FORMAT PENGKAJIAN

I. DATA DEMOGRAFI
A. Biodata
- Nama ( nama lengkap, nama panggilan )
: __________________________________
- Usia / tanggal lahir
:__________________________________
- Jenis kelamin
:__________________________________
- Alamat ( lengkap dengan no.telp )
:__________________________________
- Suku / bangsa
:__________________________________
- Status pernikahan
:__________________________________
- Agama / keyakinan
:__________________________________
- Pekerjaan / sumber penghasilan
:__________________________________
- Diagnosa medik
:__________________________________
- No. medical record
:__________________________________
- Tanggal masuk
:__________________________________
- Tanggal pengkajian
:__________________________________
- Therapy medik
:__________________________________
B. Penanggung jawab
- Nama
- Usia
- Jenis kelamin
- Pekerjaan / sumber penghasilan
- Hubungan dengan klien

:__________________________________
:__________________________________
:__________________________________
:__________________________________
:__________________________________

II.

KELUHAN UTAMA
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________

III.

RIWAYAT KESEHATAN
A. Riwayat kesehatan sekarang
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
B. Riwayat kesehatan lalu
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
C. Riwayat kesehatan keluarga
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________

IV.

RIWAYAT PSIKOSOSIAL
-

V.

RIWAYAT SPIRITUAL
-

VI.

Identifikasi klien tentang kehidupan sosialnya

:
Identifikasi hubungan klien dengan yang lain dan kepuasan diri sendiri :
Kaji lingkungan rumah klien, hubungkan dengan kondisi RS
:
Tanggapan klien tentang beban biaya RS :
Tanggapan klien tentang penyakitnya
:

Kaji ketaatan klien beribadah dan menjalankan kepercayaannya :

Support system dalam keluarga
:
Ritual yang biasa dijalankan
:

PEMERIKSAAN FISIK
A. Keadaan umum klien
- Tanda-tanda dari distress
- Penampilan dihubungkan dengan usia
- Ekspresi wajah, bicara, mood
- Berpakaian dan kebersihan umum
- Tinggi badan, BB, gaya berjalan

:
:
:
:
:

B. Tanda-tanda vital
- Suhu
:
- Nadi
:
- Pernafasan :
- Tekanan darah :
C. Sistem pernafasan
- Hidung : kesimetrisan, pernafasan cuping hidung, adanya sekret/polip:
- Leher : Pembesaran kelenjar, tumor
- Dada
Bentuk dada (normal,barrel,pigeon chest)
:
Perbandingan ukuran anterior-posterior dengan transversi :
Gerakan dada (kiri dan kanan, apakah ada retraksi)
:
Suara nafas (trakhea, bronchial, bronchovesikular) :
Apakah ada suara nafas tambahan ? :
- Apakah ada clubbing finger :
D. Sistem kardiovaskuler
- Conjunctiva (anemia/tidak), bibir (pucat, cyanosis)
- Arteri carotis :
- Tekanan vena jugularis :
- Ictus cordis/apex :

Suara jantung (mitral,tricuspidalis,S1,S2,bising aorta,murmur,gallop) :

Capillary retilling time :

E. Sistem perncernaan
- Sklera (ikterus/tidak) :
- Bibir (lembab, kering, pecah-pecah, labio skizis) :
- Mulut (stomatitis, apakah ada palatoskizis, jumlah gigi, kemampuan menelan,
gerakan lidah )
:
- Gaster (kembung, gerakan peristaltik ) :
- Abdomen (periksa sesuai dengan organ dalam tiap kuadran) :
- Anus (kondisi, spinkter ani, koordinasi) :
F. Sistem indra
1. Mata
:
2. Hidung
:
3. Telinga
:
G. Sistem saraf
1. Fungsi cerebral
a. Status mental
b. Kesadaran
c. Bicara
2. Fungsi kranial (saraf kranial I s/d XII) :
3. Fungsi motorik (massa, tonus dari kekuatan otot) :
4. Fungsi sensorik (suhu, nyeri, getaran posisi dan diskriminasi ) :
5. Fungsi cerebellum (koordinasi dan keseimbangan) :
6. Refleks
7. Iritasi meningen (kaku kuduk, lasaque sign, kernig sign, brudzinski sign) :
H. Sistem muskuloskeletal

I. Sistem integumen
- Rambut ( distribusi ditiap bagian tubuh, texture, kelembaban, kebersihan ) :
- Kulit (perubahan warna, temperatur, kelembaban,bulu kulit, erupsi, tahi lalat, ruam,
- Kuku ( warna, permukaan kuku, mudah patah, kebersihan ) :
J. Sistem endokrin
- Kelenjar tiroid :
- Percepatan pertumbuhan :
- Gejala kreatinisme atau gigantisme :
- Ekskresi urine berlebihan , polydipsi, poliphagi :
- Suhu tubuh yang tidak seimbang , keringat berlebihan, leher kaku )
- Riwayat bekas air seni dikelilingi semut :

K. Sistem perkemihan
- Edema palpebra :
- Moon face
:
- Edema anasarka :
- Keadaan kandung kemih :
- Nocturia, dysuria, kencing batu
- Penyakit hubungan sexual
:

L. Sistem reproduksi
1. Wanita
- Payudara (putting, areola mammae, besar, perbandingan kiri dan kanan) :
- Labia mayora dan minora :
- Keadaan hymen :
- Haid pertama :
- Siklus haid
:
2. Laki-laki
- Keadaan gland penis (urethra) :
- Testis (sudah turun/belum)
:
- Pertumbuhan rambut (kumis, janggut, ketiak) :
- Pertumbuhan jakun
:
- Perubahan suara
:
M. Sistem immun
- Allergi ( cuaca, debu, bulu binatang, zat kimia ) :
- Immunisasi :
- Penyakit yang berhubungan dengan perubahan cuaca
- Riwayat transfusi dan reaksinya :
VII.

AKTIVITAS SEHARI-HARI
A. Nutrisi
- Selera makan :
- Menu makan dalam 24 jam :
- Frekuensi makan dalam 24 jam :
- Makanan yang disukai dan makanan pantangan :
- Pembatasan pola makanan
:
- Cara makan ( bersama keluarga, alat makan yang digunakan )
- Jenis minuman yang dikonsumsi dalam 24 jam :
- Frekuensi minum :
- Kebutuhan cairan dalam 24 jam :
B. Eliminasi ( BAB & BAK )
- Tempat pembuangan :
- Frekuensi ? Kapan ? Teratur ?
- Konsistensi :

Obat-obat untuk memperlancar BAB/BAK

C. Istirahat Tidur
- Apakah cepat tertidur :
- Jam tidur (siang/malam) :
- Bila tidak dapat tidur apa yang dilakukan :
- Apakah tidur secara rutin :
D. Olahraga
- Program olahraga tertentu :
- Berapa lama melakukan dan jenisnya :
- Perasaan setelah melakukan olahraga :
E. Rokok / alkohol dan obat-obatan
- Apakah merokok ? jenis ? berapa banyak ? kapan mulai merokok ?
- Apakah minum minuman keras ? berapa minum /hari/minggu ? jenis minuman ? apakah
banyak minum ketika stress ? apakah minuman keras mengganggu prestasi kerja ? :
- Kecanduan kopi, alkohol, tea atau minuman ringan ? berapa banyak /hari ? :
- Apakah mengkonsumsi obat dari dokter (marihuana, pil tidur, obat bius) :
F. Personal hygiene
- Mandi (frekuensi, cara, alat mandi, kesulitan, mandiri/dibantu)
- Cuci rambut :
- Gunting kuku :
- Gosok gigi
:
G. Aktivitas / mobilitas fisik
- Kegiatan sehari-hari
:
- Pengaturan jadwal harian :
- Penggunaan alat bantu untuk aktivitas
- Kesulitan pergerakan tubuh
:

H. Rekreasi
- Bagaimana perasaan anda saat bekerja ?
:
- Berapa banyak waktu luang ? :
- Apakah puas setelah rekreasi ?
:
- Apakah anda dan keluarga menghabiskan waktu senggang ?
- Bagaimana perbedaan hari libur dan hari kerja ?
:
VIII.

IX.

TEST DIAGNOSTIK
- Laboratorium (tulis nilai normalnya)
- Ro foto
:
- CT Scan :
- MRI, USG, EEG, ECG, dll.
Therapy saat ini