a. Telah diselenggarakan Ujian Sekolah dari pukul sampai dengan pukul
Pada Sekolah : SMK BROADCASTING BINA CREATIF (BBC) MEDAN Kelas / Gelombang : ... Jumlah Peserta Seharusnya : . orang Jumlah Peserta yang Tidak Hadir : ... orang Jumlah Peserta yang Hadir : .... orang Peserta Tidak hadir Nomor : ...................... ..........................................
b. Telah dibuka sampul Ujian Sekolah untuk Mata Pelajaran . *) di
ruang Ujian Sekolah dengan disaksikan oleh para peserta, yang berisi lembar soal sebanyak .......eksemplar , Lembar jawaban sebanyak .......eksemplar, Lembar Blanko Berita Acara ..eksemplar, dan Blanko Daftar Hadir sebanyak ..eksemplar.
Sebelum dibuka sampul Ujian Sekolah tersebut dalam keadaan baik.
c. Catatan selama pelaksanaan Ujian **)
Berita acara ini dibuat dengan sesungguhnya.
Yang membuat berita acara
Pengawas
___________________________
*) Diisi dengan ujian mata pelajaran pada waktu itu.
**) Diisi apabila terjadi antara lain hal-hal sebagai berikut : 1. Ketidak sesuaian perangkat soal yang diterima. 2. Ketidak sesuaian jumlah siswa yang hadir ( alasan ketidak hadiran ) 3. Pelanggaran tata tertib oleh peserta ujian, dan lain-lain.