F/ 011/034/R

FORMULIR AUDIT
PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN INFIKSI
DI AREA PENGUNJUNG

Ruang : Tanggal : .

NO KOMPONEN PENILAIAN YA TIDAK NA

1 Lantai bersih dan didalam kondisi baik
2 Langit-langit bersih
3 Dinding bersih
4 Tersedia tempat sampah non infeksius
5 Tersedia kursi tunggu
6 Penunggu tidak duduk di lantai
7 Tersedia poster etika batuk
8 Tersedia poster hand hygiene
9 Tersedia wastafer dengan air bersih dalam
kondisi baik

10 KM/ toilet : bersih dan tidak bau

11 KM/ toilet : lantai tidak licin
12 KM/ toilet : tersedia tempat sampah
Keterangan :
Ya : ada / terdia / dikerjakan sesuai indicator
Tidak : tidak ada/ tidak tersedia/ tidak di kerjakan sesuai indicator
NA : Not Applicable / tidak dapat diterapkan

Petugas Supervisi

(.)
 F/ 011/034/R

DAFTAR TILIK PELAKSANAAN PENCEGAHAN

DAN PENGENDALIAN INFEKSI
DI CSSD

Tanggal :

NO TINDAKAN INDIKATOR YA TIDAK NA

1 PENERIMAAN Petugas menggunakan APD
ALAT Pengiriman alat
menggunakan container
infeksius dan tertutup
Kontainer alat kotor
dibersihkan secara rutin
2 PRE CLENING Petugas menggunakan APD
yang tepat
Bersihkan semua kotoran
dan lakukan perendaman
dengan menggunakan
enzymatic
Buang larutan precleaning
setelah digunakan
3 PEMBERSIHA Lakukan kebersihan tangan
N Petugas menggunakan APD
yang tepat (Goggle atau face
shield, apron, sarung tangan,
sepatu)
Ventilasi :
Tersedia Exhaust
fan
Pertukaran
Udara 10x/ jam
Ruangan
bertekanan
negatif

Suhu dan kelembaban :

Suhu : 18 - 22C
Kelembaban : 35
75 %
Tersedia alur pasca pajanan
Tersedia fasilitas eye wash
dan berfungsi baik
Pengelolaan limbah :
Tersedia fasilitas
pembuangan limbah
infeksius, non
infeksius dan limbah
benda tajam
Limbah tidak
melebihi penuh
Tempat sampah
diberi lebel sesuaia
peruntukannya.
3 PENGEMASA Petugas menggunakan APD
N DAN Mesin sterilisasi di
STERILISASI bersihkan secara rutin
 F/ 011/034/R

Pemantauan terhadap
indicator steril (indicator
biologi, indicator kimia, dan
indicator mekanik
4 PENYIMPANA Suhu dan kelembaban :
N Suhu : 18 - 22C
STERILISASI Kelembaban : 35
75 %
Ruangan bertekanan positif
Rak penyimpan :
19 20 cm dari
lantai
43 cm dari langit-
langit
5 cm dari dinding
Petugas menggunakan APD
5 PENGAMBILA Pengambilan alat
N ALAT menggunakan container
STERILISASI khusus alat steril dan
penutup
Kondisi container
pengambilan alat steril
dalam kondisi bersih

Keterangan :
Ya : ada / terdia / dikerjakan sesuai indicator
Tidak : tidak ada/ tidak tersedia/ tidak di kerjakan sesuai indicator
NA : Not Applicable / tidak dapat diterapkan

Petugas Supervisi

(.)
 F/ 011/034/R

DAFTAR TILIK PELAKSANAAN PENCEGAHAN

DAN PENGENDALIAN INFEKSI DI INSTALSI
BEDAH SENTRAL

Ruangan :. Tanggal :.

NO ITEM INDIKATOR YA TIDAK NA

1 Kebersihan Kursi/meja/troli dan loker tampak
secara bersih dan dalam kondisi baik
umum Lantai bersih dan dalam kondisi baik
Tidak ditemukan debu dipermukaan
kerja
Dinding tampak bersih
Tirai pemisah dan tirai jendela bersih
dan dalam kondisi baik
2 Kamar/ Perlengkapan KM/ toilet dalam
mandi/ kondisi baik
toilet Ada wastafel dengan keran air dan
berfungsi dengan baik
Wastafel tampak bersih, tidak dapat
benda-benda yang yang tidak sesuai
Tersedia sabun cair diseluruh wastafel
Tersedia fasilitas pembuangan sampah
Tidak terdapat benda-benda yang
tidak sesuai
3 Ruang Dressing pack, bahan steril, dll
operasi disimpan dilemari tertutup
Benda-benda tidak diletakkan dilantai
Alat dan bahan steril masih dalam
masa berlaku (ambil 2 item secara
acak dan lihat tanggalnya)
Ada wastafel cuci tangan dilengkapi
dengan keran, air mengalir, sabun anti
septic dan tisu towel
Tersedia alcohol handrub disetiap troli
tindakan
Tersedia wadah limbah tajam disetiap
troli tindakan
Tersedia fasilitas pembuangan sampat
yang sesuai
Alat medis di simpan di tempat yang
bersih dan kering
Troli tindakan tampak bersih
Troli tindakan dibersihkan dengan
diterjen dengan air disetiap hari,dan
bila terkontaminasi
Tempat tidur pasien tampak bersih
Lemari es penyimpanan obat tampak
bersih, bebas dari benda-benda
asingdan defrost secara teratur
Suhu lemari penyimpanan obat di
catat setiap hari dalam suhu (2-8C)
Tersedia APD yang sesuai ( contoh :
tutup kepala, masker bedah, apron
plastic, sarung tangan, goggle, sepatu
 F/ 011/034/R

boot)
4 Pengelolaan Tersedia kantong plastic hitam untuk
Limbah limbah domestic
Tersedia kantong plastic kuning untuk
limbah infeksius
Tersedia kantong plastic putih untuk
limbah daur ulang
Tempat sampah menggunakan pedal
Sampah yang dibuang diikat dengan
baikdan diberi lebel
Sampah tidak lebih dari penuh
Sampah disimpan di tempat yang
disediakan sebelum dibawa
kepenampungan
Tempat pembuangan sampah tertutup
Sampah infeksius dan sampah non
infeksius dipisahkan
Petugas yang menangani sampah telah
mendapatkan pelatihan
Tersedia wadah limbah tajam yang
sesuai disetiap troli tindakan
5 Pengelolaan Wadah limbah tajam dirakit dingan
limbah benar
tajam Wadah limbah tajam diberi label
tanggal sesuai kebijakan berlaku
Wadah limbah tajam tidak lebih dari
penuh
Tidak ada benda tajam yang keluar
dari wadah
Limbah tajam langsung dibuang
kelimbah tajam
Tersedia alur paska pajanan
Wadah limbah tajam diletakkan
ditempat yang aman
Linen bersih disimpan dilemari
tertutup dengan jarak setidaknya dari
lantai 30 cm, dinding 20 cm, langit-
langit 60cm, di area bersih
Tersedia troli kotor dalam kondisi
baik dan tertutup
Tersedia kantong linen berwarna
kuning untuk linen infeksius
6 Pengelolaan Linen kotor dipisahkan sesuai SPO
linen Tersedia troli lien dan dalam kondisi
baik
Petugas penggunaan APD saat
menangani linen infeksius
7 Suhu dan Kelembaban ruang operasi 30%
kelembaban sampai 60%
Suhu ruang 20C-23C.
8 Ventilasi Pertukaran udara kamar operasi
minimal 15 kali per jam.
Kamar operasi bertekanan positif.
Pintu kamar operasi selalu tertutup.

KETERANGAN :

Ya : Ada/ tersedia/ dikerjakan sesuai indicator

 F/ 011/034/R

Tidak : Tidak ada/ tidak tersedia/ tidak dikerjakan sesuai indicator

NA : Not Applicable/ tidak dapat diterapkan

PETUGAS SUPERVISI

(.)

DAFTAR TILIK PELAKSANAAN PENCEGAHAN

DAN PENGENDALIAN INFEKSI
DI LONDRY

Tanggal Kunjungan :.

NO TINDAKAN INDIKATOR YA TIDAK KET

1 Pemilahan Pemilahan linen terpisah dari area

linen linen bersih
Linen kotor bertekanan negative
Linen bersih mendapat aliran udara
langsung dari luar ruangan
Tersedia tempat cuci tangan
Tersedia APD
Petugas menggunakan line
menggunakan APD
Petugas pemilihan linen melakukan
Hand Hygiene setelah meninggalkan
area pemilihan linen
Wadah benda tajam tersedia diruangan
pemilihan linen
Terdapat alur paska pajanan
Pencucian sesuai jenis
2 Pencucian Suhu air dan pencucian sesuai
Linen Penggunaan sabun atau diterjen yang
direkomendasikan
Linen, dikeringkan, dan disetrika
dengan sempurna
3 Penyimpanan Penyimpanan linen bersih dan linen
Linen kotor terpisah
Troli untuk mengantar linen kotor dan
troli untuk mengambil linen bersih
dibedakan
Linen disimpan didalam lemari
tertutup
Linen bersih disimpan dengan baik
dan benar :
20 cm dari lantai
40 cm dari langit-langit
20 cm dari dinding luar
Kelembaban ruang penyimpanan 45
75 RH
Suhu ruangan 22 27c

KETERANGAN :
 F/ 011/034/R

Ya : Ada/ tersedia/ dikerjakan sesuai indicator

Tidak : Tidak ada/ tidak tersedia/ tidak dikerjakan sesuai indicator
NA : Not Applicable/ tidak dapat diterapkan

PETUGAS SUPERVISI

(.)

DAFTAR TILIK PELAKSANAAN PENCEGAHAN

DAN PENGENDALIAN INFEKSI
DI INSTALASI GIZI

TANGGAL :..

NO TIDAKAN INDIKATOR YA TIDAK NA

1 Kebersihan 1. Pencucian alat secara menual.
peralatan 2. Pencucian alat secara
makanan dan Automatic Washer
minuman
2 Cara Pengaturan
penyimpanan 1. Barang yang disimpan mudah
makanan diambil dan mudah
penyimpanan
2. Ada rotasi penyimpanan
teratur barang lama dan
barang baru first in first out
Keamanan dan kebersihan gudang
1. Bebas serangga (kecoa,
semut, tikus)
2. Tinggi rak dari permukaan
lantai min 30 cm
3. Jarak antara penyimpanan
barang paling atas dengan
langit-langit min 60 cm
4. Jarak antara penyimpanan
barang dengan dinding min
15 cm
3 Cara pengolahan Tempat pengolahan (dapur)
makanan 1. Air memenuhi syarat air
minum, tidak terkontaminasi
2. Pembuangan air kotor lancer
3. Tempat sampah tertutup
4. Rapat serangga dan tikus
Tenaga pengelola :
1. Kebutuhan perseorangan
baik, selalu mencuci tangan
sebelum menjamah makanan,
memakai tutup kepala,
masker, memakai celemek,
berkuku pendek, tidak
memakai perhiasan tangan,
menjamah nakanan matang
menggunakan alat (penjepit,
garpu, sarung tangan plastic)
 F/ 011/034/R

Proses pengelolahan :
1. Cara pengolahan makanan
yang bersih
2. Bahan makanan yang akan
diolah harus sesuai jenis
spesifikasi
3. Tempat persiapan, meja
peracikan bebas kecoa,
semut, tikus, kucing
4. Peralatan pengelolaan tidak
dicampuradukan cara
penggunaanya

4 Kebersihan dapur 1. Lantai bersih dari debu dan

sampah
2. Permukaan lingkungan
bersih/ tidak berdebu
3. Lawa-lawa tidak ada
4. Lantai kering/ tidak licin
5 Cara 1. Alat pengangkutan makanan/
pengangkutan kereta makanan harus bersih
makanan 2. Makanan senantiasa dalam
keadaan tertutup
6 Penyimpanan 1. Sesuai bahan makanan
dingin 2. Sesuai suhunya
3. Isi lemari pendingin tidak
penuh sesak dan tidak sering
buka tutup
4. Ada form pemantauan suhu
5. Diisi secara rutin
7 Cara 1. Kebersihan alat dan tempat
penyimpanan dilokasi penyajian baik
makanan 2. Hygiene perorangan baik
3. Tehnik pelayanan ramah,
sopan, menghormati
4. Tehnik penyanyian baik,
makanan ditutup wrap

KETERANGAN :

Ya : Ada/ tersedia/ dikerjakan sesuai indicator

Tidak : Tidak ada/ tidak tersedia/ tidak dikerjakan sesuai indicator
NA : Not Applicable/ tidak dapat diterapkan

PETUGAS SUPERVISI

(.)
 F/ 011/034/R

AUDIT PENCEGAHAN DAN

PENGENDALIAN INFEKSI

RUANGAN :............. Tanggal :..

NO ITEM INDIKATOR YA TIDAK NA

1 Kebersihan a. Kursi/meja/dan loker
secara umum tampak bersih dan dalam
kondisi baik
b. Troli tindakan tampak
bersih
c. Troli tindakan dibersihkan
dengan diterjen dan air
setiap hari, dan bila
terkontaminasi
d. Lantai bersih dan dalam
kondisi baik. 3
e. Tidak ditemukan debu di
permukaan kerja
f. Tirai pemisah dan tirai
jendela bersih dan dalam
kondisi baik.
2 Fasilitas a. Tersedia wastafel cuci
Hand tangan
Hygiene b. Keran air berfungsi
dengan baik.
c. Tersedia sabun cair
diseluruh wastafel
d. Tersedia tissue towel di
seluruh wastafel
e. Tersedia fasilitas
pembuanagan sampah
didekat wastafel
f. Tersedia alcohol handrub
di setiap kamar
g. Tersedia alcohol handrub
di setiap troli tindakan
3 APD Tersedia APD yang sesuai
(contoh: masker, apron plastic,
sarung tangan)
4 Penyimpanan a. Dressing pack dan bahan
alat medis, steril, disimpan di lemari
bahan dan tertutup dan terpisah dari
obat alat non steril
b. Alat dan bahan steril
masih dalam keadaan
berlaku ( ambil 2 item
 F/ 011/034/R

secara acak dan lihat

tanggalnya)
c. Alat medis disimpat
ditempat yang bersih dan
kering
d. Lemari es penyimpanan
obat tampak bersih, bebas
dari benda-benda asing
e. Suhu lemari penyimpanan
obat dicatat setiap hari
dalam suhu (2-8C)
5 Pengelolaan a. Tersedia fasilitas
Limbah pembuangan sampah
b. Tempat sampah
menggunakan pedal
c. Tempat sampah diberi
lebel sesuai peruntukanya
d. Tersedia kantung plastic
hitam untuk limbah
domestic
e. Tersedai kantung plastic
kuning untuk limbah in
feksius
f. Tersedia kantung plastic
putih untuk limbah daur
ulang
g. Jumlah tempat sampah
memadai dan dalam
kondisi baik
h. Sampah yang dibuang
diikat dengan baik
i. Sampah tidak lebih dari
penuh
j. Sampah disimpan
ditempat yang disediakan
sebelum dibawa
kepembuangan (TPS/ISP)
k. Sampah in feksius dan
sampah domestic dipisah
kan
l. Petugas yang menangani
sampah telah mendapatkan
pelatihan
6 Kamar mandi a. Area KM/ toilet bebas dari
toilet benda-benda yang tidak
sesuai
b. Perlengkapan KM/ Toilet
dalam kondisi baik
c. Tersedia fasilitas
pembuangan sampah
7 Pengelolaan a. Tersedia wadah limbah
limbah tajam tajam yang sesuai
b. Wadah limbah tajam
diletakkan ditempat yang
aman
c. Wadah limbah tajam
dirakit dengan benar
d. Wadah limbah tajam tidak
 F/ 011/034/R

lebih dari penuh

e. Tidak ada benda tajam
yang keluar dari wadah
f. Limbah tajam langsung
dibuang ke wadah limbah
tajam
g. Wadah limbah tajam
selalu tersedia saat
melakukan injeksi
h. Pengelolaan jarum suntik
kontak minimal
i. Tersedia alur paska pajaan
8 Pengelolaan a. Linen bersih disimpan
linen dilemari tertutup dengan
jarak setidaknya dari
lantai 30 cm, dinding 20
cm, langit-langit 60 cm,
diarea bersih, terlindung
dari kontaminasi.
b. Tersedia troli lenen bersih
dalam kondisi baik dan
tertutup.
c. Tersedia linen kotor
dalam kondisi baik dan
tertutup
d. Tersedia kantung linen
berwarna kuning untuk
linen in feksius
e. Linen kotor dipisahkan
sesuai dengan SPO
f. Petugas menggunakan
APD saat menangani linen
infeksius.

KETERANGAN :

Ya : Ada/ tersedia/ dikerjakan sesuai indicator

Tidak : Tidak ada/ tidak tersedia/ tidak dikerjakan sesuai indicator
NA : Not Applicable/ tidak dapat diterapkan

PETUGAS SUPERVISI

(.)
 F/ 011/034/R

FORMULIR AUDIT ALAT

PELINDUNG DIRI

RUANGAN :. TANGGAL :

NAMA PETUGAS :.

NO ITEM YA TIDAK NA KETERANGAN

1 Apakah tersedia buku panduan
penggunaan APD di RS ?
2 Apakah petugas kesehan
mengetahui keberadaan buku
panduan penggnaan APD di RS ?
3 Apakah tersedia SPO Penggunaan
APD di masing-masing satuan
kerja ?
4 Apakah petugas kesehatan pernah
membaca SPO Pengguna APD
tersebut ?
5 Apakah tersedia lengkap APD
yang diperlukan di masing-masing
satuan kerja ?
6 Apakah APD disimpan pada
tempat yang benar ?
7 Apkah petugas kesehatan
mengetahui kegunaan APD ?
8 Apkah petugas kesehatan
mengetuhui resiko apa bila tidak
menggunakan APD ?
9 Apakah petugas kesehatan dapat
menjelaskan urutan pemakaian
APD lengkap ?
10 Apakah tersedia pelindung kepala/
surgical cap ?
Apakah di gunakan sesuai indikasi
?
Apakah pemkainya sudah benar ?
11 Apakah tersedia pelindung mata/
googles ?
Apakah digunakan sesuai indikasi
?
Apakah pemakaianya sudah benar
?
12 Apakah tersedia pelindung wajah/
face shield ?
Apakah digunakan sesuai indikasi
?
 F/ 011/034/R

Apakah pemakaianya sudah benar

?
13 Apakah tersedia masker bedah /
N95/ Respirator ?
Apakah digunakan sesuai indikasi
?
Apakah pemakaianya sudah benar
?
14 Apakah tersedia gaun pelindung
(apron/ Gown) ?
Apakah digunakan sesui indikasi ?
Apakah pemakaianya sudah benar
?
15 Apakah tersedia sarung tangan
(steril/non steril/ gloves)?
Apakah digunakan sesuai indikasi
?
Apakah pemakaiannya sudah benar
?
16 Apakah tersedia pelindung kaki
(sepatu boot) ?
Apakah digunakan sesuai indikasi
?
Apakah pemakaianya sudah benar
?
17 Apakagh APD habis pakai dibuang
ditempat yang benar ?

KETERANGAN :

Ya : Ada/ tersedia/ dikerjakan sesuai indicator

Tidak : Tidak ada/ tidak tersedia/ tidak dikerjakan sesuai indicator
NA : Not Applicable/ tidak dapat diterapkan

PETUGAS SUPERVISI

(.)