LAPORANAN BULANAN DARI UNIT KE TIM KESELAMATAN PASIEN RUMAH SAKIT

(TKPRS)/PATIENT SAFETY

RSU RAJAWALI CITRA

Unit:________________________ Bulan:_____________________

Tanggal Tanggal
Nama No. Rekam Jenis Insiden
No Insiden Pelaporan
Pasien Medis
KNC KTC KTD Sentinel

Jumlah
Bantul, _____________ 20
Penanggung Jawab Verifikator TKPRS/Patient Safety
Ketua/Sekretaris

( ) ( )

*Keterangan Laporanan Bulanan Dari Unit Ke Tim Keselamatan Pasien Rumah Sakit
(Tkprs)/Patient Safety

Unit : Di isi Unit Masing-masing

Bulan : Di isi sssesuai deeengan bulan pelaporan unit masing-masing
Nomor : Di isi dengan nomor urut kejadian sesuai insiden di unit masing-masing
Nama pasien : Wajib di isi dengan nama pasien yang mengalami insiden (KNC, KTC, KTD,
Sentinel) di masing-masing unit
Jenis insiden : Wajib di isi sesuai dengan kejadian yang terjadi di unit masing-masing
Tanggal insiden : Wajib di isi sesuai dengan waktu terjadinya insiden ( KNC, KTC, KTD, Sentinel)
di unit masing-masing
Tanggal pelaporan : Wajib di isi dengan mencantumkan tanggal pelaporan insiden di unit kepada tim
keselamatan pasien rumah sakit/Patient Safety
Pelaporan wajib di serahkan kepada tim keselamatan pasien dengan tandatangan Verifikator
TKPRS/Patient Safety (Ketua/Sekretaris)
LAPORANAN BULANAN DARI UNIT KE TIM KESELAMATAN PASIEN RUMAH SAKIT

(TKPRS)/PATIENT SAFETY

RSU RAJAWALI CITRA