu

Kehamilan ini merupakan kehamilan ke 3, sebelumnya ibu telah
menjalani 2 kali persalinan secara spontan. Selama trimester awal
kehamilan pasien melakukan antenatal care di PKM Tanjung Ria dan
mendapatkan imunisasi tetanus toksoid 1x. HPHT tidak dapat diingat
oleh ibu sehingga taksiran persalinan tidak bisa dilakukan, selama
kehamilan ini keputihan berbau dan sertai rasa gatal yang hilang timbul
selama kehamilan ini.

e. Riwayat Persalinan
Bayi lahir secara spontan dengan berat lahir 2100 gr, panjang badan
40 cm, merintih dengan air ketuban bercampur mekoneal hijau encer,
apgar skor 6/7, gerak tangis kurang, dan dilakukan suction setelah lahir.

f. Riwayat Perawatan (24 September)

Tanggal Catatan
Senin, 24/09/2017 S: Hipotermi (-) hipertermi (-) Bradikardia (-) takikardia (-) bradipnea (-)
takipnea (+), merintih (+)
HP 1 O: Keadaan umum: gerak tangis cukup
Kesadaran: compos mentis
GDS: 74 TTV:
HR : 135x/mnt SpO2 : 98 %
R : 68x/mnt

2
 Downe Skor Sb: 36,7oC
1 Kepala/Leher: ubun-ubun datar, lembek, cephal hematom tidak ada,
0 caput succedanum tidak ada, conjungtiva tidak anemis, sclera tidak
0 ikterik, pernapasan cuping hidung tidak ada.
0 Thoraks: simetris, ikut gerak napas, retraksi tidak ada, suara napas
1 vesikuler, rhonki (+), wheezing tidak ada, BJ I-II regular
Total: 2 Abdomen: datar, supel, bising usus ada, hepar dan lien tidak teraba
membesar
Ekstremitas: akral hangat, edema tidak ada, CRT <3 detik
Kulit: anemis tidak ada, sianosis tidak ada, ikterik tidak ada
A: NKB (35-36 minggu) / SMK / Spontan / BBLR
RD ec TTN dd RD ec MAS
P:
Kebutuhan cairan 60x2,1 =126
Minum 8x10 cc = 80 cc
Cadex 30x2,1 = 63 cc
Ampisilin 2x100 mg
Gentamycin 10 mg/36 jam IV

1.3. PEMERIKSAAN FISIK

Tanggal 25 September 2017, pukul 08.00 WIT (hari perawatan ke-1)
Berat badan: 2100 gram, panjang badan: 40 cm

Keluhan : hipotermi (-) hipertermi (-) bradikardia (-) takikardia

(-) bradipnea (-) takipnea (+) merintih (+)
Keadaan umum : gerak tangis cukup
Denyut jantung : 131 x/menit
Frekuensi pernapasan : 66 x/menit
Suhu badan : 36,8C
SpO2 : 98%, napas spontan tanpa alat bantu napas

3
 Kepala : konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-),
sianosis (-), pernapasan cuping hidung (-), ubun-
ubun datar
Thorax : simetris, ikut gerak napas, SN vesikuler (+/+),
retraksi (-), Rhonki (-), Wheezing (-), BJ I-II reguler,
murmur (-), gallop (-)
Abdomen : datar, supel, BU (+) 2-3x/menit, Hepar/lien: tidak
teraba membesar
Ekstremitas : akral hangat, CRT < 3, ikterik (-), sianosis (-)

Skor Downe
Pernapasan :1
Retraksi :0
Sianosis :0
Air Entry :0
Merintih :1 +
Total :2

Ballard Score

4
Total New ballard score (NBS) = 27

5
1.4. PEMERIKSAAN PENUNJANG
Pemeriksaan 04/09/2017
Hematologi
Hb (mg/dl) 16,4
Leukosit (/mm3) 11,72
HCT (%) 45,1
Trombosit (/mm3) 266
MCV 90,4
MCH 32,9
MCHC 36,4
IT Ratio 0,12

1.5. RESUME
Seorang bayi lahir spontan dengan jenis kelamin perempuan, berat
lahir 2100 gram, panjang badan 40 cm, apgar skor 6/7, merintih dengan air
ketuban mekoneal hijau encer dirawat diruang SCN 1 dengan diagnosis
NKB (35-36) / SMK / spontan / BBLR / merintih dengan air ketuban
mekoneal hijau encer dan setelah 1 hari dirawat merintih pada bayi mulai
terdengar hilang. Pada pemeriksaan laboratorium didapatkan Hb 16,4,
leukosit 11,72 dan IT ratio 0,12. Bayi pulang dalam keadaan bugar, berat
badan 2100 gr, panjang badan 40 cm, sudah dapat minum dengan baik,
reflek fisiologis (+)

1.6. DAFTAR MASALAH

- Berat Bayi Lahir Rendah (BBLR)
- Premature
- Merintih
- Takipnea
- Air ketuban mekoneal hijau encer

6
 1.7. DIAGNOSIS KERJA
- BBLR/ NKB (35-36 minggu) / SMK / Spontan + Mekoneal
- RD ec TTN

1.8. DIAGNOSIS BANDING

- RD ec MAS

1.9. PENATALAKSANAAN
Kebutuhan Cairan 60 x 2,1 = 126 cc
Minum 8x10 cc = 80
Cadex 30x2,1 = 63
Ampisilin 2x100 mg
Gentamycin 10 mg/36 jam IV

1.10. PROGNOSIS
Quo ad vitam : bonam
Quo ad fungsionam : dubia ad bonam
Quo ad sanationam : dubia ad bonam

1.11. FOLLOW UP
Tanggal Catatan
Senin, 25/09/2017 S: Hipotermi (-) hipertermi (-) Bradikardia (-) takikardia (-) bradipnea (-)
takipnea (+) merintih (+)
HP 1 O: Keadaan umum: gerak tangis cukup
Kesadaran: compos mentis
GDS: 74 TTV:
HR : 131x/mnt SpO2 : 98 %
Downe Skor R : 66x/mnt
1 Sb: 36,8oC
0 Kepala/Leher: ubun-ubun datar, lembek, cephal hematom tidak ada,
0 caput succedanum tidak ada, conjungtiva tidak anemis, sclera tidak
0 ikterik, pernapasan cuping hidung tidak ada.

7
 1 Thoraks: simetris, ikut gerak napas, retraksi tidak ada, suara napas
Total: 2 vesikuler, rhonki (+), wheezing tidak ada, BJ I-II regular
Abdomen: datar, supel, bising usus ada, hepar dan lien tidak teraba
membesar
Ekstremitas: akral hangat, edema tidak ada, CRT <3 detik
Kulit: anemis tidak ada, sianosis tidak ada, ikterik tidak ada
A: NKB (35-36 minggu) / SMK / Spontan / BBLR
RD ec TTN dd RD ec MAS (perbaikan)
P:
Kebutuhan cairan 60x2,1 =126
Minum 8x10 cc = 80 cc
Cadex 30x2,1 = 63 cc
Ampisilin 2x100 mg
Gentamycin 10 mg/36 jam IV
Selasa, 26/09/017 S: Hipotermi (-) hipertermi (-) Bradikardia (-) takikardia (-) bradipnea (-)
takipnea (-) merintih (-)
HP 2 O: Keadaan umum: gerak tangis cukup
Kesadaran: compos mentis
GDS: 87 TTV:
HR : 140x/mnt SpO2 : 98 %
Downe Skor R : 48x/mnt
0 Sb: 36,7oC
0 Kepala/Leher: ubun-ubun datar, lembek, cephal hematom tidak ada,
0 caput succedanum tidak ada, conjungtiva tidak anemis, sclera tidak
0 ikterik, pernapasan cuping hidung tidak ada.
0 Thoraks: simetris, ikut gerak napas, retraksi tidak ada, suara napas
Total: 0 vesikuler, rhonki tidak ada, wheezing tidak ada, BJ I-II regular
Abdomen: datar, supel, bising usus ada, hepar dan lien tidak teraba
membesar
Ekstremitas: akral hangat, edema tidak ada, CRT <3 detik
Kulit: anemis tidak ada, sianosis tidak ada, ikterik tidak ada

8
A: NKB (35-36 minggu) / SMK / Spontan / BBLR
RD ec TTN dd RD ec MAS
P: Kebutuhan cairan 80 x 2,1 = 168
Minum 8x 20 cc = 160
Cadex 30x2,1 = 63 cc
Ampisilin 2x100 mg
Gentamycin 10 mg/36 jam

9
 BAB II
PEMBAHASAN

Menurut diagnosis yang di dapatkan NKB/SMK/Spontan + mekoneal dan

prematur. Pada kasus ini, bayi lahir spontan, dikatakan NKB karena usia gestasi
berkisar 35-36 minggu, sesuai dengan teori bahwa NKB yaitu neonatus yang
dilahirkan dengan usia gestasi < 37 minggu. Ketika dilakukan pemeriksaan New
Ballard Score (NBS) hasilnya 27, lalu diperkirakan sesuai kurva lubchenchko
diadapatkan sesuai masa kehamilan.1
Berat badan bayi 2100 gr, yang termasuk dalam kategori bayi berat lahir
rendah (BBLR). Hal ini sesuai teori bahwa BBLR berat badannya berkisar antara
1500 gr - 2500 gr.2,3
Pada diagnosa bayi dikatakan juga prematur. Prematur dalam kasus ini
berhubungan dengan penyakit ibu (infeksi) dan faktor sosial ekonomi. Dari
penjelasan-penjelasan sebelumnya, maka diagnosis pada status dan diagnosis yang
kami dapat sesuai. Infeksi pada kasus ini yaitu adanya keluhan keputihan yang
berulang selama kehamilan, dan apabila ditinjau dari faktor sosial ekonomi, ibu
pasien mungkin mengalami kelelahan karena pekerjaannya sebagai IRT tetap
dilakukan. Hal ini sesuai dengan teori bahwa faktor resiko terjadinya prematur
yakni penyakit ibu yang bersifat infeksi dan faktor sosial ekonomi.3
Beberapa penyakit yang mungkin akan timbul pada bayi kasus bayi berat
lahir rendah:
1. Hipotermi
2. Dehidrasi
3. Sindrom gawat napas
4. Hipoglikemi4
Pada kasus ini di curigai adanya sindrom gawat napas yang disebabkan oleh
air ketuban yang mekoneal sehingga bayi lahir merintih oleh karena itu dapat
didiagnosis RD ec TTN dengan diferential diagnosis MAS, hal ini sesuai dengan
diagnosis pada status untuk lebih jelasnya dapat dilihat pada tabel di bawah ini.

10
 MAS HMD TTN Kasus
Takipnea Ada Ada Ada Ada
Merintih Tidak Spesifik Ada Ada Ada
Foto Rontgen Perlu Perlu Perlu Tidak
dilakukan
Retraksi Ada Ada Ada Tidak ada
PCH Tidak spesifik Tidak Ada Tidak ada
spesifik
Sianosis Ada Ada Ada Tidak ada
Umur Kehamilan 32 minggu Cukup Hampir
kehamilan lebih bulan atau bayi bulan/hampir cukup bulan
premature cukup bulan
Air ketuban Mekonium Tidak Tidak Mekonium
spesifik spesifik
Waktu 24 jam 24 jam Tidak lebih Segera
pertama pertama dari 3 hari setelah lahir
setelah lahir setelah lahir sampai 2 hari
dan mejadi setelah lahir
lebih parah
setelah 1 hari
Berdasarkan tebel diatas kasus ini cenderung kearah RD ec TTN dengan dd RD ec
MAS.5
Salah satu faktor resiko terjadinya TTN adalah pada bayi dengan umur
kehamilan mendekati matang sekitar > 35 mg disebabkan karena pengembangan
paru belum matang secara sempurna dan dilahirkan secara section caesarea
sehingga memperberat distress pernapasang pada bayi baru lahir, seperti dilaporkan
oleh Morrison 5,7% dan Riskin et all 7,2%. Untuk membedakan dengan HMD
dapat dilakukan dengan pemeriksaan Rasio L-S mature, tidak ditemukan fosfatidil-
gliserol dalam cairan ketuban dapat membantu untuk menentukan kematangan paru
dan pemeriksaan foto thorax dapat diketahui dengan jelas pola retikulogranular
dengan gambaran atelektasis paru.6

11
 Adanya hiperinflasi pada paru dan efusi pleura pada bayi baru lahir yang
mengalami distres pernapasan dapat juga di temukan pada muconium aspirasi,
adanya obstruksi jalan napas akibat mukonium menyebabkan volume paru
meningkat dan memberikan gambaran adanya area emphysema (air trapping) dan
asimetris grossly patchy opacities yang tidak ditemukan pada TTN. Penyebab lain
distress pernapasan pada bayi baru lahir adalah pneumonia neonatal, gambaran
radiografi pneumonia neonatal sering tidak spesifik biasanya ditemukan diffuse
reticulonodular mirip dengan Hialin membrane disease, hyperinflasi asimitris
dengan infiltrat mirip dengan gambaran muconim aspirasi sindrom (MAS). Jadi
penyebab kasus ini kami diagnosis dengan TTN dikarenakan apgar score bayi saat
lahir rendah (6/7). 5,6
Terapi yang diberikan pada kasus ini adalah:
HP I HP II
Kebutuhan Cairan 60 x 2,1 = 126 cc Kebutuhan cairan 80 x 2,1 = 168 cc
Minum 8x10 cc = 80 Minum 8x 20 cc = 160
Cadex 30x2,1 = 63 Cadex 30x2,1 = 63 cc
Ampisilin 2x100 mg Ampisilin 2x100 mg
Gentamycin 10 mg/36 jam IV Gentamycin 10 mg/36 jam
Berdasarkan keterangan di atas manajemen cairan yang diberikan telah
sesuai dengan teori untuk berat badan lebih dari 1500 gr, kemudian akan naik
menjadi 80 pada hari perawatan kedua.6,7
Pada kasus frekuensi minumnya sebanyak 8x perhari, hal ini sesuai dengan
teori bahwa apabila berat badan bayi lebih dari 2000gr maka diberkan minum 8x
perhari.8
Pemberian cadex (calsium dextrose) pada hari pertama dan kedua sesuai
dengan teori majemen cairan pada hari pertama dan kedua yakni dextrose 10%.9
Pemberian antibiotik pada kasus ini yaitu ampisilin dan gentamisin yang
deberikan sejak hari perawatan 0 sampai hari perawatan ke 2. Hal ini sesuai dengan
teori bahwa pada bayi prematur atau BBLR perlu diberikan antibiotik untuk
mencegah terjadinya infeksi (dimulai dari kombinasi antara golongan penisilin dan
aminoglikosida).2,5

12
 Bayi prematur dengan berat lahir >1800 gram (>34 minggu gestasi) dapat
langsung disusukan kepada ibu. Mungkin untuk hari-hari pertama kalau ASI belum
mencukupi dapat diberikan ASI donor dengan sendok/cangkir 8-10 kali sehari. Bayi
prematur dengan berat lahir 1500-1800 gram (32-34 minggu), refleks hisap belum
baik, tetapi nefleks menelan sudah ada, ada diberikan ASI perah dengan
sendok/cangkir, 10-12 kali sehari. Bayi prematur dengan berat lahir 1250-ISOO
gram (30-3 I minggu), refleks hisap dan menelan belum ada, perlu diberikan ASI
pernah melalui pipa orogastnik 12 x sehari.10
Bayi prematur dengan berat lahir <1250 gram, biasanya bermasalah, perlu
diberi IVFD untuk satu dua hari pertama, kemudian dapat diberikan ASI
sebagai trophic feeding 10 mI/kgBB dalam 24 jam. Bila sudah ada toleransi minum,
jumlah minum oral boleh dinaikkan sambil menurunkan cairan IV. Jumlah yang
diperlukan untuk 24 jam pertama 60 ml per kgBB/24 jam, hari kedua 80
ml/kgBB/24 jam, hari ketiga 100 ml/kg BB/24 jam. Seterusnya naik 10 ml/kg/24
jam sampai mencapai 160 ml/kgBB. Yang diharapkan adalah bahwa selama 10 hari
pertama bayi tidak boleh turun beratnya lebih dari 10% dan setelah 10 hari berat
bayi naik 20g sehari.10
Prognosis pada kasus ini adalah, quo ad vitam bonam dikarenakan tidak
mengancam nyawa dilihat dari keadaan umum yang membaik. Quo ad functionam
dubia ad bonam karena pada saat terjadi gawat napas mungkin saja dapat terjadi
gangguan pada fungsi pernapasan, tetapi diobati dan membaik. Quo ad sanationam
karena saat terjadi gawat napas, mungkin dapat kembali kambuh karena dilihat dari
prematuritas yang berhubungan dengan fungsi pematangan paru, tetapi apabila
diterapi dengan baik dapat dikendalikan dengan baik.
Pada kasus ini tanggal 26-09-2017 pasien sudah dapat dipulangkan, hal ini
sesuai dengan indikasi BBLR rawat jalan yaitu, berat badan lebih dari 1800 gr,
sudah dapat minum dengan baik, bayi tampak bugar, bayi tidak tampak sakit,

13
 BAB III
PENUTUP

Kesimpulan
Pasien ini dirawat dengan diagnosis BBLR/ NKB (35-36 minggu) / SMK /
Spontan + Mekoneal RD ec TTN dd RD ec MAS. Penatalaksanaan pada bayi ini
juga bertujuan untuk mengatasi penyebab (terapi kausatif), mengatasi gejala klinis
yang timbul (terapi simptomatis), dan membantu pemenuhan kebutuhan bayi untuk
kembali sehat (terapi suportif).
Prognosis pada bayi ini quo ad vitam adalah bonam sedangkan untuk quo
ad fungsionam dan sanationam adalah dubia ad bonam, karena pada BBLR banyak
permasalahan yang dapat menyebabkan bayi kembali harus dirawat jika perawatan
di rumah setelah keluar dari rumah sakit tidak terlalu baik.

14
 DAFTAR PUSTAKA

1. Lissauer T, Fanaroff AA. Ikterus. Dalam: Lissauer T, Fanaroff AA, Rodriguez

RJ, Weindling M, penyunting edisi bahasa. Buku At A Glance Neonatologi.
Jakarta: Penerbit Erlangga; 2008. h. 96.
2. Harris LL, Stark AR. Meconium Aspiration. In: Cloherty JP, Eichenwald EC,
Stark AR, editors. Manual of Neonatal Care. Sixth edition. Philadelphia:
LWW; 2004. h. 383-7.
3. Lucas GN. Management of meconium-stained amnionitic fluid (MSAF) and
the meconium aspiration syndrome (MAS). Sri Lanka Journal of Child Health.
2002; 31: h. 118-21.
4. Azis, Abdul Latief. 2006. Pedoman Diagnosis dan Terapi Bagian/SMF
Kesehatan Anak, edisi III. RSU Dokter Sutomo. Surabaya
5. Hermansen C, Lorah K. Respiratory Distress in the Newborn, American
Academy of Family Physicians. 2007.
6. Gomella TL. Transient Tachypnea of the Newborn, Neonatology;
Management, Prosedur, On-cal problems Disease and Drugs. Fitth edition.
7. Kosim, Sholeh. 2008. Buku Ajar Neonatologi, edisi pertama. Ikatan Dokter
Anak Indonesia. Jakarta
8. Suraatmaja, Sudrajat, dr,SpA(K). Pedoman Diagnosis dan Terapi Ilmu
Kesehatan Anak. RSUP Sanglah, Denpasar.
9. Poesponegoro, Hardiono, dr. Sp.A(K). 2005. Standar Pelayanan Medis
Kesehatan Anak. Ikatan Dokter Anak Indonesia. Jakarta.
10. http://www.idai.or.id/artikel/klinik/asi/pemberian-asi-pada-bayi-prematur

15