PEMERINTAH KABUPATEN ACEH SELATAN

BADAN LAYANAN UMUM DAERAH

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH Dr. H. YULIDDIN AWAY
Jalan T. Ben Mahmud No. 86-A Telp. (0656) 21818 Kode Pos : 23717
Email : rsudya_ttun@yahoo.com
TAPAKTUAN ACEH SELATAN

KEPUTUSAN DIREKTUR BLUD RUMAH SAKIT UMUM DAERAH

dr.H.YULIDDIN AWAY TAPAKTUAN
NOMOR : HK. / / /2016

TENTANG

KEBIJAKAN PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN INFEKSI

BLUD RSUD dr.H.YULIDDIN AWAY TAPAKTUAN

DIREKTUR BLUD RSUD dr.H.YULIDDIN AWAY TAPAKTUAN

Menimbang :
a. Bahwa dalam rangka meningkatkan efektifitas, efesiensi dan
kelancaran pelaksanaan tugas serta untuk meningkatkan mutu
pelayanan, maka dipandang perlu menetapkan kebijakan
pencegahan dan pengendalian infeksi BLUD RSUD dr. H.
Yuliddin Away Tapaktuan.
b. Bahwa sehubungan dengan pernyataan pada butir a tersebut
diatas, maka dipandang perlu diatur dan ditetapkan keputusan
Direktur BLUD RSUD dr.H. Yuliddin Away Tapaktuan.

Mengingat :
1. Undang-undang RI Nomor : 29 tahun 2004 tentang Praktek
Kedokteran.

2. Undang-undang RI Nomor : 25 tahun 2009 tentang Pelayanan

Publik.

3. Undang-undang RI Nomor : 36 tahun 2009 tentang Kesehatan.

4. Undang-undang RI Nomor : 44 tahun 2009 tentang Rumah Sakit.

5. Peraturan Pemerintah R.I. Nomor : 74 tahun 2012 tentang

Perubahan Atas Peraturan Pemerintah Nomor : 23 tahun 2005
tentang Pengelolaan Keuangan Badan Layanan Umum.

6. Keputusan Menteri Kesehatan R.I. Nomor :

436/MENKES//SK/VI/1993 tanggal 3 Juni 1993 tentang
Berlakunya Standar Pelayanan Medis di Rumah Sakit.

7. Peraturan Menteri Kesehatan R.I. Nomor : 1678/MENKES/PER

/XII/2005 tanggal 27 Desember 2005 tentang Organisasi dan Tata
Kerja BLUD Rumah Sakit Umum Daerah dr.H.Yuliddin Away
Tapaktuan.

8. Keputusan Menteri Kesehatan R.I. Nomor :

472/MENKES/SK/IV/2010 tanggal 28 April 2010 tentang
Peningkatan Kelas BLUD Rumah Sakit Umum Daerah
dr.H.Yuliddin Away Tapaktuan.
 9. Keputusan Bupati Aceh Selatan Nomor : BKPP.821.23/267/2015
Tanggal 13 Agustus 2015 tentang Pengangkatan Direktur BLUD
Rumah Sakit Umum Daerah dr.H.Yuliddin Away Tapaktuan.
10. Peraturan Bupati Aceh Selatan Nomor: 09 Tahun 2014 tentang
pedoman pejabat pengelola Badan Layanan Umum pada RSUD
dr.H.Yuliddin Away Tapaktuan

11. Peraturan Presiden R.I Nomor : 77 tahun 2015 tentang Pedoman

organisasi Rumah Sakit Umum.

MEMUTUSKAN

Menetapkan : KEPUTUSAN DIREKTUR BLUD RUMAH SAKIT UMUM

DAERAH Dr.H. YULIDDIN AWAY TAPAKTUAN TENTANG
KEBIJAKAN PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN INFEKSI
DI BLUD RUMAH SAKIT UMUM DAERAH Dr.H.YULIDDIN
AWAY TAPAKTUAN.

Kesatu : kepemimpinan dan koordinasi Komite Pencegahan dan

Pengendalian Infeksi :
1. Program pencegahan dan pengendalian infeksi di BLUD RSUD
dr.H.Yuliddin Away Tapaktuan dilakukan oleh Komite
Pencegahan dan Pengendalian Infeksi, pengawasan dilakukan
oleh individu yang kompeten yaitu Infection Prevention &
Controling Nursing (IPCN) yang tersertifikasi.

2. Kegiatan PPI dilaksanakan berkoordinasi dengan Komite Medik

dan Kabid Keperawatan, Kasi Diklat, Kabid Keuangan, Kabid
Program, Instalasi Rawat Inap (IRNA), Instalasi Rawat Jalan
(IRJ), Instalasi Gawat Darurat (IGD), Instalasi Farmasi, Instalasi
Rehabilitas Medik (IRM), Instalasi Bedah Sentral (IBS),
Instalasi Farmasi, Instalasi Gizi, Instalasi Patologi, Instalasi
Sterilisasi dan Bintu/Londry (ISB), Instalasi Sanitasi, Instalasi
Pemeliharan Sarana Rumah Sakit( IPSRS), Instalasi Pelayan
Jenazah (IPJ), Komite Kesehatan dan Keselamatan Kerja (K3),
Kabid Pelayanan, Satuan Medis Fungsional(SMF), Bagian
Umum, Instalasi Reka Medik Pusat Data dan Informasi,
Penyuluhan Kesehatan Rumah Sakit (PKRS).

3. Program PPI dilaksanakan berdasarkan peraturan dan

perundangan yang berlaku, ilmu pengetahuan kini mengacu
pada pedoman yang ditetapkan oleh Centre for desease Control
and Prefention (CDC), World Health Organization (WHO),
Buku Pedoman Mabajerial PPI, Pedoman PPI di Rumah Sakit
dan fasilitas kesehatan lainnya, standar sanitasi Rumah Sakit di
Indonesia, Pedoman Pelayanan Gizi Rumah Sakit, Pedoman
Instalasi Pusat Sterilisasi Rumah Sakit, Pedoman Manajerial
Linen Rumah Sakit, Pedoman Ruang Operasi, Pedoman Hand
Hygiene WHO 2009.

4. Pimpinan rumah sakit mengalokasikan sumber daya yang cukup

untuk program pencegahan dan pengendalian infeksi.
 5. Rumah sakit menyusun dan menerapkan program yang
komprehensif unuk mengurangi resiko infeksi terkait pelayanan
kesehatan kepada pasien dan tenaga pelayanan kesehatan, serta
system investigasi outbreak pada penyakit infeksi dan
mekroorganisme penyebab infeksi.

6. Program PPI meliputi seluruh area pasien, staf dan pengunjung

rumah sakit.

Kedua : Kegiatan pencegahan dan pengendalian infeksi BLUD RSUD dr. H.

Yuliddin Away Tapaktuan Meliputi :
1. Menyusun program kerja PPI
2. Melaksanakan program kerja PPI di BLUD RSUD dr.
H.Yuliddin Away Tapaktuan
3. Membuat laporan berkala kegiatan PPI kepada Direktur BLUD
RSUD dr. H.Yuliddin Away Tapaktuan
4. Melaksanakan koordinasi dengan satuan kerja terkait.

Ketiga : Kebijakan PPI tersebut diatas pada butir kedua meliputi :

1. Kegiatan PPI di BLUD RSUD dr. H.Yuliddin Away Tapaktuan
meliputi perencanaan, penggerakan pelaksanaan sumber daya
dalam menyelenggarakan pencegahan dan pengendalian infeksi
di rumah sakit secara efektif dan efesien dengan kerjasama,
koordinasi, integrasi dan sinkronisasi dengan satuan kerja terkait
dilingkungan BLUD RSUD dr. H.Yuliddin Away Tapaktuan.

2. Maksut dan tujuan program PPI dirumah sakit adalah untuk

mengidentifikasi dan mengurangi resiko penularan atau trasmisi
infeksi diantara pasien, staf, professional kesehatan, pekerja
kontrak , relawan, mahasiswa, dan pengunjung.

3. Program pencegahan dan pengendalian infeksi di rumah sakit .

a. Program PPI dilaksanakan sesuai kewaspadaan standar dan
kewaspadaan berdasarkan transmisi yang mengacu pada
pedoman yang ditetapkan oleh Centre for Desease Control
and Prevention (CDC), World Health Organization (WHO),
Buku Pedoman Manajerial dan Pedoman Pencegahan dan
Pengendalian Infeksi di Rumah Sakit dan Fasiltas Kesehatan
lainnya, Kementerian Kesehatan R.I 2011, dan Pedoaman
PPI RSUD dr. H.Yuliddin Away Tapaktuan.

b. Untuk menjalankan program PPI di RS secara efektif,

pengawasan dilaksanakan oleh Infection Prevention &
Controling Nursing (IPCN) yang tersertifikasi, dengan
jumlah yang cukup sesuai standar yang ditetapkan
Kementerian Kesehatan.

c. Program PPI di rumah sakit wajib melibatkan tenaga medis,

tenaga keperawatan, dan tenaga lainya sesuai ukuran dan
kompleksitas rumah sakit.
d. Program PPI di rumah sakit perlu didukung dengan
ketersedian sumber daya yang memadai.

e. Program PPI di rumah sakit berfokus kepada pencegahan

dan pengendalian infeksi terkait pelayanan kesehatan
dengan memutus rantai penularan infeksi dengan :
1. Untuk menurunkan resiko infeksi dampak pelayanan
kesehatan, Rumah Sakit melakukan Infection Control
Risk Assesment (ICRA) Terkait prosedur dan proses
yang mengimplementasikan strategi untuk menurunkan
resiko infeksi dilakukan setiap setahun sekali
berkoordinasi dengan satuan kerja terkait.

2. Pengelolaan perbekalan Farmasi baik obat dan alat

kesehatan tidak layak pakai baik yang disebabkan
karena; ditarik dari peredaran oleh Badan Pengawasan
Obat dan Makanan (BPOM), karena obat rusak dan
karena obat sudah melampaui masa kadaluarsa,
dialkukan dengan menggunaan Prosedur Penghampusan
dan Pemusnahan Perbekalan Farmasi Rusak atau
Kadaluarsa. Prosedur ini menggambarkan tentang proses
identifikasi, proses penarikan, proses pengembalian
keinstalasi Farmasi, proses pemusnahan dan proses
dokumentasi serta pelaporannya dilakukan setiap 2 tahun
sekali.

3. Untuk mengurangi resiko infeksi pengelolaan sampah

infeksius dan noninfeksius, limbah benda tajam dan
jarum dilakukan sesuai dengan prosedur yang berlaku di
BLUD RSUD dr. H.Yuliddin Away Tapaktuan.

4. Rumah sakit menurunkan resiko infeksi dengan

melakukan pengelolaan alat medis bekas pakai dan
pengelolaan linen secara sentral di ISB, untuk peralatan
jumlah terbatas dan utilisasi alat tinggi penggunaan alat
dilaksanakan di unit kerja terkait dengan mengacu
kepada pedoman Pelayanan Instalasi Sanitasi dan
Binatu/Londry (ISB) dan pemantauan mutu dibawah
tanggung jawab ISB dengan melakukan supervisi.

5. Rumah sakit menurunkan resiko infeksi dengan

menurunkan penyimpanan, menyiapkan makanan dan
produk nutrisi dengan memperhatikan sanitasi,
temperatusr cahaya, kelembaban, ventilasi, dan
keamanan sesuai dengan Pedoman Pelayanan Gizi
Rumah Sakit.

6. Rumah sakit menurunkan resiko infeksi terkait dengan

control mekanik dan tehnik Selama pembongkaran,
kontruksi dan renovasi dengan melakukan program
Infection Control Risk Assesment (ICRA) bangunan.
 7. Pengadaan alat medis dan non medis yang digunakan di
BLUD RSUD dr. H.Yuliddin Away Tapaktuan harus
sesuai kaidah PPI.

4. Prosedur Isolasi
a. Untuk melindungi pasien, pengunjung dan staf dari penyakit
penularan, pasien yang diketahui atau dicurigai pengidap
penyakit menular diisolasi sesuai dengan transmisi infeksi.

b. Pasien yang sudah diketahui atau diduga menular melalui

udara dirawat diruang terpisah dari pasien lain menggunakan
system kohort dengan ventilasi alami bertekanan negatif +
HEPA filter, pemantauan dilakukan oleh satuan kerja terkait.

c. Pasien yang sudah diketahui atau diduga menular melalui

kontak dirawat diruang terpisah dengan pasien lain
menggunakan sistem kohort.

d. Untuk melindungi pasien imunosupresi dari resiko infeksi,

pasien ditempatkan ruang terpisah dari pasien lain dengan
system kohort dengan tekanan positif, pemantauan dilakukan
oleh satuan kerja terkait.

e. Pasien dengan dugaan Emerging Infiction Disease

ditempatkan diruang terpisah dari pasien lain berdasarkan
transmisi infeksi.
f. Pasien dengan Avian Influenza ditempatkan diruang isolasi
bertekanan negatif, sebelum dirujuk kerumah sakit yang
mempunyai fasilitas perawatan yang memadai.

g. Jika pasien infeksi yang membutuhkan ruang isolasi melebihi

fasilitas rumah sakit, maka pasien harus dirujuk ke rumah
sakit rujukan sesuai fasilitas yang dibutuhkan. Sementara
menunggu dirujuk ke rumah sakit lain, pasien diperlukan
sebagai pasien yang menular sesuai dengan cara
penularannya, bila ruamah sakit rujukan penuh maka pasien
tersebut dirawat diruangan intermediate ward pasiennya
menggunakan masker bedah, sampai diperoleh tempat yang
dibutuhkan.

5. Penggunaan Alat Pelindung Diri (APD) dan Hand hygiene

a. Dalam rangka pencegahan, pengendalian infeksi dan Patient
Safety di rumah sakit Hand Hygiene wajib dilakukan oleh
petugas diarea pelayanan sesuai dengan 5 moment hand
hygiene mengacu kepada pedoman hand hygiene WHO.

b. Bagi petugas kesehatan yang tidak bertugas di area pelayanan

pasien implementasi hand hygiene berdasarkan modifikasi
pedoman hand hygiene WHO.
 c. Untuk memutus rantai penularan infeksi APD digunakan
sesuia resiko pajanan, disediakan disatuan kerja sesuai
kebutuhan dan secara kesinambungan.

6. Antiseptic dan Desinfektan

a. Penggunaan antiseptic dan desinfektan di BLUD RSUD dr.
H.Yuliddin Away Tapaktuan harus sesuai dengan prinsip PPI.

b. Penetapan jenis antiseptic dan desinfektan yang digunakan

nerdasarkan referensi:
1. Antiseptic cuci tangan diruang pelayanan mengandung
Chlorhexidin gluconat 2%.
2. Antiseptic cuci tangan diruangan bedah dan ruang
kateterisasi jantung mengandung Chlorhexidin glukonat
4%.
3. Antiseptip handrub mengandung Alkohol 96% atau
Ethanol 100%.
4. Antiseptic oral hygiene menggunakan cairan Chlorhexidin
0,12% sampai ..
5. Desinfektan dilingkungan mengandung sodium
hipochloride 0,05%- 0,5% ; NaDCC atau Alkohol 96%.
6. Desinfektan tingkat tinggi untuk instrument semi kritikal
dengan menggunakan Ortho phathalaldehyde.
7. Desinfektan tingkat rendah untuk instrument non kritikal
dan lingkungan menggunakan Alkohol 96%.
8. Antiseptic sebelum melakukan penyuntikan menggunakan
Swab Alkohol.

7. Integrasi Program Perbaikan Mutu dan Keslamatan Pasien

a. Integrasi program PPI dengan perbaikan mutu dan
keselamatan yang terkait denan satuan kerja lain di BLUD
RSUD dr. H.Yuliddin Away Tapaktuan, antara lain:
1. Pemantauan kesehatan karyawan berupa imunisasi dan
medical check-up berkoordinasi dengan Komite K3 RS
dan Bagian Sumber Daya Manusia.
2. Pemantaun paska pajanan limbah tajam infeksius dan
cairan tubuh infeksius atau diduga infeksius
berkoordinasi dengan Komite K3RS.

3. Penggunaan antibiotic yang rasional (bijak) di BLUD

RSUD dr. H.Yuliddin Away Tapaktuan sesuai dengan
SPO berdasarkan pada peta medan antimikroba serta buku
pedoman penggunaaan antibotika di BLUD RSUDYA
Tapaktuan tahun 2016.

4. Penanggulangan kejadian luar biasa (KLB) infeksi

dikoordinasikan oleh Komite Pencegahan dan
Pengendalian Infeksi dengan satuan kerja terkait di BLUD
RSUD dr. H.Yuliddin Away Tapaktuan.

5. Rumah sakit menurunkan resiko infeksi dengan

melakukan penyelenggaraan perawatan jenazah,
 pengelolaan bank jaringan dan pelayanan kedokteran,
forensic dan perawatan jenazah.

b. Integrasi program pencegahan dan pengendalian infeksi

dengan perbaikan mutu dan keselamatan pasien dalam rangka
menurunkan resiko Health Care Associated Infection (HAIs):
1. Secara proaktif mengidentifikasi dan menelusuri resiko
infeksi, angka infeksi, dan tren infeksi yang terkait dengan
pelayanan kesehatan dengan melakukan surveilans HAIs
diseluruh ruang rawat inap terhadap resiko: Infeksi
Saluran Kemih (ISK), Infeksi Aliran Darah Premer
(IADP), Ventilator Associated Pneumonia (VAP),
Hospital Acquired Pneumonia (HAP), dan Phlebitis.
Untuk Infeksi Daerah Operasi (IDO) survelians
dilanjutkan sampai pasien kontrol Keinstalasi Rawat Jalan
(KRJ). Untuk menurunkan resiko infeksi tersebut dengan
menerapkan bundle HAIs.

2. Untuk meningkatkan pencegahan dan pengendalian

infeksi serta mengurangi resiko infeksi terkait pelayanan
kesehatan rumah sakit membandingkan angka infeksi
dengan rumah sakit lain yang sejinis sebagai data base
komparansif.

3. Hasil surveilans HAIs diinformasikan ke Derektur Utama,

Komite Mutu dan Manajeman Resiko (KMMR), Instalasi
Reka Medik Pusat Data dan Informasi (IRMPDI), Unit
kerja terkait, dan Kementerian Keseahatan/ Suku Dinas
Kesehatan.

8. Pendidikan staf Terkait Program Perbaikan Mutu dan

Keselamatan Pasien.
a. Edukasi tentang pencegahan dan pengendalian infeksi
dirumah sakit wajib dilaksanakan bagi seluruh pegawai,
pasien, dan keluarga pasein, mahasiswa praktek dan pember
pelayanan lainnya yang terindikasi terlibat dengan perawatan
pasien.

b. Orientasi pencegahan dan pengendalian infeksi kepada

peserta didik dan pegawai baru, dilaksanakan sebelum
memulai kerja di BLUD RSUD dr. H.Yuliddin Away
Tapaktuan.

c. Penelitain pencegahan dan pengendalian infeksi bagi pegawai

BLUD RSUD dr. H.Yuliddin Away Tapaktuan dilakukan
setiap 2 tahun sekali berkoordinasi dengan satuan kerja terkait
dan bagian Diklit.

d. Pelatihan pencegahan dan pengendalian infeksi unuk merspon

tren infeksi terkait dampak pelayanan kesehatan yang
signifikan dilakukan secara berkala.
Keempat : Dengan berlakunya keputusan ini , maka keputusan Direktur BLUD
RSUD Dr. H. Yuliddin Away Tapaktuan Nomor : HK/ / /
Tanggal . Tentang kebijakan Pencegahan dan Pengendalian
Infeksi di BLUD RSUD dr. H.Yuliddin Away Tapaktuan,
dinyatakan tidak berlaku lagi.

Kelima : keputusan ini berlaku terhitung mulai tanggal ditetapkan dengan

ketentuan apabila dikemudian hari ternyata terdapat kekeliruan
dalam keputusan ini, maka akan ditinjau kembali untuk diperbaiki
sebagai mana semestinya.

Ditetapkan Di :Tapakatuan
Pada Tanggal : ...............................

Direktur
BLUD RSUD Dr. H. Yuliddim Away
Tapaktuan

dr. FAISAL, Sp.AN

NIP : 197505112002121002

Tembusan :
1. Dewan Pengawas BLUD RSUD dr. H.Yuliddin Away Tapaktuan
2. Direktur BLUD RSUD dr. H.Yuliddin Away Tapaktuan
3. Para Pihak Manajemen BLUD RSUD dr. H.Yuliddin Away Tapaktuan
4. K.A Instalasi dan K.A.Ruangan di BLUD RSUD dr. H.Yuliddin Away Tapaktuan.