BAB I

PENDAHULUAN

A. Latar Belakang

Laboratorium merupakan bagian dari sarana kesehatan yang digunakan untuk menunjang
upaya peningkatan kesehatan yang melaksanakan suatu pemeriksaan yang dapat menegakkan
diagnosis suatu penyakit, penyembuhan penyakit serta pemulihan kesehatan. Hasil akhir
pemeriksaan laboratorium dikeluarkan dalam bentuk Lembar Hasil Uji (LHU) yang
digunakan untuk penetapan diagnosis, pemberian pengobatan, dan pemantauan hasil
pengobatan, serta penentuan prognosis. Oleh karena itu, pelayanan laboratorium selain perlu
meningkatkan kemampuan untuk melaksanakan pemeriksaan dalam arti kuantitatif, juga
dapat melayani pemeriksaaan yang diminta dalam arti kualitatif dapat memberikan hasil
pemeriksaan yang bermutu sehingga dapat dipercayan¹.
Setidaknya terdapat 5 alasan penting mengapa pemeriksaan laboratorium diperlukan
yaitu untuk skrining, diagnosis, pemantauan progresifitas penyakit, monotoring pengobatan
dan prognosis penyakit. Dengan pengukuran dan pemeriksaan laboratorium akan didapatkan
data ilmiah yang dapat digunakan untuk menghadapi masalah pasien yang telah
terindetifikasi melalui pemeriksaan klinis dan menjadi bagian penting dari data pokok pasien.
Laboratorium Patologi Anatomi berperan penting dalam menetapkan diagnosa yang
akurat, untuk menjamin ketelitian dan ketepatan hasil.
Pemeriksaan laboratorium terdiri dari tiga tahap yaitu : tahap preanaliti, analitik dan
paska analitik. Preanalitik dapat dikatakan sebagai persiapan awal, dimana tahap ini sangat
menentukan kualitas pada tahap analitik.
Tahap praanalitik adalah tahap awal sampel untuk siap diperiksa, dimulai dari persiapan
pasien, pengambilan sampel, pemberian identitas sampel, kondisi penyimpanan sampel dan
penanganan sampel untuk dianalisa dengan identifikasi sampel yang sesuai jenis
pemeriksaan. Dalam tahap praanalitik juga perlu diperhatikan yaitu kelengkapan formulir
pengantar pemeriksaan, persyaratan wadah dan kondisi sampel (volume tepat (Depkes RI,
1997). Minat klinisi untuk memeriksa jaringan baik yang diperoleh dengan cara biopsi atau
operasisemakin meningkat. Pada tahap preanalitik yaitu berupa pengelolaan jaringantersebut
umumnya sudah memadai, namun masih ada pengelolaannya tidak memdai sehingga bahan
tersebut tidak sempurna sampai ke laboratorium patologi. Informasi yang kurang, sedian
yang tidak adekuat dan pengolahan jaringan yang tidak baik akan memberikan hasil yang
kurang sempurna dari Patologi Anatomi.
 Maksud dari tulisan ini adalah untuk mengemukakan beberpa faktor yang menjadi
kendala dalan pengelolaan spesimen (preparensi jaringan) pada tahap preanalitik.
 BAB II
TINJAUAN PUSTAKA

A. Preparasi jaringan dan pengiriman jaringan pada tahap preanalitik

Patologi anatomi adalah spesialisasi medis yang berurusan dengan diagnosis penyakit
berdasarkan pada pemeriksaan kasar, mikroskopik, dan molekuler atas organ, jaringan, dan
sel dengan pengecatan khusus dan imunohistokimia yang dimanfaatkan untuk
memvisualisasikan protein khusus dan zat lain pada dan disekeliling sel. Pemeriksaan
patologi anatomi adalah pemeriksaan laboratorium yang dilakukan terhadap jaringan tubuh
atau cairan yang berasal dari tubuh manusia serta menggunakan metoda tertentu untuk
mendapatkan diagnosis penyakit. ( hastuti,dorlan)
Pemeriksaan laboratorium terdiri dari tiga tahap yaitu : tahap preanaliti, analitik dan
paska analitik. Preanalitik dapat dikatakan sebagai persiapan awal, dimana tahap ini sangat
menentukan kualitas pada tahap analitik.(kee,okorodudu,2008)
Tahap praanalitik adalah tahap awal sampel untuk siap diperiksa, dimulai dari persiapan
pasien, pengambilan sampel, pemberian identitas sampel, kondisi penyimpanan sampel dan
penanganan sampel untuk dianalisa dengan identifikasi sampel yang sesuai jenis
pemeriksaan. Dalam tahap praanalitik juga perlu diperhatikan yaitu kelengkapan formulir
pengantar pemeriksaan, persyaratan wadah dan kondisi sampel (volume tepat (Depkes RI,
1997) Disamping pekerjaan dari internal pada tahap preanalitik juga sangat tergantung pada
kondisi pasien saat itu. Identifikasi pasien dan spesimen adalah tahap utama. (preanalitic
reqrut,2008)
1. Formulir.
Formulir permintaan pemeriksaan Patologi-Anatomi berisi identitas penderita yaitu
nama, kelamin, umur, serta alamat.

Lokasi jaringan dan cara jaringan diambil misalnya biopsi,operasi, kerokan, insisi, oleh
karena lokasi yang berbeda akan membuat interpretasi yang berbeda pula. Kesimpulan
dan saran dan Patologi juga akan berbeda apabila bahan tersebut diambil secara biopsi
dengan suatu operasi radikal, misalnya mastektomi, atau pengangkatan uterus beserta
adnexanya.

Keterangan klinik pemeriksaan penunjang laboratorium, foto, USG, dan diagnosis

sementara sangat diperlukan untuk melengkapi data yang akurat sehingga membantu
diagnosis patologinya. Misalnya kelainan tulang hendaknya disertai dengan foto rontgen
dari tulang tersebut. Untuk menentukan apakah batas sayatan operasi telah bebas dan
tumor, hendaknya klinisi membuat tanda-tanda mana bagian atas, bawah, kiri, kanan
permukaan atau dasar dari tumor dengan menggunakan sutra, cat gut atau tinta cina.
Terutama untuk lambung, usus, mana yang bagian anal dan mana bagian kaudal; ovarium
kanan atau kiri.

Gambar 1: formulir permintaan

2. Persiapan pengumupulan sampel
Spesimen yang akan diperiksa haruslah memenuhi persyaratan sebagai berikut :
 Jenisnya sesuai jenis pemeriksaan
 Volume mencukupi
 Kondisi baik, tidak lisis,segar, tidak berubah warna,tidak berubah bentuk
 Pemakaian pengawet tepat
 Ditampung dalam wadah yang memenuhui syarat
 Identitas benar sesuai dengan data pasien.
3. Pengambilan spesimen dan pengiriman spesimen.
Berbagai metode bisa dilakukan untuk mendapatkan sampel untuk mendiagnostik
tumor paru, diantaranya adalah :
1. sitologi sputum
 sputum adalah sekret abnormal yang berasal diekspektorasikan dari sistem
bronkopulmoner pada pemeriksaan sitologi yang diperiksa marfologi sel-sel cairan
tubuh. Sedian atau preparat dibuat berupa apusan pada obek glass yang diwarnai
dengan pewarnaan tertentu. Sputum dikumpulkan dengan metode :
- sputum yang keluar spontan pada pagi hari
- sputum yang diinduksi dengan aerosol
adapun tujuan pemeriksaan sitologi sputum :
1. untuk mengetahui adanya tumor
2. untuk mengklasifikasikan tumor seakurat mungkin.
Secara umum pengambilan sputum dilakukan dengan cara sebagai berikut :
1. pengambilan sputum sebaiknya dilakukan pagi hari, dimana kemungkinan untuk
mendapatkan sputum bagian dalam lebih besar.
2. Dianjurkan untuk mengkonsumsi air yang banyak pada malam sebelum pengambilan
sputum.
3. Sputum diambil dari batuk pertama.
4. Cara membatukkan sputum :
- Tarik napas dalam dan kuat dibatukkan kuat sputum dari bronkus , trakea, mulut,
ke wadah penampungan berupa pot steril bermulut besar dan berpenutup (screw
cap medium)

Gambar : Pot dahak yang ideal

5. Bila tidak ada dahak sputum diambil secara :
- Aspirasi trantrakeal
- Bronkhial alveolar lavage
- Lung biopsi
 Gambar : BAL
Cara penyimpanan sputum :
1. Sputum kriteria kental, sel cukup banyak sehingga langsung dibuat preparat hapusan
2. Sputum langsung dihapus diobjek gelas dan langsung difiksasi dengan alkohol 50-70
% dengan metode fiksasi pelapis(coating fixative)
3. Fiksasi pelapis yaitu fiksasi dengan campuran alkohol basa ang menfiksasi sel-sel dan
bahan seperti lilin yang membentuk lapisan pelindung yang tipis diatas sel.
4. Cara membuat preparat hapus :
Ambil dahak dengan ose steril hapus ke objek glass dengan ukuran 2x3cm, fiksasi
dengan alkohol 50-70% dengan perbandingan 1:1
5. Alternatif lain selain fiksasi : simpan dalam lemari es 4c

Gambar : cara membuat preparat hapus dahak

Cara pengiriman spesimen :
Pengirimin sputum dalam wadah pot maupun wadah harus disertai dengan data/ keterangan,
baik mengenai kriteria spesimen maupun pasien. Ada 2 data yang disertakan, yaitu :
Data 1 :
Pot/ wadah dilabelkan dengan menempel label pada dinding pot. Proses direct labeling berisi
: nama, umur, jenis kelamin, jenis spesimen, jenis tes yang dimta dan tanggal pengambilan
Data 2:
Formulir/ kertas/ buku yang berisi dataketerangan klinis : dokter yang mengirim, riwayat
anamnesis,
Spesimen tidak diterima bila :
 - Tidak lengkap dengan data yang sesuai
- Jumlah yang dibutuhkan untuk pemeriksaan kurang
- Cara pengambilan tidak sesuai dengan prosedur pengambilan
Pengiriman :
1. Objek gelas sputum yang telah difiksasi cukup disimpan dalam amplop (transport :<
1jam)
2. Alternatif lain : pengiriman dengan media transport screw cap medium. (tinjauan
sputum, 2012. Cytologi sputum)

2. Biopsi
Biopsi aspirasi jarum halus atau Fine Needle Aspiration Biopsy (FNAB) adalah suatu
metode atau tindakan pengambilan sebagian jaringan tubuh manusia dengan suatu alat
aspirator berupa jarum suntik yang bertujuan untuk membantu diagnosis berbagai tumor.
Untuk tumor pada organ dalam misalnya paru, ginjal, limfa dan lain-lain dilakukan dengan
bantuan CT scan.
Tumor paru berdasarkan lokasinya dibagi menjadi dua yaitu tumor paru sentral dan
perifer. Tehnik diagnostik tumor paru perifer ada 2 tehnik diagnostik tradisional dan lanjut.
Tehnik diagnostik tradisional seperti transthoracic needle aspiration dan transbronchial lung
biopsy (TBLB), sedangkan tehnik lanjut berupa Endobrachial Ultrasound ( EBUS) dan
elektromagnetik navigation bronchoscopi (ENB).
 Gambar lokasi tumor paru sentral dan perifer
TTNA menunjukan sensitivitas yang tinggi sebagai prosedur diagnostik untuk tumor
paru perifer. Ketepatan dengan TTNA fluroscopi atau CT Scan untuk mendiagnosis suatu
keganasan 85 %- 95% dan merupakan pilihan untuk tumor perifer dengan ukuran tumor <
3cm. Pada tumor dengan ukuran lebih kecil ketepatan diagnosisnya menjadi lebih rendah.
(gambar lokasi,2012)

Gambar : TTNA CT guided Biopsi Core USG guided

Transbronchial lung biopsy (TBLB) dengan menggunakan bronkoskopi fleksibel

memeliki angka keberhasilan terbatas ketika digunakan untuk mendiagnosis tumor paru
perifer. Sensitivitas diagnostik menurun pada 69% menjadi 33% untuk ukuran tumor 33%
untuk ukuran tumor < 2cm.
 (Endobrachial Ultrasound) EBUS juga dapat digunakan sebagai alat panduan dengan
angka keberhasilan 75%. EBUS dapat dipakai sebagai alat panduan TBLB tanpa panduan alat
radiologidan pajanan radiologi. Dua bentuk EBUS dilengkapi dengan spesifik tranduser dan
aplikasi yang berbeda yaitu radial dan linear. GS (guide sheath) untuk menilai struktur sentral
peribronkial pada saluran napas proksimal dan mengindentifikasi tumor paru perifer. Pada
penelitian prospektif EBUS GS TBLB menunjukan hasil yang bermakna pada ukuran tumor
<3cm, EBUS GS TBLB dapat juga membedakan antara tumor jinak dan ganas.

Elektromagnetik navigation bronkhoskopi (ENB) adalah panduan terbaru untuk menilai

tumor paru perifer dan kelenjar getah bening. Secara umum probe yang diletakkan pada
tumor target dapat dilakukan. Secara umum ENB terdiri dari 4 komponen yaitu : 1).papan
lokasi elektromagnetik, 2). Probe yang mudah digerakakan yang bertindak ditarik kembali,
3). EWC dan 4). Software komputer. ( gambar lokasi,2012)
 3. FNAB ( Fine Needle Aspiration Biopsy)
- Menggunakan jarum 27G-22G
- Dengan ata tanpa aspirasi aktif
Prosedur pemeriksaan :
- Sel di dapat dengan cara aspirasi jaringan tubuh
- Bahan yang diaspirasi, segera dibuat preparat apus, kirim sedian kering diawetkan
atau fiksasi dengan alkohol 96% selama 30 menit
- Formulir diisi lengkap
- Kirim ke Patologi Anatomi
4. Brokoskopi
Bronkoskopi adalah inspeksi dan pemeriksaan langsung terhadap laring, trakea dan
bronki baik melalui bronkoskopi serat optik yang fleksibel atau bronkoskop yang kaku
(smeltzer, 2001)
Jenis bronkoskopi :
a. Rigid bronkoskopi
Menurut smeltzer, bronkoskopi adalah logam berongga dengan cahaya pada
ujungnya : panjang dan lebar bervariasi, tetapi bronkoskopi untuk dewasanya
berukuran panjang 40cm. Keuntungan dari penggunaan bronkoskopi rigid
adalah lebih mudah untuk menilai dan mendiagnosis pita suara, kelainan
perpanasan atas, atau trakea.
b. Fiber optik bronkoskopi (serat optik )
Brokoskopi yang tipis dan fleksibel yang dapatdiarahkan ke dalam bronkhial
segmental.
Tehnik bronkoskopi ada 3 macam, yaitu :
1. Trans nasal
2. Trans oral
3. Melalui rigid atau endotrakial
 Gambar : bronkoskopi
Pada tindakan bronkoskopi biasanya ada spesimen-spesimen yang diperiksa di
laboratorium, yaitu :
1. Bahan sedian langsung
2. Bahan sitologi dan fiksasi : aspirasi biopsi fiksasi alkohol 90%, bronkhial washing
fiksasi alkohol 70%, brankhial fiksasi alkohol 70%.
3. Bahan histologi dan fiksasinya : biopsi forcep dengan fiksasi formalin 6-10%.
Keadaan tersebut sesuai dengan permintaan laboratorium yang memeriksa.
Minat para klinisi untuk memeriksa jaringan baik yang diperoleh dengan cara biopsi
atau operasi semakin meningkat. Pengelolaan jaringan tersebut umumnya sudah memdai,
namun masih ada jaringan yang pengelolaannya tidak memadai sehingga bahan tersebut tidak
baik akan memberikan hasil yang kurang sempurna dari patologi anatomi.
Penanganan spesimen diruang oka :
Dimulai dari pengumpulan spesimen diruang oka, penanganan spesimen dengan
pelabelan, recording dan penyimpanan. Penanganan spesimen, pengiriman spesimen dari
ruang oka ke depertemen patologi klinik untuk penambahan dokumentasi, persiapan,
perwarnaan dan terakhir spesimen diproses untuk didiagnosis oleh ahli patologi anatomi.
Beberapa faktor yang menjadi perhatian para klinisi pengelolaan spesimen/sedian biopsi atau
operasi.
Pengiriman spesimen :
Bahan operasi dan biopsi sebaiknya dikirim ke laboratorium patologi anatomi atau dipilih
bagian yang reprensentatif.
Fiksasi
Maksud dan tujuan fiksasi adalah mempertahankan marfologi jaringan atau sel tubuh seperti
dalam keadaan hidup
Bahan fiksasi :
a. Folmadehid 40% atau formalin
b. Alkohol. (role of fibrotik, gone but not forget)

B. Kendala- kendala yang dihadapi pada Preparasi jaringan dan pengiriman

jaringan pada tahap preanalitik

Kesalahan pada proses pra analitik dapat memberikan kontribusi paling besarpada
kesalahan dilaborotarium sekitar (46-77,1%). Pelaksanaan pengambilan spesimen yang tidak
tepat, kurangnya pengetahuan dan kitidakpatuhan dari petugas dilaporkan sebagai penyebab
kesalahan pra analitik yang beruhubungan dengan kualitas spesimen. (jurnal kedokteran
brawijaya,2015)
Berdasarkan studi yang dilakukan Plebani dan Carraro dalam Westgard (2008), kontribusi
kesalahan laboratorium menunjukkan bahwa ada 60% kesalahan pra analitik, 15% kesalahan
analitik dan 25% kesalahan post analitik.

Gambar 1. Kontribusi kesalahan Laboratorium berdasarkan studi yang dilakukan Plebani

dan Carraro
1. Kendala validasi administrasi

Validasi administrasi mengacu pada langkah-langkah yang dimulai dengan pemilihan

dan permintaan tes yang tepat, pengumpulan informasi yang tepat untuk memahami konteks
pengujian, serta validasi kondisi pasien yang benar. Kesalahan dari identifikasi pasien
merupakan kesalahan yang lazim terjadi, untuk menghidari kesalahan ini diberikan identitas-
identitas yang unik berupa identifikasi nama, nomor identitas, gelang, keluarga dalam kasus
pasien koma digunakan untuk identifikasi pasien.
preparasi yang benar, dll(plebani dan caroro)
2. Kendala Validasi sampel

Berkaitan dengan memperoleh sampel yang tepat, pada waktu yang tepat, pada pasien
yang tepat pengolahan yang tepat, dan pengiriman sampel, dan penggunaan sampel
yang tepat untuk pengukuran analitik. Botol/wadah sampel harus sesuai dengan nama
pasien, ID,umur, jenis kelamin, tanggal pengumpulan dan waktu pengumpulan.
Spesimen yang cacat, spesimen hilang, pengambilan sampel yang tidak
memadai(leong)
Kesalahan pelabelan spesimen didalam laboratorium bisa terjadi pada pengolahan
spesimen, kesalahan pelabelan wadah dengan nomor salah (salah pasien). Slide benar,
pelabelan salah, transkripsi ke laporan salah. Tingkat kesalahan pada kasus ini 0,59%.
Kesalahan pelabelan ini mungkin terjadi karena proses batch dengan spesimen yang mirip
atau fungsi dari tingkat pelatihan staf. Penghindaran proses bacth dan penggunaan tehnologi
baru seperti kode batang pada wadah spesimen, permintaan ulang bentuk, kaset, dan slide
atau pengunaan frekuensi radio tehnologi untuk mengurangi kejadian spesifik secara
signifikan.(label salah,2010).

Hilangnya spesimen jaringan merupakan peristiwa yang jarang terjadi, namun

dampaknya bagi klinisi yang hasil diagnosa tertunda, pasien tidak puas, pengulangan
prosedur. Pengambilan spesimen dimulai dari pelabelan, rekaman, dan penyimpanan.
Selanjutnya spesimen dikirim ke departemen patologi untuk dilakukan pewarnaan. Dan
dibacakan diagnosisnya. Kehilangan speciment secara khusus dapat diperbaiki dengan
anggota staf keruang operasi untuk pengumpulan spesimen dan memastikan spesimen dicatat
dan dikirim ke patologi. (loss spesimen, 2002) (tinjaun puataka)

Penelitian terbaru menyebutkan bahwa spesimen yang rusak / cacat sekitar 4-10 %,
salah identifikasi 27-28 %, dan pelaporan yang keliru 28-44%.

Adapun beberapa kendala-kendala yang terjadipada pengumpulan dan interprestasi

spesimen sitologi adalah :

a. Ukuran lesi yang kecil

b. Kontaminasi darah
c. Rusak/distorsi sel
d. Sampling bias.
 Komplikasinya diminimalkan dengan menyiapkan lebih banyak slide dari beberapi
aspirasi. Aspirasi mengurangi bias sampling dan meningkatkankemungkinan
melestarikan sel utuh digunakan sedikit isap untuk mengurangi kontiminasi darah
membuat goresan atau kesan noda spesimen biopsi.

Berikut tabel faktor-faktor yang mempengaruhui kesalahan pengambilan sampel

Surgical speciment manegemnet