LAPORAN KASUS

GASTROENTERITIS DENGAN DEHIDRASI SEDANG

DISUSUN OLEH :

dr. Indra Permana Sugina

PEMBIMBING :
dr. Dwi Sumohadi,SpPD

Program Internship Dokter Indonesia

Rumah Sakit Dharma Kerti
Tabanan-Bali
2017
 BAB I

STATUS PASIEN

Identitas Pasien

Nama : Tn. I W S

TTL : Tabanan, 12 Desember 1948

Usia : 69 tahun

Jenis Kelamin : Laki-laki

Pekerjaan : -

Alamat : Br Dinas Dauh Pangkung-Tabanan

Tanggal MRS : 12 September 2017

No.RM : 04.86.18

Dokter yang merawat : dr. Dwi Sumohadi, SpPD

Anamnesis

Keluhan Utama : BAK cair sejak 1 hari SMRS.

Keluhan Tambahan : mual, pusing, lemas, sakit perut, nafsu makan menurun, nyeri ulu hati

Riwayat Penyakit Sekarang :

Os datang ke RS dengan keluhan BAB cair sejak 4 hari SMRS, BAB >10x/hari, BAB seperti
air, tidak ada darah, tidak ada lendir,tidak ada ampas, tidak berbau dan berwarna kuning muda
.Os juga disertai mual tetapi tidak sampai muntah ..OS juga mengeluh sakit perut yang melilit
setiap kali ingin BAB dan os merasa sangat lemas dan pusing. Os juga mengeluh perutnya
kembung. Nafsu makan os juga menurun namun os mengaku sangat merasa haus dalam 2 hari
SMRS ini. BAK jarang dalam 2 hari terakhir.

Riwayat Penyakit Dahulu :

- Belum pernah seperti ini.

- DM (+) sejak 10 tahun yang lalu.

- HT (+) sejak 10 tahun yang lalu

Riwayat Penyakit Keluarga :

- Di keluarga tidak ada yang mengeluh hal yang sama

- DM disangkal

- HT disangkal

Riwayat Alergi :

Riwayat alergi obat-obatan dan makanan disangkal

Riwayat Psikososial :

Makan teratur 3x/hari, sebelum BAB cair riwayat makan makanan yg pedas (lalap+sambal)

Riwayat Pengobatan :

Belum pernah diobati

Pemeriksaan Fisik

Keadaan umum : tampak sakit sedang

Kesadaran : Composmentis

Tanda-tanda vital

Tekanan Darah : 120/80 mmHg

Nadi : 90x/menit

Suhu : 36,2o C

Pernapasan : 18x/m

Antropometri

Berat Badan : 50 kg

Tinggi Badan : 160 kg

Status Generalis
1. Kepala dan Wajah

Rambut

o Hair pull test : tidak mudah rontok (-)

o Distribusi : merata

o Warna : hitam

Wajah

o Mata

Konjungtiva : anemis

Sclera : tidak ikterik

Pupil : isokor

Reflek cahaya : positif (+)

o Telinga

Bentuk: normotia

Sekret : -

o Hidung

Deviasi septum nasi : negatif (-)

Epistaksis : negatif (-)

Sekret : negatif (-)

Mulut

Bibir dan mukosa tidak nampak sianosis, bibir dan mukosa kering,
bercak (-)

Gigi lengkap, tidak terdapat radang gusi atau gigi yang tercabut

Lidah tidak kotor dan tidak tremor

 Faring, laring dan tonsil tidak hiperemis, T1: T1

2. Leher

KGB : tidak terlihat dan teraba adanya pembesaran KGB

Kel. Tiroid : tidak terlihat dan teraba adanya pembesaran kelenjar tiroid

3. Thorax

I : normochest, simetris, tidak terdapat retraksi dinding dada

P : vocal fremitus teraba sama dikedua lapang paru. Tidak terdapat nyeri tekan

P : sonor pada kedua lapang paru

A : vesikuler (+/+),wheezing (-/-),ronkhi (-/-)

Jantung

I : Ictus cordis tidak terlihat

P : Ictus cordis teraba

P : Batas jantung dalam batas normal

A : Bunyi jantung I dan II murni reguler,murmur (-),gallop(-)

Abdomen

I: bentuk perut datar, simetris, kontur rata, tidak teraba adanya massa tumor, jaringan
parut, dan caput medusa.

P: tidak ada pembesaran hepar dan spleen, bimanual ginjal (-), terdapat nyeri tekan
epigastrium, CVA (-).turgor kulit turun

P: hipertimpani

A: bising usus 15x/menit hiperperistaltik usus

 Ekstremitas dan kulit

Kulit akral teraba hangat, tidak ikterus, tidak sianosis, RCT < 2 detik, dan tidak eritem.

Tonus : 5 5

5 5

Laboratorium tanggal 12 September 2017

Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai Rujukan

Hematologi

Hb 10.9 g/dl 11,7 15,5

Leukosit 14 ribu/L 3,60-11,00

Trombosit 350 Ribu/L 150 440

BUN 28.1 mg/dL 10-50

Creatinin 2.6 mg/dL <1,4

HCT 33.3 % 35-50

GDS 296 mg/dL <200

SGOT 25 U/L 0-50

SGPT 37 U/L 0-50

RESUME
Ny.S I W, 69 thn,mengeluh diare sejak 4 hari SMRS, frek.>10x/hari, nyeri perut melilit sering
menyertai diare, nausea (+), vomiting (-) , pusing (+), perut kembung, merasa haus, lemas (+),
nafsu makan menurun, BAK jarang.

Dari pemeriksaan fisik didapatkan : tekana darah 120/80 mHg, nadi 90x/menit,bibir dan
mukosa kering, turgor kulit menurun, nyeri tekan epigastrium, abdomen hipertimpani, bising
usus hiperperistaltik.

pasien memiliki riwayat DM dan Hipertensi sejak 10 tahun SMRS

Dari pemeriksaan lab di dapatkan GDS 296, Cr 2,6, BUN 28,1, WBC 14.000, HB 10.9, PLT
350.000, hct 33,3

DAFTAR MASALAH

1. Gastroenteritis akut

2. dispepsia

3. Anemia

4. Hiperglikemia

5. Hipertensi

ASSESMENT

1. Gastroenteritis akut

S: Berdasarkan anamnesa didapatkan os mengeluh BAB cair > 6x/ hari sejak 1 hari
SMRS, BAB cair, tidak ada darah, ampas, maupun lendir. Nyeri perut melilit selalu
menyertai BAB. Os juga mengeluh kembung. Os juga mengeluh mual.

O: Pada PF di temukan : abdomen hipertimpani dan hiperperistaltik usus.

A: GEA dengan dehidrasi ringan-sedang, DM type II, HHD

P:

R/ Dx : Analisa feses
 R/ Th : IVFD RL 30 tpm

Levofloxacin 1x500 mg

Amlodipin 5 mg 1x1

Metformin 2x1 diganti Novorapid 3x4 unit

Sumagesic 3x1

BAB II

TINJAUAN PUSTAKA

Definisi
Gastroenetritis adalah istilah umum untuk berbagai macam keadaan yang biasanya disebabkan
oleh infeksi dan menimbulkan gejala-gejala berupa hilangnya nafsu makan, mual, muntah,
diare ringan sampai berat dan rasa tidak enak di perut. Elektrolit, terutama natrium dan kalium
ikut hilang bersama dengan hilangnya cairan tubuh. Terganggunya keseimbangan elektrolit
dalam tubuh dapat menyebabkan dehidrasi yang bisa berakibat fatal, apalagi dalam keadaan
sakit yang berat, baik pada orang tua maupun anak-anak.

Secara klinik dibedakan 2 jenis:

1. Gastroenteritis disentriform: disebabkan antara lain oleh sigella, salmonella,

Entamoeba hystoliticia

2. Gastroenteritis koleriform: disebabkan antara lain oleh vibrio, Escherecia coli,

klostridia dan intoksikasi makanan

Kedua bentuk ini dapat menyebabkan dehidrasi. Tetapi yang terutama akan menyebabkan
keadaan syock dan dehidrasi berat adalah bentuk koleriform.

Etiologi
a. Infeksi
1. Enteral
- Bakteri
Shigella sp, E.coli pathogen, Salmonella sp,Vibrio cholera, Yersinia
enterocolytica, Campylobacter jejuni, V.parahaemoliticus,v.nag.,
Staphylococcus aureus, Streptococcus, klebsiella, pseudomonas, aeromonas,
proteus dll.
- Virus
Rotavirus, Adenovirus, Norwalkvirus, Norwalk like virus, cytomegalovirus
(cmv),Echovirus,virus HIV.
- Parasit
Protozoa: Entamoeba histolitica,Giardia lamblia, Cryptosporidium parvum,
balantidium coli.
- Worm
A.lumbricoides, cacing tambang, trichuris trichiura, S.stercoralis, cestodiasis
dll.
- Fungus : kandida/moniliasis
2. Perenteral
 Otitis media akut (OMA), pneumonia. Travelers diarrhea : E.coli, Giardia
lamblia, Sigella, Entamoeba histolitica dll.
b. Makanan
- Intoksikasi makanan : makanan beracun atau mengandung logam berat,
makanan mengandung bakteri/toksik : clostridium perfringgens, B.cereus,
S.aureus, Streptococcus anhaemolyticus dll.
- Alergi : susu sapi, makanan tertentu.
- Malabsorpsi/maldigesti: karbohidrat monosakarida (glukosa, laktosa,
galaktosa), disakarida, (sakarosa, laktosa), lemak : rantai panjang trigleserida
protein : asam amino tertentu, celiacsprue gluten malabsorption, protein
intolerance, cows milk, vitamin dan mineral.
c. Imunodefesiensi : hipogamaglobulinemia, panhipogamaglobulinemia (bruton),
penyakit granulomatose kronik,devesiensi IgA , imunodefisiensi IgA
heavycombination
d. Terapi obat . antibiotik,kemoterapi, antacid, dll
e. Tindakan tertentu seperti gastrektomi ,gastroenterostomi,dosis tinggi terapi radiasi.
f. Lain-lain: sindrom Zollingger-ellison,neuropati automik (neuropati diabetic)

Pengobatan yang optimal pada penderita ini haruslah berorientasi sepenuhnya pada
patofisiologi. Hal-hal pokok yang harus diperhatikan:

1. Atasi syock hipovolemik dengan pemberian cairan per infus, ataupun sejenisnya.

2. Gantikan kehilangan cairan yang menyebabkan keadaan dehidrasi.

3. Replesi elektrolit untuk mencegah terjadinya asidosis dan hipovolemik.

4. Setelah rehidrasi, jaga keadaan tetap stabil sampai diare berkurang atau berhenti.

5. Berikan antibiotika untuk mengurangi volume dan lama diare.

1. Berdasarkan keadaan klinik, dehidrasi dibagi menjadi 3, yaitu:

Dehidrasi ringan: kehilangan cairan 2 5 % dari berat badan

Dehidrasi

Turgor kurang
 Suara serak (vox cholerica)

Penderita belum jatuh dalam keadaan syock

Kotoran cair (watery diarrhea)

Produksi urin (air seni) berkurang

Senantiasa merasa haus

Permukaan lapisan lendir (bibir, lidah) agak kering

Dehidrasi Sedang: Kehilangan cairan 5 8 % dari berat badan.

Turgor jelek
Suara serak
Penderita jatuh dalam pre-syock atau syock
Mata cekung
Permukaan lapisan lendir sangat kering
Ubun-ubun cekung
Nadi cepat, nafas cepat dan dalam

Dehidrasi berat: Kehilangan cairan 8 10 % dari berat badan.

Seperti tanda-tanda dehidrasi sedang ditambah dengan kesadaran menurun
(Apatis sampai koma)
Denyut nadi cepat dan isinya kurang (hipotensi/tekanan darah menurun)
Ekstremitas (lengan dan tungkai) teraba dingin
Oligo-anuria (produksi urin sangat sedikit, kadang tidak ada)
otot-otot menjadi kaku, sianosis

2. Berdasarkan berat jenis plasma

Plasma mempunyai berat jenis ( 1.025). Pada dehidrasi, berat jenis plasma dapat
meningkat. Penentuan berat jenis plasma dapat dilakukan dengan larutan tembaga sulfat
(Cu SO4).

a. Dehidrasi berat bila berat jenis plasma 1.032 1.040

b. Dehidrasi sedang bila berat jenis plasma 1.028 1.032

c. Dehidrasi ringan bila berat jenis plasma 1.025 1.028

Gejala
Jenis dan beratnya gejala tergantung dari jenis dan banyaknya mikroorganisme atau racun yang
tertelan. Gejalanya juga bervariasi tergantung dari daya tahan tubuh seseorang.
Gejala biasanya dimulai secara tiba-tiba, yaitu berupa kehilangan nafsu makan, mual atau
muntah. Bising usus meningkat (perut keroncongan), kram perut dan diare dengan atau tanpa
darah dan lendir.

Terkumpulnya gas di dalam usus menyebabkan rasa sakit. Penderita juga bisa mengalami
demam, tidak enak badan dan kelelahan yang berlebihan. Muntah dan diare yang hebat dapat
mengakibatkan dehidrasi dan penurunan tekanan darah, sehingga terjadi syok.
Keadaan ini juga menyebabkan tubuh kehilangan kalium, sehingga kadarnya dalam darah
menurun (hipokalemia). Juga terjadi penurunan kadar natrium dalam darah (hiponatremia),
terutama jika penderita menggantikan kehilangan cairan dengan meminum larutan yang hanya
mengandung sedikit atau bahkan tidak mengandung garam, misalnya air putih dan teh.

Diagnosa
Diagnosis biasanya ditegakkan berdasarkan gejala-gejalanya, meskipun penyebabnya belum
bisa ditentukan dari gejalanya. Kadang-kadang anggota keluarga lainnya atau rekan sekerjanya
sebelumnya sudah menunjukkan gejala-gejala yang sama. Atau penderita bisa mendapatkan
penyakit ini karena cara memasak yang salah, makan makanan yang tercemar atau sudah
kadaluarsa atau makan makanan laut mentah.

Jika gejalanya berat dan lebih dari 48 jam, maka dilakukan pemeriksaan laboratorium terhadap
contoh tinja untuk mencari adanya sel darah putih dan bakteri, virus atau parasit.
Pemeriksaan laboratorium dari muntahan, makanan atau darah, juga bisa membantu
menemukan penyebabnya. Bila gejalanya menetap selama beberapa hari, mungkin perlu
dilakukan pemeriksaan kolonoskopi untuk menemukan adanya kelainan tertentu, seperti kolitis
ulserativa ataupun disentri amuba (amubiasis).

Penatalaksanaan
Biasanya satu-satunya pengobatan yang dibutuhkan adalah minum cairan yang cukup.
Pada penderita yang muntah pun, harus minum sedikit demi sedikit untuk mengatasi dehidrasi,
yang selanjutnya bisa membantu menghentikan muntahnya. Jika muntah berlangsung terus dan
terjadi dehidrasi berat, mungkin diperlukan infus cairan dan elektrolit. Karena anak-anak lebih
cepat jatuh ke dalam keadaan dehidrasi, mereka harus diberi larutan garam dan gula.

Bila muntahnya hebat, bisa diberikan suntikan atau supositoria (obat yang dimasukkan melalui
lubang dubur). Jika gejalanya membaik, penderita secara bertahap mendapatkan makanan
lunak. Jika makanan tersebut tidak menghentikan diare setelah 12-24 jam dan bila tidak
terdapat darah pada tinja, berarti ada infeksi bakteri yang serius, dan diberikan obat-obat
seperti:

difenoksilat,

loperamide, atau

Obat anti diarrhea lainnya

Karena antibiotik dapat menyebabkan diare dan merangsang pertumbuhan organisme yang
resisten terhadap antibiotik, maka antibiotik jarang digunakan meskipun diketahui
penyebabnya adalah bakteri. Antibiotik bisa digunakan, tetapi pada infeksi bakteri tertentu,
yaitu Campylobacter, Shigella dan Vibrio cholerae.

Pengembalian cairan dan elektrolit yang hilang (rehidrasi)

Cairan yang dapat diberikan adalah: Ringer laktat dan larutan NaCl 0,9% : Natrium bikarbonat
= 2 : 1 (dengan tambahan KCL 3 x 1 gram per-oral) Setelah diagnosis ditegakkan, maka
rehidrasi dapat dilakukan menurut penilaian keadaan dehidrasi. Penilaian secara klinik dapat
dilakukan dengan sistem skor, yaitu sebagai berikut:

No PEMERIKSAAN SKOR

1 Muntah 1

2 Vox 2

3 Apatis 1
 4 Somnolent (Soporous) 2

5 Tekanan darah < 90 mmHg 1

6 Tekanan darah < 60 mmHg/tak teratur 2

7 Nadi 120 x/menit 1

8 Nafas 30 x/menit 1

9 Turgor kurang 1

10 Facies cholerica 2

11 Ekstremitas dingin 1

12 Washer womans hand 1

13 Cyanosis 2

14 Umur antara 50 60 tahun -1

15 Umur > 60 tahun -2

Pada keadaan syock atau pre-syock, cairan diberikan dengan memakai rumus (metode
daldiyono):

skor/15 x berat badan x 10% x 1 liter

Jumlah cairan ini diberikan dalam waktu 2 jam, kemudian diikuti dengan pemberian sebanyak
pengeluaran selama 2 jam sebelumnya. Bila setelah 3 jam syock telah diatasi, berikan larutan
elektrolit per-oral. Bila masih dalam keadaan syock atau pre-syock, maka skema diatas diulang.
Jika skor kurang dari 3, maka hanya diberikan secara per-oral (sebanyak mungkin sedikit demi
sedikit). Sebaiknya infus dipertahankan bila volume tinja lebih dari 600 ml/jam dan boleh
dihentikan bila dalam 6 jam tak ada berak dan muntah lagi.
Berdasarkan berat jenis plasma kebutuhan cairan yang diberikan:

Jumlah cairan dibutuhkan = (BJ Plasma sekarang dikurangi BJ Plasma normal) hasilnya dibagi
0,001 kemudian dikalikan Berat Badan lalu dikalikan 4 cc.

Metode Pierce berdasarkan kriteria klinis:

Dehidrasi ringan, kebutuhan cairan 5% X Kg BB

Dehidrasi sedang, kebutuhan cairan 8% X Kg BB

Dehidrasi berat, kebutuhan cairan 10% X Kg BB

PEMBERIAN CAIRAN PER-ORAL

1. Jenis cairan yang diberikan adalah:

a. Menurut WHO

4g NaCl, 2 g NaHCO3 , 20 g Glukosa dan 1 g Na citrat dalam 1 liter air.

b. Rumus Namru 2

7g NaCl, 2 g NaHCO3 , 3 g K citrat dan 20 g Glukosa dalam 1 liter air

Cairan 5 : 4 : 1 yang terdiri dari 5 g NaCl, 4 g NaHCO3, dan 1 g KCL dalam 1

liter air.

2. Cairan ini diberikan per-oral diminum seperti biasa. Bila penderita tidak bisa
meminumnya secara biasa, dipasang Nasogastric Tube (NGT)

3. Jumlah cairan yang diberikan dalam 3 jam pertama 1800 cc yaitu 600 cc cairan perjam.
Perhitungan pemberian cairan setelah 3 jam tersebut adalah 100 cc cairan per-oral
setiap jam ditambah sejumlah cairan per-oral sesuai dengan pengeluaran tinja setiap
jam sebelumnya.

4. Terapi tidak lagi diberikan bila pengeluaran tinja kurang dari 300 cc dalam 6 jam
terakhir. Diit bubur saring diganti bubur kasar. Bila penyebabnya adalah virio, maka
setelah rehidrasi tercapai dapat langsung makan seperti sebelum sakit. Bila dipakai
penilaian dengan berat jenis plasma, maka secara empirik berlaku rumus:
 DAFTAR PUSTAKA

1. Sudoyo, Aru W., dkk. Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam. ed. IV. Jakarta: FKUI. 2006.
2. Silvia A. Price, Lorraince M. Wilson. Patofisiologi. Jakarta: EGC. 2003.
3. Ganiswarna, S. G. (2003). Famakologi dan Terapi. Jakarta: Bagian Farmakologi FK- UI.