PEMERINTAH ACEH

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH dr. ZAINOEL ABIDIN

BAGIAN / SMF PULMONOLOGI DAN
KEDOKTERAN RESPIRASI
Jalan Tgk. Daud Beureueh No. 108 Telepon (0651) 22077, 28148
BANDA ACEH

PROTOKOL PEMBERIAN SITOSTATIKA

Nama Penderita : Nilawati Tinggi : 154cm

Umur : 48 tahun Berat Badan : 60kg
Alamat : Sigli Luas Permukaan : 1.60m2
Diagnosa : adenocarcinoma No. Med. Rec : 11019910
Tgl. Pemberian :
Siklus Ke :I
Terapi : Carboplatin (karbokalbe) dan Gemsitabin (gemsikal)

Dosis Cara Jumlah

Nama obat Dosis/m2 Siklus
/Kali/Hari Pemberian Obat
I II III IV V VI
Gemsitabin 1250 2000 mg
mg/m2
Carboplatin AUC 5 636 mg

Catatan :
Persiapan Penderitaan :
1. Pasang infus NaCl 0,9 % pada vena distal dengan wing needle/abocath No. 20
2. Berikan obat sitostatika sesuai dengan protokol
3. Jarak waktu antara siklus 21 hari

Banda Aceh,20
Tim Onkologi Paru RSUDZA

dr. Herry Priyanto,Sp.P(K).,FISR.,FAPSR

Nip. 19690130 200312 1 004
 PEMERINTAH ACEH
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH dr. ZAINOEL ABIDIN
BAGIAN / SMF PULMONOLOGI DAN
KEDOKTERAN RESPIRASI
Jalan Tgk. Daud Beureueh No. 108 Telepon (0651) 22077, 28148
BANDA ACEH

Nama Lengkap : Nilawati

Umur : 60 tahun
Jenis Kelamin : perempuan
MR : 11019910
BB : 60 kg
TB : 154 cm
BSA : 1.60m2
Siklus :I

Protokol pemberian paduan obat : Gemsitabin (gemsical) + Carboplatin (karbokalbe) tiap 3

minggu
Dosis :
Gemsitabin : 1250 mg/m2 = 2000 mg , diberikan pada hari ke 1 dan 8
Carboplatin : AUC 5 = 636 mg , diberikan pada hari ke 1
Hari ke 1
Pukul Rincian
Nacl 0,9%, infus 20tts/menit
00.00
Deksamethasone 2 amp, IV
Antiemetik 1amp, IV
07.30
Diphenhidramin HCL 1ampul, IM
Gemsitabin 2000mg larutkan dalam cairan 250ml Nacl 0,9%
08.00 Infus dihabiskan dalam 30 menit

Karboplatin 636mg dilarutkan dalam Nacl 0,9%

08.30
Infus dihabiskan dalam 30 menit

Banda Aceh,20
Tim Onkologi Paru RSUDZA

dr. Herry Priyanto,Sp.P(K).,FISR.,FAPSR

Nip. 19690130 200312 1 004
 PEMERINTAH ACEH
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH dr. ZAINOEL ABIDIN
BAGIAN / SMF PULMONOLOGI DAN
KEDOKTERAN RESPIRASI
Jalan Tgk. Daud Beureueh No. 108 Telepon (0651) 22077, 28148
BANDA ACEH

PROTOKOL PEMBERIAN SITOSTATIKA

Nama Penderita : Abdurrahman Tinggi : 159cm

Umur : 58 tahun Berat Badan : 42 kg
Alamat : Sigli Luas Permukaan : 1.39m2
Diagnosa : Squamous Cell carsinoma No. Med. Rec : 1110207
Tgl. Pemberian :
Siklus Ke :I
Terapi : Vinorelbine (Navelbine) + Cisplatin

Dosis Cara Jumlah

Nama obat Dosis/m2 Siklus
/Kali/Hari Pemberian Obat
I II III IV V VI
2
Vinorelbine 30 mg/m 41 mg

Cisplatin 80 mg/m2 111 m2

Catatan :
Persiapan Penderitaan :
1. Pasang infus NaCl 0,9 % pada vena distal dengan wing needle/abocath No. 20
2. Berikan obat sitostatika sesuai dengan protokol
3. Jarak waktu antara siklus 21 hari

Banda Aceh,20
Tim Onkologi Paru RSUDZA

dr. Herry Priyanto,Sp.P(K).,FISR.,FAPSR

Nip. 19690130 200312 1 004
 PEMERINTAH ACEH
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH dr. ZAINOEL ABIDIN
BAGIAN / SMF PULMONOLOGI DAN
KEDOKTERAN RESPIRASI
Jalan Tgk. Daud Beureueh No. 108 Telepon (0651) 22077, 28148
BANDA ACEH

Nama Lengkap : Saiful Suud

Umur : 58 tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki
MR : 1118652
BB : 50 kg
TB : 169 cm
BSA : 1.56m2
Siklus : IV

Protokol pemberian paduan obat : Vinorelbine (Navalbine) + Cisplatin tiap 3 minggu

Dosis :
Vinorelbine : 30 mg/m2 = 46 mg , diberikan pada hari ke 1 dan 8

Hari ke 8
Pukul Rincian
08.00 Anti emetik granisetron 3mg iv
Prehidrasi dengan 100 cc NaCl/ Dextrose selama 15 menit
08.00 08.15
Ranitidin 50 mg iv ( 5 menit sebelum prehidrasi selesai )
Larutkan Navalbine : 46 mg dalam 50cc NaCl / Dextrose , kemudian
08.15 -08.25 infus selama 10 menit

Bilas dengan 20 mg Dexametason yang dilarutkan dalam 250cc NaCl /

08.25-09.25
Dextrose selama 60 menit
Oleskan di bekas suntikan infus dengan hydrokortison 1% cream
09.25

Banda Aceh,20
Tim Onkologi Paru RSUDZA

dr. Herry Priyanto,Sp.P(K).,FISR.,FAPSR

Nip. 19690130 200312 1 004
 PEMERINTAH ACEH
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH dr. ZAINOEL ABIDIN
BAGIAN / SMF PULMONOLOGI DAN
KEDOKTERAN RESPIRASI
Jalan Tgk. Daud Beureueh No. 108 Telepon (0651) 22077, 28148
BANDA ACEH

PROTOKOL PEMBERIAN SITOSTATIKA

Nama Penderita : Abdurrahman Tinggi : 159cm

Umur : 58 tahun Berat Badan : 42 kg
Alamat : Sigli Luas Permukaan : 1.39m2
Diagnosa : Squamous Cell carsinoma No. Med. Rec : 1110207
Tgl. Pemberian :
Siklus Ke : II
Terapi : Vinorelbine (Navelbine) + Cisplatin

Dosis Cara Jumlah

Nama obat Dosis/m2 Siklus
/Kali/Hari Pemberian Obat
I II III IV V VI
Vinorelbine 30 mg/m2 41 mg

Cisplatin 80 mg/m2 111 m2

Catatan :
Persiapan Penderitaan :
1. Pasang infus NaCl 0,9 % pada vena distal dengan wing needle/abocath No. 20
4. Berikan obat sitostatika sesuai dengan protokol
5. Jarak waktu antara siklus 21 hari

Banda Aceh,20
Tim Onkologi Paru RSUDZA

dr. Herry Priyanto,Sp.P(K).,FISR.,FAPSR

Nip. 19690130 200312 1 004
 PEMERINTAH ACEH
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH dr. ZAINOEL ABIDIN
BAGIAN / SMF PULMONOLOGI DAN
KEDOKTERAN RESPIRASI
Jalan Tgk. Daud Beureueh No. 108 Telepon (0651) 22077, 28148
BANDA ACEH

Nama Lengkap :
Umur : 58 tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki
MR : 1110207
BB : 42 kg
TB : 159 cm
BSA : 1.39m2
Siklus : II

Protokol pemberian paduan obat : Vinorelbine (Navalbine) + Cisplatin tiap 3 minggu

Dosis :
Vinorelbine : 30 mg/m2 = 41 mg , diberikan pada hari ke 1 dan 8
Cisplatin : 80 mg/m2 = 111 mg , diberikan pada hari ke 1
Hari ke 1
Pukul Rincian
08.00 Anti emetik granisetron 3mg iv
Prehidrasi dengan 100 cc NaCl/ Dextrose selama 15 menit
08.00 08.15
Ranitidin 50 mg iv ( 5 menit sebelum prehidrasi selesai )
Larutkan Navalbine : 41 mg dalam 50cc NaCl / Dextrose , kemudian
08.15 -08.25 infus selama 10 menit

Bilas dengan 20 mg Dexametason yang dilarutkan dalam 250cc NaCl /

08.25-09.25
Dextrose selama 60 menit
Infus Cisplatin : 111 Mg dalam 500cc NaCl salama 2 jam (Berikan pre
09.25 11.25 dan post treatment hidrasi serta diuretika sesuai standar pemberian
cisplatin)
Oleskan di bekas suntikan infus dengan hydrokortison 1% cream
11.25

Banda Aceh,20
Tim Onkologi Paru RSUDZA

dr. Herry Priyanto,Sp.P(K).,FISR.,FAPSR

Nip. 19690130 200312 1 004
 PEMERINTAH ACEH
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH dr. ZAINOEL ABIDIN
BAGIAN / SMF PULMONOLOGI DAN
KEDOKTERAN RESPIRASI
Jalan Tgk. Daud Beureueh No. 108 Telepon (0651) 22077, 28148
BANDA ACEH

PROTOKOL PEMBERIAN SITOSTATIKA

Nama Penderita : Abdurrahman Tinggi : 159cm

Umur : 58 tahun Berat Badan : 42 kg
Alamat : Sigli Luas Permukaan : 1.39m2
Diagnosa : Squamous Cell carsinoma No. Med. Rec : 1110207
Tgl. Pemberian :
Siklus Ke : II
Terapi : Vinorelbine (Navelbine) + Cisplatin

Dosis Cara Jumlah

Nama obat Dosis/m2 Siklus
/Kali/Hari Pemberian Obat
I II III IV V VI
2
Vinorelbine 30 mg/m 41 mg

Cisplatin 80 mg/m2 111 m2

Catatan :
Persiapan Penderitaan :
1. Pasang infus NaCl 0,9 % pada vena distal dengan wing needle/abocath No. 20
4. Berikan obat sitostatika sesuai dengan protokol
5. Jarak waktu antara siklus 21 hari

Banda Aceh,20
Tim Onkologi Paru RSUDZA

dr. Herry Priyanto,Sp.P(K).,FISR.,FAPSR

Nip. 19690130 200312 1 004
 PEMERINTAH ACEH
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH dr. ZAINOEL ABIDIN
BAGIAN / SMF PULMONOLOGI DAN
KEDOKTERAN RESPIRASI
Jalan Tgk. Daud Beureueh No. 108 Telepon (0651) 22077, 28148
BANDA ACEH

Nama Lengkap : Darwani

Umur : tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
MR : 1130146
BB : 48 kg
TB : 153cm
BSA : 1.43m2
Siklus :I

Protokol pemberian paduan obat : Vinorelbine (Navalbine) + Karboplatin tiap 3 minggu

Dosis :
Vinorelbine : 25 mg/m2 = 36 mg , diberikan pada hari ke 1 dan 8

Hari ke 8
Pukul Rincian
Nacl 0.9% 20tts/i
00.00
Deksametasone 2amp iv
Antiemetik 1amp iv
00.30 Diphenhidramin 2cc im
Ranitidin 1amp iv
Larutkan Navalbine : 36 mg dalam 50cc NaCl / Dextrose , kemudian
01.00 infus selama 8 menit

Bilas dengan 20 mg Dexametason yang dilarutkan dalam 250cc NaCl 0,9

01.10
selama 30-60 menit
Oleskan di bekas suntikan infus dengan hydrokortison 1% cream
02.00

Banda Aceh,20
Tim Onkologi Paru RSUDZA

dr. Herry Priyanto,Sp.P(K).,FISR.,FAPSR

Nip. 19690130 200312 1 004
 PEMERINTAH ACEH
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH dr. ZAINOEL ABIDIN
BAGIAN / SMF PULMONOLOGI DAN
KEDOKTERAN RESPIRASI
Jalan Tgk. Daud Beureueh No. 108 Telepon (0651) 22077, 28148
BANDA ACEH