BAB I

PENDAHULUAN

Laboratorium merupakan bagian dari sarana kesehatan yang digunakan

untuk menunjang upaya peningkatan kesehatan yang melaksanakan suatu
pemeriksaan yang dapat menegakkan diagnosis suatu penyakit, penyembuhan
penyakit serta pemulihan kesehatan. Hasil akhir pemeriksaan laboratorium
dikeluarkan dalam bentuk Lembar Hasil Uji (LHU) yang digunakan untuk
penetapan diagnosis, pemberian pengobatan, dan pemantauan hasil pengobatan,
serta penentuan prognosis. Oleh karena itu, pelayanan laboratorium selain perlu
meningkatkan kemampuan untuk melaksanakan pemeriksaan dalam arti
kuantitatif, juga dapat melayani pemeriksaaan yang diminta dalam arti kualitatif
dapat memberikan hasil pemeriksaan yang bermutu sehingga dapat dipercayan.(1)
Setidaknya terdapat 5 alasan penting mengapa pemeriksaan laboratorium
diperlukan yaitu untuk skrining, diagnosis, pemantauan progresifitas penyakit,
monotoring pengobatan dan prognosis penyakit. Dengan pengukuran dan
pemeriksaan laboratorium akan didapatkan data ilmiah yang dapat digunakan
untuk menghadapi masalah pasien yang telah terindetifikasi melalui pemeriksaan
klinis dan menjadi bagian penting dari data pokok pasien.
Laboratorium Patologi Anatomi berperan penting dalam menetapkan diagnosa
yang akurat, untuk menjamin ketelitian dan ketepatan hasil pemeriksaan
laboratorium diperlukan kegiatan pencegahan dan meminimalkan kesalahan-
kesalahan mulai dari kesalahan pra analitik, analitik dan pasca analitik.(2)
Tahap praanalitik merupakan salah satu fase penting pada pemeriksaan
laboratorium. Fase ini meliputi pengumpulan sampel, penanganan dan pengolohan
sampel. Jenis tumor merupakan syarat utama yang harus dipenuhi sebelum
melakukan kemoterapi pada kanker paru. Pemeriksaan histopatologi dan sitologi
memerlukan sampel yang bisa diambil dari tumor itu sendiri ataupun dari luar
tumor dalam tubuh penderita. Berbagai metode bisa dilakukan untuk mendapatkan
sampel, diantaranya adalah sitologi sputum, transthorasic needle aspiration
(TTNA), biopsi transtorakal (transthorasic biopsy, TTB), biopsi lain, bronkoskopi,

1
tranthorachial needle aspiration (TBNA), tranbronchial lung biopsy (TBLB).
Sampel yang buruk akan memberikan hasil pemeriksaan laboratorium yang tidak
valid.
Kesalahan pada proses pra analitik dapat memberikan kontribusi paling besar
pada kesalahan dilaborotarium sekitar (46-77,1%). Pelaksanaan pengambilan
spesimen yang tidak tepat, kurangnya pengetahuan dan kitidakpatuhan dari
petugas dilaporkan sebagai penyebab kesalahan pra analitik yang beruhubungan
dengan kualitas spesimen. Tahap preanalitik ini sangat dipengaruhi oleh beberapa
faktor sehingga jika terjadi kesalahan pada hasil pemeriksaan sangat sulit untuk
ditelusuri atau dilacak. Oleh karenanya sebagai petugas laboratorium harus benar-
benar berusaha bekerja sesuai dengan pelaksanaan kerja sehingga meminimalisir
terjadinya kesalahan.(3)

2
 BAB II
TINJAUAN PUSTAKA

A. Pra Analitik

Patologi Anatomi adalah ilmu yang mempelajari perubahan strukturan,

biokimiawi dan fungsi sel, jaringan dan organ yang menjadi dasar terjadinya
penyakit. Pemeriksaan patologi anatomi adalah pemeriksaan laboratorium yang
dilakukan terhadap jaringan tubuh atau cairan yang berasal dari tubuh manusia
serta menggunakan metoda tertentu untuk mendapatkan diagnosis penyakit.
Pemeriksaan laboratorium terdiri dari tiga tahap yaitu : tahap preanalitik,
analitik dan paska analitik. Praanalitik dapat dikatakan sebagai persiapan awal,
dimana tahap ini sangat menentukan kualitas pada tahap analitik.(4,5)
Menurut Depkes RI (2004), dalam kegiatan laboratorium mulai dari tahap pra
analitik sampai dengan melakukan pencegahan ulang setiap tindakan/ proses
pemeriksaan, yang harus dilakukan dan diperhatikan sebagai berikut :
1. Tahap Pra Analitik
Tahap pra analitik adalah tahap awal sampel untuk siap di periksa / di analisa.
Kelengkapan tahap pra analitik perlu didukung dengan penerimaan dan preparasi
sampel oleh petugas atau staf laboratorium. Kelengkapan formulir permintaan
pemeriksaan, persiapan pasien, penanganan spesimen dan persiapan sampel untuk
analisa. Kesalahan pra analitik terjadi sebelum spesimen pasien diperiksa untuk
analitik oleh sebuah metode/instrument tertentu. Mencakup permintaan uji,
persiapan pasien, dan pengumpulan serta penanganan spesimen. Kesalahan-
kesalahan seperti itu mencakup juga kesalahan pengertian petugas dalam
membaca perintah, memerintahkan jenis uji yang tidak tepat, salah identifikasi
pasien, dan penyimpanan spesimen yang tidak baik.
2. Tahap Analitik
Tahap analitik adalah tahap dalam pemeriksaan spesimen, dimana spesimen di
analisa/ diperiksa menggunakan suatu instrument atau metode tertentu. Kesalahan
terjadi selama proses pengukuran dan disebabkan kesalahan acak atau kesalahan

3
sistematis mencakup pemeliharaan dan kalibrasi alat, uji kualitas reagen, uji
ketepatan dan ketelitian.
3. Tahap Post Analitik
Tahap post analitik adalah tahap akhir pemeriksaan yang berupa lembar hasil
pemeriksaan laboratorium. Hasil pemeriksaan laboratorium merupakan bahan
penunjang atau penentu diagnosis suatu penyakit. Tahap ini meliputi pembacaan
hasil (penghitungan, pengukuran, identifikasi dan penilaian) dan pelaporan
hasil.(1)
Seperti yang sudah disebutkan sebelumnya bahwa tahap preanalitik sangat
berpengaruh terhadap kualitas sampel walaupun tidak dinyatakan secara kualitas.
Tahap preanalitik ini sangat dipengaruhi oleh beberapa faktor sehingga jika terjadi
kesalahan pada hasil pemeriksaan sangat sulit untuk ditelusuri atau dilacak. Oleh
karenanya sebagai petugas laboratorium harus benar-benar berusaha bekerja
sesuai dengan pelaksanaan kerja sehingga meminimalisir terjadinya kesalahan.
Disamping pekerjaan dari internal pada tahap preanalitik juga sangat tergantung
pada kondisi pasien saat itu. Identifikasi pasien dan spesimen adalah tahap
utama.(6)
1. Pasien
Identifikasi nama, nomor identitas, gelang, keluarga dalam kasus pasien
koma digunakan untuk identifikasi pasien. Botol/wadah sampel harus
sesuai dengan nama pasien, ID, umur, jenis kelamin, tanggal pengumpulan
dan waktu pengumpulan.(7)
2. Persiapan pengumupulan sampel
Spesimen yang akan diperiksa haruslah memenuhi persyaratan sebagai
berikut :
Jenisnya sesuai jenis pemeriksaan
Volume mencukupi
Kondisi baik, tidak lisis,segar, tidak berubah warna,tidak berubah
bentuk
Pemakaian pengawet tepat
Ditampung dalam wadah yang memenuhui syarat
Identitas benar sesuai dengan data pasien.

4
 3. Pengambilan spesimen
Berbagai metode bisa dilakukan untuk mendapatkan sampel untuk
mendiagnostik tumor paru, diantaranya adalah :
1. sitologi sputum
sputum adalah sekret abnormal yang berasal diekspektorasikan dari sistem
bronkopulmoner pada pemeriksaan sitologi yang diperiksa marfologi sel-
sel cairan tubuh. Sedian atau preparat dibuat berupa apusan pada obek
glass yang diwarnai dengan pewarnaan tertentu. Sputum dikumpulkan
dengan metode :
- sputum yang keluar spontan pada pagi hari
- sputum yang diinduksi dengan aerosol
adapun tujuan pemeriksaan sitologi sputum :
1. untuk mengetahui adanya tumor
2. untuk mengklasifikasikan tumor seakurat mungkin.
Secara umum pengambilan sputum dilakukan dengan cara sebagai berikut :
1. pengambilan sputum sebaiknya dilakukan pagi hari, dimana kemungkinan
untuk mendapatkan sputum bagian dalam lebih besar.
2. Dianjurkan untuk mengkonsumsi air yang banyak pada malam sebelum
pengambilan sputum.
3. Sputum diambil dari batuk pertama.
4. Cara membatukkan sputum :
- Tarik napas dalam dan kuat dibatukkan kuat sputum dari bronkus ,
trakea, mulut, ke wadah penampungan berupa pot steril bermulut besar
dan berpenutup (screw cap medium)

Gambar : Pot dahak yang ideal

5. Bila tidak ada dahak sputum diambil secara :
- Aspirasi trantrakeal

5
 - Bronkhial lavage
- Lung biopsi

Gambar : BAL
Cara penyimpanan sputum :
1. Sputum kriteria kental, sel cukup banyak sehingga langsung dibuat
preparat hapusan
2. Sputum langsung dihapus diobjek gelas dan langsung difiksasi dengan
alkohol 50-70 % dengan metode fiksasi pelapis(coating fixative)
3. Fiksasi pelapis yaitu fiksasi dengan campuran alkohol basa ang menfiksasi
sel-sel dan bahan seperti lilin yang membentuk lapisan pelindung yang
tipis diatas sel.
4. Cara membuat preparat hapus :
Ambil dahak dengan ose steril hapus ke objek glass dengan ukuran 2x3cm,
fiksasi dengan alkohol 50-70% dengan perbandingan 1:1
5. Alternatif lain selain fiksasi : simpan dalam lemari es 4c

6
 Gambar : cara membuat preparat hapus dahak
Cara pengiriman spesimen :
Pengirimin sputum dalam wadah pot maupun wadah harus disertai dengan data/
keterangan, baik mengenai kriteria spesimen maupun pasien. Ada 2 data yang
disertakan, yaitu :
Data 1 :
Pot/ wadah dilabelkan dengan menempel label pada dinding pot. Proses direct
labeling berisi : nama, umur, jenis kelamin, jenis spesimen, jenis tes yang dimta
dan tanggal pengambilan
Data 2:
Forrmulir/ kertas/ buku yang berisi dataketerangan klinis : dokter yang mengirim,
riwayat anamnesis,
Spesimen tidak diterima bila :
- Tidak lengkap dengan data yang sesuai
- Jumlah yang dibutuhkan untuk pemeriksaan kurang
- Cara pengambilan tidak sesuai dengan prosedur pengambilan
Pengiriman :
1. Objek gelas sputum yang telah difiksasi cukup disimpan dalam amplop
(transport :< 1jam)
2. Alternatif lain : pengiriman dengan media transport screw cap medium.(8)

2. Biopsi
Biopsi aspirasi jarum halus atau Fine Needle Aspiration Biopsy (FNAB)
adalah suatu metode atau tindakan pengambilan sebagian jaringan tubuh manusia
dengan suatu alat aspirator berupa jarum suntik yang bertujuan untuk membantu
diagnosis berbagai tumor. Untuk tumor pada organ dalam misalnya paru, ginjal,
limfa dan lain-lain dilakukan dengan bantuan CT scan.
Tumor paru berdasarkan lokasinya dibagi menjadi dua yaitu tumor paru
sentral dan perifer. Tehnik diagnostik tumor paru perifer ada 2 tehnik diagnostik
tradisional dan lanjut. Tehnik diagnostik tradisional seperti transthoracic needle
aspiration dan transbronchial lung biopsy (TBLB), sedangkan tehnik lanjut berupa

7
Endobrachial Ultrasound ( EBUS) dan elektromagnetik navigation bronchoscopi
(ENB).

Gambar lokasi tumor paru sentral dan perifer

TTNA menunjukan sensitivitas yang tinggi sebagai prosedur diagnostik
untuk tumor paru perifer. Ketepatan dengan TTNA fluroscopi atau CT Scan untuk
mendiagnosis suatu keganasan 85 %- 95% dan merupakan pilihan untuk tumor
perifer dengan ukuran tumor < 3cm. Pada tumor dengan ukuran lebih kecil
ketepatan diagnosisnya menjadi lebih rendah. (gambar lokasi,2012)

Gambar : TTNA CT guided Biopsi Core USG guided

Transbronchial lung biopsy (TBLB) dengan menggunakan bronkoskopi

fleksibel memeliki angka keberhasilan terbatas ketika digunakan untuk

8
mendiagnosis tumor paru perifer. Sensitivitas diagnostik menurun pada 69%
menjadi 33% untuk ukuran tumor 33% untuk ukuran tumor < 2cm.
(Endobrachial Ultrasound) EBUS juga dapat digunakan sebagai alat panduan
dengan angka keberhasilan 75%. EBUS dapat dipakai sebagai alat panduan TBLB
tanpa panduan alat radiologidan pajanan radiologi. Dua bentuk EBUS dilengkapi
dengan spesifik tranduser dan aplikasi yang berbeda yaitu radial dan linear. GS
(guide sheath) untuk menilai struktur sentral peribronkial pada saluran napas
proksimal dan mengindentifikasi tumor paru perifer. Pada penelitian prospektif
EBUS GS TBLB menunjukan hasil yang bermakna pada ukuran tumor <3cm,
EBUS GS TBLB dapatjuga membedakan antara tumor jinak dan ganas.

Elektromagnetik navigation bronkhoskopi (ENB) adalah panduan terbaru

untuk menilai tumor paru perifer dan kelenjar getah bening. Secara umum probe
yang diletakkan pada tumor target dapat dilakukan. Secara umum ENB terdiri dari
4 komponen yaitu : 1).papan lokasi elektromagnetik, 2). Probe yang mudah
digerakakan yang bertindak ditarik kembali, 3). EWC dan 4). Software
komputer.(9)

9
 3. FNAB ( Fine Needle Aspiration Biopsy)
- Menggunakan jarum 27G-22G
- Dengan ata tanpa aspirasi aktif
Prosedur pemeriksaan :
- Sel di dapat dengan cara aspirasi jaringan tubuh
- Bahan yang diaspirasi, segera dibuat preparat apus, kirim sedian kering
diawetkan atau fiksasi dengan alkohol 96% selama 30 menit
- Formulir diisi lengkap
- Kirim ke Patologi Anatomi
4. Brokoskopi
Bronkoskopi adalah inspeksi dan pemeriksaan langsung terhadap laring,
trakea dan bronki baik melalui bronkoskopi serat optik yang fleksibel atau
bronkoskop yang kaku
Jenis bronkoskopi :
a. Rigid bronkoskopi
Menurut smeltzer, bronkoskopi adalah logam berongga dengan
cahaya pada ujungnya : panjang dan lebar bervariasi, tetapi
bronkoskopi untuk dewasanya berukuran panjang 40cm.
Keuntungan dari penggunaan bronkoskopi rigid adalah lebih
mudah untuk menilai dan mendiagnosis pita suara, kelainan
perpanasan atas, atau trakea.
b. Fiber optik bronkoskopi (serat optik )
Brokoskopi yang tipis dan fleksibel yang dapatdiarahkan ke dalam
bronkhial segmental.

10
 Tehnik bronkoskopi ada 3 macam, yaitu :
1. Trans nasal
2. Trans oral
3. Melalui rigid atau endotrakial

Gambar : bronkoskopi
Pada tindakan bronkoskopi biasanya ada spesimen-spesimen yang
diperiksa di laboratorium, yaitu :
1. Bahan sedian langsung
2. Bahan sitologi dan fiksasi : aspirasi biopsi fiksasi alkohol 90%,
bronkhial washing fiksasi alkohol 70%, brankhial fiksasi alkohol 70%.
3. Bahan histologi dan fiksasinya : biopsi forcep dengan fiksasi formalin
6-10%. Keadaan tersebut sesuai dengan permintaan laboratorium yang
memeriksa.
Minat para klinisi untuk memeriksa jaringan baik yang diperoleh dengan
cara biopsi atau operasi semakin meningkat. Pengelolaan jaringan tersebut
umumnya sudah memdai, namun masih ada jaringan yang pengelolaannya tidak
memadai sehingga bahan tersebut tidak baik akan memberikan hasil yang kurang
sempurna dari patologi anatomi.
Penanganan spesimen diruang oka :
Dimulai dari pengumpulan spesimen diruang oka, penanganan spesimen
dengan pelabelan, recording dan penyimpanan. Penanganan spesimen, pengiriman
spesimen dari ruang oka ke depertemen patologi klinik untuk penambahan
dokumentasi, persiapan, perwarnaan dan terakhir spesimen diproses untuk
didiagnosis oleh ahli patologi anatomi.
Beberapa faktor yang menjadi perhatian para klinisi pengelolaan spesimen/sedian
biopsi atau operasi.
Formulir

11
Formulir permintaan :
a. Pemeriksaan berisi identitas penderita yaitu nama, jenis kelamin, umur
serta alamat.
b. Lokasi jaringan dan cara jaringan diambil misalnya biopsi, operasi,
keroka, insisi oleh karena lokasi yang berbeda akan membuat interprestasi
yang berbeda pula.
c. Keterangan klinik
Pemeriksaan penunjang laboratorium, foto, USG, dan diagnosis sementara
sangat diperlukan untuk melengkapi data yang akurat sehingga membantu
diagnosis patologinya.

Gambar : formulir permintaan

Pengiriman spesimen :
Bahan operasi dan biopsi sebaiknya dikirim ke laboratorium patologi anatomi atau
dipilih bagian yang reprensentatif.
Fiksasi
Maksud dan tujuan fiksasi adalah mempertahankan marfologi jaringan atau sel
tubuh seperti dalam keadaan hidup
Bahan fiksasi :
a. Folmadehid 40% atau formalin
b. Alkohol.(10,11)

B. KESALAHAN-KESALAHAN YANG DILAKUKAN PADA

PREANALITIK

Kamus mendifinisikan kesalahan sebagai penyimpangan dari akurasi atau

kebenaran. Kesalahan pada proses pra analitik dapat memberikan kontribusi
paling besarpada kesalahan dilaborotarium sekitar (46-77,1%). Pelaksanaan
pengambilan spesimen yang tidak tepat, kurangnya pengetahuan dan

12
kitidakpatuhan dari petugas dilaporkan sebagai penyebab kesalahan pra analitik
yang beruhubungan dengan kualitas spesimen.(3)
Berdasarkan studi yang dilakukan Plebani dan Carraro dalam Westgard
(2008), kontribusi kesalahan laboratorium menunjukkan bahwa ada 60%
kesalahan pra analitik, 15% kesalahan analitik dan 25% kesalahan post analitik.

Gambar 1. Kontribusi kesalahan Laboratorium berdasarkan studi yang

dilakukan Plebani dan Carraro
Validasi administrasi mengacu pada langkah-langkah yang dimulai
dengan pemilihan dan permintaan tes yang tepat, pengumpulan informasi yang
tepat untuk memahami konteks pengujian, serta validasi kondisi pasien yang
benar. Kesalahan dari identifikasi pasien merupakan kesalahan yang lazim terjadi,
untuk menghidari kesalahan ini diberikan identitas-identitas yang unik berupa
identifikasi nama, nomor identitas, gelang, keluarga dalam kasus pasien koma
digunakan untuk identifikasi pasien.
preparasi yang benar, dll.(1)
Validasi sampel berkaitan dengan memperoleh sampel yang tepat, pada
waktu yang tepat, pada pasien yang tepat pengolahan yang tepat, dan pengiriman
sampel, dan penggunaan sampel yang tepat untuk pengukuran analitik.
Botol/wadah sampel harus sesuai dengan nama pasien, ID,umur, jenis kelamin,
tanggal pengumpulan dan waktu pengumpulan. Spesimen yang cacat, spesimen
hilang, pengambilan sampel yang tidak memadai.(12)
Kesalahan pelabelan spesimen didalam laboratorium bisa terjadi pada
pengolahan spesimen, kesalahan pelabelan wadah dengan nomor salah (salah
pasien). Slide benar, pelabelan salah, transkripsi ke laporan salah. Tingkat
kesalahan pada kasus ini 0,59%. Kesalahan pelabelan ini mungkin terjadi karena

13
proses batch dengan spesimen yang mirip atau fungsi dari tingkat pelatihan staf.
Penghindaran proses bacth dan penggunaan tehnologi baru seperti kode batang
pada wadah spesimen, permintaan ulang bentuk, kaset, dan slide atau pengunaan
frekuensi radio tehnologi untuk mengurangi kejadian spesifik secara signifikan.(13)
Hilangnya spesimen jaringan merupakan peristiwa yang jarang terjadi,
namun dampaknya bagi klinisi yang hasil diagnosa tertunda, pasien tidak puas,
pengulangan prosedur. Pengambilan spesimen dimulai dari pelabelan, rekaman,
dan penyimpanan. Selanjutnya spesimen dikirim ke departemen patologi untuk
dilakukan pewarnaan. Dan dibacakan diagnosisnya. Kehilangan speciment secara
khusus dapat diperbaiki dengan anggota staf keruang operasi untuk pengumpulan
spesimen dan memastikan spesimen dicatat dan dikirim ke patologi.(14,15)

Gambar Flowchart speciment

Penelitian terbaru menyebutkan bahwa spesimen yang rusak / cacat

sekitar 4-10 %, salah identifikasi 27-28 %, dan pelaporan yang keliru 28-44%.
Berikut tabel faktor-faktor yang mempengaruhui kesalahan pengambilan sampel
(16)

14
1. Keputusan Mentri Kesehatan RI Nomor 1267/ Menkes/ SK/ XII/2004.
Tentang Pelayanan Laboratorium Dinas Kesehatan Kabupaten Kota.
Jakarta: Depkes RI; 2007.
2. Plumhoff E, Masoner D, Dale J. Preanalitik Laboratory Error:
Identification and Prevention. 2008;33(12).
3. Indyanti E, Al Rasyid H. Pengaruh Pengaturan Sikap dan Penilaian
Tentang Flebotomi Terhadap Kualitas Spesimen Laboratorium. J
Kedokt Brawijaya. 2015;28(3).
4. Dorland WAN. Kamus Kedokteran Dorland. Mahode AA et. a., editor.
Jakarta: EGC; 2010. 500-1875 p.
5. Beatriz S, Loper M. Error In Pathology Laboratorium. Virginia; 2015.
6. Plebani, Carraro. Errors in a Stat Laboratory: Types and Frequencies
10 Years Later Clinical Chemistry. 2007;53:133842.
7. Ammanangi A. Sputum Cytologi in Suspected Case of Carsinoma of
Lung (Sputum Cytologi a Poor Mans Bronchoscopy). Lung India.
2012;29(2012).
8. Restiawati, Soehardiman D, Andriani SL. Modalitas Diagnostik
Tumor Paru Perifer. Respiro Indo. 2012;32(3).
9. Adwaita G, Narendra M. Role of Fiberoptic Bronchoscopy in
Histopathological Analisis of Lung Lession. IAIM. 2016;3(4):1305.
10. Lung Cancer, Reporting Protokol. 2nd ed. 2013.
11. Anthony S, Leong, Stephen B, Brahm B. Diagnostic Error in
Anatomic Pathology: Relevance to Australian Laboratories. Australia;
2006.
12. Lester J, Layfield M. Spesiment Labeling Error in Surgical in
Pathology. Am Soc Clin Pathol. 2010;134:46670.
13. Lee, Slavin MD M. Bone But Not Forgotten: The Search for The Lost
Surgical Specimens: Aplication of Quality Improvement Techniques in
Reducing Medical Error. Journ Nurs Qual. 2002;16(3):509.
14. Sharline R. Quality Measure in Preanalitik Phase of Tissue Proccesing:
Understanding itd Value in Histopathology. J Clin Diagnostic Res.
2016;10(1):EC 07-EC 11.

15
15. Raout E, Nakleh M. Patient Safety and Error Reduction in Surgical
Pathology. Arch Pathol Lab Med. 2008;132.

16
1. Keputusan Menteri Kesehatan RI Nomor 1267/ Menkes/ SK/ XII/2004. Tentang
Pelayanan Laboratorium Dinas Kesehatan Kabupaten Kota. Jakarta. 2007.
DepKes RI
2. Plumhoff EA, Masoner D, Dale JD. 2008. Preanalitik laboratory Error :
identification and
Prevention, Vol. 33 No. 12
3. Eki Indyanti, Harun Al Rasyid. 2015. Pengaruh Pengaturan Sikap, dan Penilaian
tentang Flebotomi Terhadap Kualitas Spesimen Laboratorium. Jurnal Kedokteran
Brawijaya vol. 28. No. 3
4. Kamus dorlan ???
5. Beatriz S, Loper, MD. 2015. Error In the Pathology Laboratorium. Virginia
6. Plebani dan Carraro dalam Westgard (2008), tentang kesalahan pada
laboratorium????
7. Ammanangi A.S. 2012. Sputum CytologI in Suspected Case of Carcinoma of lung(
sputum cytologi a Poor Mans Bronchoscopy). Lung india vol. 29 issue 2012
8 Restiawati, Dicky Soehardiman, Sita Laksmi Andriani. Modalitas Diagnostik
Tumor paru Perifer. 2012. Departement Pulmonologi dan Kedokteran Respirasi
Universitas Indonesia, Jakarta. Respiro Indo Vol. 32 no. 3 juli 2012
9 Adwaita gohlot, Narendra megra. 2016. Role of Ffiberoptic Brochoscopy in
Histopathological analisis of lung lession. IAIM,2016:3(4)130-135
10 Lung cancer, reporting protokol (2nd edition) 2013
11. Anthony S-Y, Leong, stephen Braye and BRAHM Bhagwandeen. 2006. Diagnostic
error in anatomic pathology : relevance to Australian laboratories. Australia.
Doi:10.1080/003020601032477
12. Lester j, Layfield, MD. 2010 Speciment Labeling Error in surgical in Pathologi.
America society clinical Pathology, AMJ clin Pathol 2010: 134: 466-470
13. Lee Slavin MD, MPH. 2002. Bone But Not Forgotten : The search for the lost
surgical specimens : Aplication of Quality Improvement Techniques in reducing
Medical Error. Ohio. Journ Nurs Qual : 16 (3) : 50-59
14. Shaline rad. Quality Measure in Preanalitik Phase of Tissue Proccesing :
Understanding its Value in histopathology. 2016. Jounal of clinical and diagnostic
research Vol 10(1) : EC 07-EC11
15. Raout E, Nakleh, MD. 2008. Patient Safety and Error Reduction in Surgical
Pathology, Arch Pathol lab med vol 132.

17
18