Medical Record P1 Family Medicine

Clinic Note
Encounter Date : 25 November 2016
Subjective :
Chief Complaint : Demam sejak 4 hari
Suicide Risk Screening :
History of present Illness : Dilakukan auto dan aloanamnesis pada pasien dan ibu pasien pada tanggal 25 Novem-
ber 2016
Pasien demam tinggi mendadak sejak 4 hari. Demam terus menerus sepanjang hari, hanya turun jika diberi obat.
Demam disertai nyeri kepala, nyeri belakang mata, ngilu di persendian. Nyeri telinga (-), pilek (-), batuk (-), nyeri
menelan (-), sesak napas (-). Nyeri perut (-), Mual (+), muntah (+) 1 kali sehari. BAB cair (+) 2 kali, darah (-),
lendir (+). Nyeri berkemih (-). Beberapa minggu lalu terdapat tetangga yang menderita demam berdarah. 1 hari
sebelum masuk rumah sakit gusi pasien berdarah. Beberapa saat sebelum masuk rumah sakit demam sedikit turun,
buang air kecil masih dalam batas normal.
Active Problem List :

Demam
Gusi berdarah
Mual
Muntah
Bab cair

Diagnosis : Code ICD

Demam dengue dengan warning sign

Past Surgical History : Pasien tidak pernah dioperasi
Procedure in hospital : Dates

Anamnesis dan pemeriksaan fisik 25 November 2016

Pemeriksaan Laboratorium 25 November 2016
Pasien di rawat inap 25 November 2016 29 September 2016
Family History :
Problem Relation Age Onset
Current Outpatient Prescriptions
Medication Sig Dispense Refill

IVFD RL/D5 30 tpm makro

Paracetamol tablet 4 x 500 mg oral
Ondansentron 3 x 4 mg iv

Alergies
Allergen Reaction

-
Previous History :
Pasien tidak pernah mengalami keluhan serupa
 TIMELINE

4 Hari SMRS 1 hari SMRS

Pasien demam tinggi mendadak sejak 4 hari Gusi pasien berdarah

Demam terus menerus sepanjang hari, hanya turun jika diberi obat. Kencing masih dalam batas
normal
Demam disertai nyeri kepala, nyeri belakang mata, ngilu di persendi-
an.
Nyeri telinga (-), pilek (-), batuk (-), nyeri menelan (-), sesak napas (-
).
Nyeri perut (-), Mual (+), muntah (+) 1 kali sehari.
BAB cair (+) 2 kali, darah (-), lendir (+). Nyeri berkemih (-)

Social History

Marital status : belum menikah Life Partner

Spouse Name : -
Number of Children: -
Years of Education : Pasien bersekolah di SDN 6
Child status : Pasien anak pertama dari dua bersaudara

Occupational History :

Ayah Pasien berkerja sebagai pegawai kantor

Ibu pasien sebagai ibu rumah tangga
Social History Main Topics

Smoking status : -
Quit Dates :
Smokeless tobacco : -
Types :
Alcohol Use : Tidak ada riwayat penggunaan Alkohol.
Drug Uses : Tidak ada riwayat penggunaan obat obat NAPZA.
Sexual Activity : -
Partners : -
Birth Control/ Protection :-
Other Topics Concern

Blood Transfusions : Tidak pernah Transfusi darah.

Stress Concern

Social History Narrative : Pasien merupakan anak pertama dari dua bersaudara. Ayah pasien bekerja sebagai kar-
yawan kantor dan ibu pasien adalah ibu rumah tangga. Keluarga pasien memiliki status sosioekonomi menengah ke
atas dan cukup berpendidikan.
Gangguan psiko sosial -

Screening for Particular age Age

-
Review of System :
1. Sistem Cerebrospinal : Tidak ada kelainan
2. Sistem Cardiovascular : Tidak ada kelainan
3. Sistem Respiratory : Tidak ada kelainan
4. Sistem Gastrointestinal : Muntah (+), BAB cair +.
5. Sistem Urogenital : Tidak ada kelainan
6. Sistem Muskuloskeletal : tidak ada kelainan
7. Sistem Integumentum : Tidak ada kelainan

Objective :
Keadaan Umum : Pasien tampak lemah, kesadaran compos mentis.
Status Hemodinamik/ Vital sign
TD 100/70 mmhg
Nadi 110 X/mnt, reguler dan kuat angkat
RR 20 X/mnt
Suhu 38,5 c
Berat badan 30 kg
Tinggi badan 155 cm
Status gizi normal
Hasil pemeriksaan fisik yang positif :
Petekie +, hepar nyeri tekan membesar 1 jari di bawah arcus costae.

DARAH RUTIN (25-11-2016) pkl 18.00 Eritrosit :4.9 juta

Hb :11,7gr/dL DARAH RUTIN (27-11-2016) 06.00

Hct : 34%
Hb :11,5 gr/dL
Leukosit : 2.400 /mm3 Hct : 32%

Trombosit : 56.000 /mm3 Leukosit : 3.000 /mm3

Trombosit : 35.000 /mm3
Eritrosit : 5,0 juta
Eritrosit : 4.8 juta
Ns1 :+
DARAH RUTIN (27-11-2016)
DARAH RUTIN (26-11-2016) pkl 06.00
Hb :11,7 gr/dL
Hb :11,4 gr%
Hct : 39% Hct : 31%

Leukosit : 2.100 /mm3 Leukosit : 3.800 /mm3

Trombosit : 43.000 /mm3
Trombosit : 30.000 /mm3
Eritrosit : 5,2 juta
Eritrosit : 5,1 juta
DARAH RUTIN (28-11-2016)
DARAH RUTIN (26-11-2016) pkl 18.00
Hb :11,6 gr/dL
Hb :12 gr/dL Hct : 31%
Hct : 35%
Leukosit : 4.100 /mm3
Leukosit : 2.400 /mm3
Trombosit : 51.000 /mm3
Trombosit : 25.000 /mm3
Eritrosit : 5,0 juta

Assessment : Dengue Fever with warning sign

Plan : IVFD RL/D5 25 tpm makro
Paracetamol table 4x 500 mg
Ondansentron 3 x 4 mg iv
Observasi tanda-tanda vital / 4 jam
Observasi diuresis dan balance cairan / 6 jam
Cek darah lengkap serial / 12 jam
 Staff Physician Comments

Staff Involved :

Evidence Based Medicine

Form Critical Appraisal
Diagnosis Study
Searching flow : Health and the Environment Journal, 2015, Vol 6, No1
Source : An early evaluation on the usefulness of NS1 antigen-capture ELISA
versus IGM ELISA tests for the diagnosis of acute dengue infection
Access date :2015
Key Word :Dengue NS1, dengue IgM, dengue serodiagnosis, ELISA
Are the results of the trial valid? ( Internal validity)

Are the results of this diagnostic study valid?

Was there an independent blind comparison with a reference (gold) standart of diagnosis?
This paper : Yes No Unclear
Comment :
Was the Diagnostic test evaluated in appropiate spectrum of patients like those in whom it would be
used in practice?
This paper : Yes No Unclear
Comment :
Was the reference standart applied regardless og the diagnostic test result?
This paper : Yes No Unclear
Comment :
Was the test (or cluster of test) validated in a second, independent group of patients?
This paper : Yes No Unclear
Comment :
Kesimpulan : Kombinasi penggunaan NS1 dan IgM ELISA memberikan konfirmasi yang lebih baik dan
lebih cepat pada infeksi dengue akut.

Evidence Based Medicine

Form Critical Appraisal
Therapy Study

Searching flow :N Engl J Med 2005;353;877-89

Source :Comparison of three fluid solutions for resuscitation in dengue shock
syndrome
Access date :September 2005
Are the results of the trial valid? ( Internal validity)
Patients : Children with moderately severe shock
Intervention : given randomly fluid between Ringers lactate, dextra 70 or hydroxyethyl starch
Comparison : Comparison of three fluids for initial resuscitation of children with dengue shock
syndrome.
Outcome(s) : initial resuscitation with Ringers lactate is indicated for children with moderately
severe dengue shock syndrome. Dextran 70 and 6 percent hydroxyethyl starch perform similarly in chil-
dren with severe shock but given the adverse reactions associated with the use of dextran, starch may be
preferable for this group.

1a. R-Was the assignment of patient to treatments

randomised?
This paper : Yes No Unclear
Comment :

1b. R-Were the groups similar at the start of the trials?

This paper : Yes No Unclear
Comment : All of the children were Viatnemense

2a. A-Aside from the allocated treatment were groups treated equally?
This paper : Yes No Unclear
Comment :
2b. A Were all patients who entered the trial accounted for ? and were they analysed in the groups
to which they were randomised?

This paper : Yes No Unclear

Comment :
3. M Were measures objective or were the patients and clinicians kept blind to which treatments
was being received?
This paper : Yes No Unclear
Comment :
4. Kesimpulan :
Jurnal penelitian ini valid.

What were the results?

1. Kesimpulan

Hasil penelitian RCT tersebut menyimpulkan bahwa cairan Ringer Lactate harus diberikan pada awal penanganan
dengue shock syndrome.

Will the result help me in caring for my patient? (external validity/

applicability)
Hasil penelitian tersebut valid dan dapat digunakan dalam praktek sehari-hari

Evidence Based Medicine

Form Critical Appraisal
Harm Study

Searching flow :
Source :
Access date :
Keyword :
Address :
Are the results of the trial valid? (Internal validity)
What the question did the study ask?
Are the result of this harm study valid?
Were there clearly defines groups of patients in all important ways other than exposure to the
treatment or other cause?
This paper Yes No Unclear
Comment :

Who were the cases and control?

What is definition of the exposure?
Is the subjects characteristics similar betwen cases and control :

Were the treatment /exposure and clinical outcomes measured in the same way inboth groups
(Was the assesment of outcomes either objective or blinded to exposure?
This paper Yes No
Unclear
Comment :

What is definition of the exposure and outcome :

How the exposure and outcome were determined :

Was the follow-up of study patients sufficiently long and

complete?
This paper Yes No
Unclear
Comment

Do the result satisfy some diagnostic tests for causation?

This paper Yes No
Unclear
Comment

Is it clear that the exposure preceded the onset of the outcome :

Is there dose- response gradient :
Is there positive evidence from a dechallenge-rechallenge study :
Is the assosiation consistent from study to study ;

Does the association make biological sense :

Form Kajian Rumah Sakit

1. Self Assessment :

a. Ceritakan masalah pasien Sebelum tiba di rumah Sakit dan alasan rujukan :

Pasien anak umur 9 tahun datang dengan keluhan demam tinggi mendadak sejak 4 hari. Demam terus mene-
rus sepanjang hari, hanya turun jika diberi obat. Demam disertai nyeri kepala, nyeri belakang mata, ngilu di
persendian. Nyeri telinga (-), pilek (-), batuk (-), nyeri menelan (-), sesak napas (-). Nyeri perut (-), Mual (+),
muntah (+) 1 kali sehari. BAB cair (+) 2 kali, darah (-), lendir (+). Nyeri berkemih (-). Beberapa minggu lalu
terdapat tetangga yang menderita demam berdarah. 1 hari sebelum masuk rumah sakit gusi pasien berdarah.
Beberapa saat sebelum masuk rumah sakit demam sedikit turun, buang air kecil masih dalam batas normal.

b. Ceritakan masalah pasien PADA SAAT dirawat di Rumah Sakit :

 Objective :
Keadaan Umum : Pasien tampak lemah, kesadaran compos mentis.
Status Hemodinamik/ Vital sign
TD 100/70 mmhg
Nadi 110 X/mnt, reguler dan kuat angkat
RR 20 X/mnt
Suhu 38,5 c
Hasil pemeriksaan fisik yang positif :
Petekie +, hepar nyeri tekan membesar 1 jari di bawah arcus costae.

DARAH RUTIN (25-11-2016) pkl 18.00

Hb : 11,7 gr% Hct : 34%
Leukosit : 2.400 /mm3
Trombosit : 56.000 /mm3
Eritrosit : 5,0 juta
Ns1 :+
Saat masuk pasien di diagnosis sebagai demam dengue dengan tanda bahaya.
Rencana terapi : IVFD RL/D5 25 tpm makro
Paracetamol table 4x 500 mg
Ondansentron 3 x 4 mg iv
Observasi tanda-tanda vital / 4 jam
Observasi diuresis dan balance cairan / 6 jam
Cek darah lengkap serial / 12 jam

Pasien dirawat selama 5 hari. Pada hari pertama hingga kedua pasien mengalami penurunan trombosit,
leukosit dan peningkatan hematocrit. Hal ini menunjukkan bahwa besar kemungkinan pasien mengalami demam
berdarah dengue yang ditandai dengan adanya kebocoran plasma. Hari ketiga hingga hari kelima perawatan pasien
mengalami perbaikan gejala klinis dan mengalami perbaikan pada profil hematologi menandakan bahwa pasien
telah melewati fase kritis yang berlangsung selama 24-48 jam. Hari kelima perawatan pasien dapat dipulangkan.

a. Ceritakan rencana pengelolaan pasien SETELAH pulang dari Rumah Sakit dan
kembali di komunitasnya, dimana anda adalah Dokter Keluarga/ Dokter Layanan
Primernya di FKTP tempat ia dan keluarganya terdaftar.

Pasien boleh pulang namun dengan catatan pasien harus membatasi aktivitas fisik karena trombosit pasien belum
mencapai kadar normal. Hal ini diperlukan agar pasien terhindar dari risiko perdarahan. Pasien di edukasi agar 3-
5 hari setelah pulang dari rumah sakit pasien kembali lagi ke rumah sakit untuk memeriksakan kembali darah
lengkap.

II. Rencana pengelolaan lanjutan atas masalah kesehatan pasien di atas :

Jangka Pendek
Pasien diharapkan kembali lagi 5 hari setelah dipulangkan untuk melakukan pemeriksaan darah ulang.

Referensi yang saya baca dan telah saya

lakukan telaah kritis ( Terlampir) :
1. An early evaluation on the usefulness of NS1
antigen-capture ELISA versus IGM ELISA
tests for the diagnosis of acute dengue infec-
tion
2. Comparison of three fluid solutions for resuscitation in dengue shock
syndrome
 FORM REFLEKSI

(Gibss Model)

JUDUL REFLEKSI:

Deman Dengue ( 9tahun)

DESKRIPSI

(uraian yang diamati dari pengalaman yang sudah didapatkan ditambah dengan bukti atau fakta yang ada)
Pasien demam tinggi mendadak 4 hari, demam terus menerus , hanya turun jika diberi obat turun panas, nyeri
kepala, nyeri belakang mata, ngilu di persendian. Nyeri telinga (-), pilek (-), batuk (-), nyeri menelan (-), sesak
napas (-). Nyeri perut (-), Mual (+), muntah (+) 1 kali sehari. BAB cair (+) 2 kali, darah (-), lendir (+). Nyeri
berkemih (-). 1 hari sebelum masuk rumah sakit gusi pasien berdarah. Beberapa saat sebelum masuk rumah sakit
demam sedikit turun, buang air kecil normal.
PERASAAN

(apa yang anda pikirkan dan rasakan terhadap pengalaman yang sudah dilewati)

Masalah pada pasien ini karena perdarahan gusi akibat trombositopenia. Pasien dirawat karena trombosit yang
cendrung menurun dan gusi berdarah serta mual-muntah membuat keluarga untuk minta dirawat. Selalama perawatan
kondisi pasien stabil dan setelah masuk hari ke 7 trombosit meningkat dan panas tidak tidak ada dan makan minum su-
dah baik sehingga di pulangkan.

EVALUASI

(tuliskan beberapa hal yang baik dan buruk dari pengalaman yang sudah didapatkan)

Hal yang baik pasien gusi berdarah hanya satu kali saja dan setelah dirawat gusi tidak berdarah,mual muntah tidak
ada,kejang tidak ada. Sejak masuk rumah sakit sampai hari ke 7 pagi trombosit turun terus dan trombosit memulai naik
pada hari ke 7 sore.

ANALISIS

(bagaimana pendapat anda melihat situasi yang terjadi dari pengalaman anda?sitasi artikel ilmiah yang relevan sbg EBM)

Perlu dilakukan pemeriksaan lebih lanjut sebelum dapat ditegakkan secara pasti diagnose penyakit yang dialami oleh
pasien ini. Tanpa dilakukan pemeriksaan penunjang yang memadai akan kesulitan membedakan Demam dengue dengan
Demam berdarah dengue (DHF).

KESIMPULAN

(menurut anda apa yang sebaiknya dilakukan dan seharusnya tidak dilakukan)

Harus berupaya untuk mendapatkan pemeriksaan NS1 dan pemeriksaan IgM elisa serta monitoring berkala darah rutin
agar dapat mengetahui apakah terdapat kebocoran plasma darah dengan melihat hasil Hb dan Ht serta monitoring tom-
bosit. Sebaiknya pasien tidak di pulangkan sebelum ada tren kenaikan trombosit diatas 50.000/mm3 .

RENCANA SELANJUTNYA

(hal berbeda apa yang akan anda dilakukan dan bagaimana anda menerapkan pemahaman yang sudah anda dapatkan
dari pengalaman)

Berupaya mengadvokasi keluarga pasien dan lingkungan agar menjaga kebersihan lingkungan dan pemantau jentik
berkala untuk pencegahan penyakit tersebut.