PRESUS

REHABILITASI PASCA STROKE

1. SUBYEKTIF
IDENTITAS PASIEN :

Nama : Tn KA
Umur : 45 tahun
Alamat : Pelutan, Gebang, Purworejo
Jenis kelamin : Laki-laki
Pekerjaan : Buruh
Berat badan : 65 kg
Tinggi badan : 175 cm
Status perkawinan : Menikah
Tanggal pemeriksaan : 12 nopember 2014

ANAMNESA
1) Keluhan utama : Pasien mengeluh bicara pelo
2) Riwayat penyakit sekarang :
Pasien mengeluh bicara pelo sejak 3 minggu yang lalu saat pasien duduk di
rumah sambil nonton tv, tiba-tiba bicara menjadi pelo, dan anggota gerak kanan
terasa lemah tidak seperti semula, saat itu disangkal adanya nyeri kepala,
penurunan kesadaran, pandangan dobel, muntah, kejang dan kesemutan. Pasien
juga menyangkal adanya demam, berdebar-debar, sesak napas, nyeri dada, dan
riwayat trauma kepala sebelumnya. Karena ada keluhan bicara pelo dan keluhan
tangan dan kaki kanan tidak sekuat sebelumnya saat digerakkan, maka istri
pasien memanggil mantri yang tinggal di dekat rumah, lalu pasien disarankan
oleh mantri tersebut berobat ke rumah sakit RSUD Purworejo namun pasien
menolak akhirnya pasien hanya diberi obat antihipertensi dan vitamin . Setelah
3 minggu pasien merasa tidak ada perubahan, bicara masih pelo tangan dan
kaki juga tidak sekuat semula sehingga pasien merasa kesulitan melakukan
aktifitas sehari-harinya. Selama sakit stroke ini pasien mengaku sudah tidak
bekerja lagi dan jarang ke luar rumah karena malu takut diejek bicaranya pelo,
namun setelah keluarga datang untuk menjenguk, pasien merasa terhibur dan
semangat untuk berobat, dan oleh keluarga pasien disarankan untuk berobat
rutin ke puskesmas saja karena pasien memiliki kartu jamkesmas.

3) RIWAYAT PENYAKIT DAHULU

Riwayat hipertensi (+) sejak 10 tahun yang lalu dan tidak rutin kontrol
Riwayat DM sebelumnya disangkal
Riwayat merokok (+) sejak 20 tahun yang lalu
 Riwayat sakit jantung sebelumnya disangkal
Riwayat trauma kepala sebelumnya disangkal
Riwayat stroke sebelumnya disangkal
Riwayat sakit kolesterol sebelumnya disangkal
Riwayat konsumsi alkohol disangkal

4) RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA

Keluarga (ibu) meninggal karena stroke pada usia 52 tahun
Riwayat hipertensi pada ibu
Riwayat DM disangkal
Riwayat penyakit jantung disangkal

5) Familly tree

6) Anamnesa system :
Sistem cerebrospinal
gerak kanan
Sistem cardiovaskuler
Sistem respirasi
Sistem gastrointestinal
Sistem muskuloskeletal
Sistem integumentum
Sistem urogenital
: bicara pelo, perot, kelemahan anggota
: tidak ada keluhan
: tidak ada keluhan
: tidak ada keluhan
: tidak ada keluhan
: tidak ada keluhan
: tidak ada keluhan

7) LATAR BELAKANG BIOPSIKOSOSIAL :

Pasien sejak masih kecil hidup berkecukupan, ayah pasien adalah seorang TNI
dan dari keluarga terpandang , sebelum menikah pasien sudah lama bekerja di
 pabrik di Jakarta sejak pasien selesai kuliah D3, dua tahun setelah menikah
pasien di PHK dari tempat bekerjanya, setelah di PHK pasien dan istri pulang
kampung ke desa pelutan, dan pasien bekerja menjadi tukang rongsok dengan
naik sepeda. Pasien dan istri saat ini dikaruniai 3 orang anak, anak yang pertama
laki-laki usia 7tahun sehat, anak kedua perempuan usia 5 tahun pernah
menderita gizi buruk saat ini sudah sehat, dan anak ketiga laki-laki usia 3 tahun
saat ini menderita gizi buruk dan mendapat bantuan PMT dari Puskesmas.
Pasien tinggal satu rumah dengan istri dan ketiga anaknya. Hubungan pasien
dengan istri dan anak-anaknya tidak ada masalah, istri selalu mendukung agar
suaminya bisa pulih sehat kembali, dan bisa mencari nafkah kembali untuk
keluarganya, karena saat ini pasien tidak bekerja.

8) LATAR BELAKANG SOSIAL EKONOMI

Pasien sebelum menderita sakit stroke, adalah seorang tukang rongsok, naik
sepeda mencari rongsok dan disetorkan ke pengepul rongsok di purworejo, saat
ini pasien termasuk keluarga yang kurang mampu, setelah sakit stroke ini
pasien berhenti mencari rongsok, tidak bisa bekerja lagi mencari nafkah,
sedangkan istri juga seorang ibu rumah tangga, sebenarnya istri ingin bekerja
untuk mencari nafkah menggantikan suaminya, namun karena anak anak nya
masih kecil kecil dan anak yang bungsu juga menderita gizi buruk, maka
istrinya tidak mau meninggalkan rumah untuk bekerja. Pasien mempunyai
warisan sawah yang dikerjakan orang lain yang hasilnya (beras) hanya cukup
untuk makan sehari-hari, namun untuk kebutuhan lauk pauk sayur dan lainnya
pasien dan keluarga menggantungkan bantuan dari saudara-saudaranya.
Sedangkan untuk biaya pengobatan menggunakan jamkesmas.

9) LATAR BELAKANG LINGKUNGAN

Pasien tinggal di daerah pedesaan, dimana kebanyakan masyarakatnya bekerja
sebagai petani, dan buruh. Pasien tinggal di rumah sendiri ukuran 5X6 m,
rumah terdiri dari ruang tamuyang menjadi satu ruang dengan ruang keluarga, 3
kamar tidur serta dapur. Kamar mandi terpisah dibelakang rumah, ventilasi di
dalam rumah cukup, ada jendela di setiap kamar, air yang digunakan
mengguankan air sumur, bangunan bagian depan rumah dan samping rumah
adalah tembok permanen namun bagian dapur dan bagian dalam rumah masih
menggunakan anyaman bambu, lantai plester semen, sedangkan bagian dapur
masih tanah, rumah memliki halaman luas di depan rumah, namun tidak
terawat. Jarak rumah dengan tetangga cukup dekat, rumah tetangga
berdempetan dengan belakang rumah, dan samping kanan rumah, sedangkan
samping kiri adalah jalan desa.

APGAR SCORE

KOMPONEN SCORE
Adaptation 2 Keluarga bisa menerima keadaan pasien saat ini dan
membantu ekonomi keluarga pasien
Partnership 2 Keluarga saling berdiskusi jika ada permasalahan
didalam anggota keluarga tersebut.
Growth 2 Pasien dan istri sangat berharap anaknya bebas dari gizi
buruk sehingga rajin memriksakan anaknya ke
posyandu dan ke puskesmas.
Affection 1 Karena istri sering kerepotan mengurus anak2nya maka
sering lupa memperhatikan suami yang sedang sakit
Resolve 2 Kelurga mempunyai waktu untuk bersama di rumah
9

Kesimpulan : fungsi keluarga baik

FAMILY SCREEN

Resources Pathology

SOCIAL Hubungan dengan istri dan anak Malu ke luar rumah karena
anak baik. bicara pelo.
Hubungan dengan saudara-saudaranya
baik
Setelah sakit pasien jarang keluar
rumah, namun Tetangga sering
menjenguk ke rumah pasien
CULTURAL Tinggal di daerah pedesaan, dengan
adat jawa, dimana adat gotong royong
dijunjung tinggi, sehingga keluarga
pasien banyak dibantu oleh tetangga
serta perangkat desa.

RELIGIOUS Pasien selama sakit jarang Kurang taat beribadah

menjalankan sholat namun istri rajin
beribadah dan rajin mengikuti
pengajian di mushola dekat rumah

ECONOMIC Setelah stroke suami tidak bekerja, Tidak punya penghasilan tetap
istri juga tidak bekerja karena setiap harinya
mengurus anak-anaknya yang masih
kecil, ekonomi keluarga selama ini di
topang oleh saudara dan tetangga,
penghasilan harian dan bulanan tidak
ada

EDUCATION Pasien pendidikan terakhir D3 istri kurang memahami tentang

Istri pendidikan terakhir (-) kesehatan terutama tentang
penyakit stroke dan faktor
resikonya
MEDICAL Biaya pengobatan menggunakan
jamkesmas

2. OBYEKTIF
Pemeriksaan umum :
Keadaan umum : baik
Kesadaran : compos mentis
Vital Sign :
Tekanan darah : 180/100 mmHg
Nadi : 72x/menit
Respirasi : 24x/menit
Suhu : 36C

Status Nutrisi :

Tinggi badan : 175

Berat badan : 65
IMT : 21.2 (normal)

Pemeriksaan fisik :

Kepala : mesochepal simetris, konjungtiva anemis (-/-)

Sklera ikterik (-/-)
Leher : JVP tak meningkat, lymfonodi tak membesar

Dada
Pulmo : I : simetris
P: fremitus normal
P: Sonor
A: Vesikuler, Suara Tambahan (-)
Cor : I: Ictus Cordis tak tampak
P: Ictus cordis di SIC 5-6 linea mediana S
P: Batas jantung tak melebar
A: S1 dan S2 reguler, bising (-)
Abdomen : supel, hepar lien tak teraba

Extremitas : akral hangat oedem (-)

Status Mental

Kewaspadaan : Normal

Observasi Perilaku
 I. Perubahan Perilaku : tidak ada
II. Status Mental :
- Tingkah laku : Normoaktif
- Alur pembicaraan : Normal
- Perubahan mood dan emosi : Normal
- Isi pikiran : Normal
- Kemampuan intelektual : Cukup

Sensorium :

- Kesadaran : Compos Mentis

- Atensi : Baik
- Orientasi : Baik
- Memori jangka Panjang : Baik
- Memori jangka pendek : terganggu
- Kecerdasan berhitung : Kurang
- Simpanan informasi : Baik
- Tilikan, keputusan dan rencana : Baik

Status Neurolog
Kesadaran : Compos Mentis
Sikap Tubuh : Normal
Kepala : Mecochepal
Saraf Cranialis
Kanan Kiri
N1 Daya penghidu Normal Normal
N 11 Daya penglihatan >3/60 >3/60
Penglihatan warna Nomal Normal
N 111 Ptosis (-) (-)
Ukuran pupil 3mm 3mm
Gerakan mata Normal Normal
Reflek cahaya + +
N 1V Gerakan ke lateral bawah Normal Normal
NV Menggigit Normal Normal
Membuka mulut Normal Normal
Sensibilitas muka Normal Normal
Trismus - -
N VI Gerakan mata ke lateral Normal Normal
N V11 Kedipan mata + +
Lipatan nasolabial Mendatar Normal
Sudut mulut Lebih rendah Normal
Mengerutkan dahi Normal Normal
Menutup mata + +
 Meringis Menurun Normal
Mengembangkan pipi Menurun Normal
N V111 Mendengar suara berbisik + +
Mendengar detik arloji + +
N 1X Reflek muntah + +
Sengau - -
Tersedak - -
NX Denyut nadi 72X/menit 72X/menit
Bersuara Normal Normal
Menelan Normal Normal
N X1 Memalingkan kepala Normal Normal
Sukap bahu Normal Normal
Mengangkat bahu Normal Normal
Trofi otot bahu Eutrofi Eutrofi
N X11 Sikap lidah Deviasi ke arah kiri
Artikulasi Disartria
Tremor lidah - -
Trofi otot lidah Eutrofi Eutrofi
Menjulurkan lidah Deviasi ke arah kanan

Leher : kaku kuduk (-), meningeal sign (-)

Ekstremitas :
Kanan Kiri
Ekstremitas Atas
Gerakan terbatas Bebas
Kekuatan 4 5
Tonus Normal Normal
Trofi Eutrofi Eutrofi
Reflek fisiologis +3 +2
Reflek patologis + -
Sensibilitas Dbn Dbn
Ekstremitas bawah
Gerakan Terbatas Bebas
Kekuatan 4 5
Tonus Normal Normal
Trofi Eutrofi Eutrofi
Reflek fisiologis +3 +2
Reflek patologis (+) (-)
Klonus (-) (-)
Sensibilitas Dbn Dbn

Pemeriksaan penunjang :
 Hasil pemeriksaan laboratorium :

Trigliserida : 105
Kolesterol : 165
GDS : 108 mg/dl

3. ASSESSMENT :
o Diagnosa Klinik : Hemiparese dextra, parese nervus VII dan XII dextra
UMN, et causa suspect post stroke non haemoragic
o Diagnosis tambahan : Hipertensi

4. PROGNOSIS :
Disease : ad bonam
Dissability : ad bonam

5. PLAN
o Short term Plan :
1) Pharmacotherapy :
- Captopril 25 mg 2kali1
- Acetosal 100 mg 1X1
- Neurotropik 1X1
2) Non Pharmacotherapy
Edukasi :
- Memberikan edukasi kepada pasien untuk kontrol tensi
secara teratur, merubah diet serta modifikasi gaya hidup.
- Memberikan edukasi kepada pasien dan keluarga supaya diet
dengan perbanyak sayuran serta buah, diet rendah garam
(msg) dan diit rendah lemak
- Memberikan konseling kepada pasien, untuk berhenti
merokok.
- Memberikan edukasi dan bimbingan serta motivasi pada
pasien untuk terus semangat berlatih secara teratur dan
jangan mudah bosan.
- Memberikan edukasi kepada keluarga supaya memberikan
motivasi dan dukungan kepada pasien dalam exercise therapy
dan membantu pasien melakukan exercise therapy serta
memberikan penjelasan kepada pasien dan keluarga, jika
latihan dilakukan dengan teratur dan terus menerus maka
pasien bisa pulih seperti sediakala dan bisa kembali bekerja.
Exercise Program :
- Melatih otot supaya berfungsi dengan baik, dengan
menggerakkan semua sendi pada lengan dan tungkai secara
perlahan, memberikan gerakan pada jari-jari tangan untuk
 meremas, serta gerakan pada pergelangan tangan, melakukan
gerakan pada peregangan pada jari-jari kaki (pasien diminta
berjalan dengan kaki menapak)
- Melakukan latihan ADL (Activities of Daily Living), seperti
mengancing baju dan celana sendiri, makan dan minum
sendiri, menyisir rambut, mandi sendiri dll
- Latihan bicara dengan latihan didepan cermin untuk gerakan
lidah, bibir dan mengucapkan artikulasi kata-kata, serta
mengulang-ulang pembicaraan bila suara yang diucapkan
tidak jelas.

o Long term Plan :

1) Monitoring :
Melakukan monitoring tensi dan pola makan kepada pasien
melalui homevisite, serta memberikan edukasi supaya kontrol
tensi secara rutin
Melakukan rujukan ke dokter spesialis syaraf dan fisioterapis
jika di perlukan

2) Target and Comitments of care-plan :

- Mengatasi stroke
- Mengendalikan faktor resiko (stop merokok, mengendalikan
tensi darah) supaya tidak terjadi stroke ulang.
- Pasien dapat melakukan ADL dan bicara normal kembali

6. Elaboration
Principle of family medicine (EURACT, 2005)

Principle of Family Medicine Yang saya lakukan untuk melaksanakan prinsip tersebut
(EURACT-2005)

1. Patient-centered care Mengeksplorasi keluhan pasien, menganamnesis

mengenai riwayat penyakit yang di derita, maupun
riwayat penyakit keluarga, melakukan pemeriksaan fisik
secara lengkap dan menyeluruh, melakukan pemeriksaan
fisik secara menyeluruh, pemeriksaan penunjang,
kemudian melakukan assessment dan rencana tindakan.
Menjelaskan pada pasien tentang penyakit stroke dan
hipertensi, terutama menjelaskan faktor resiko penyebab
penyakit stroke.
Mendiskusikan dengan pasien tentang keluhan pasien dan
latihan yang telah dilakukan di rumah, apakah ada
kendala/permasalahan atau tidak.
2. Holistic care (bio- Biologi : Melakukan pemeriksaan fisik secara
psychososial) menyeluruh.
Psikologi : Memberikan motivasi untuk berobat secara
teratur, memberikan dukungan dan kepercayaan diri
kepada pasien bahwa dengan latihan secara teratur terus
maka prognosis penyakitnya akan semakin baik.
Sosial : Memberikan konseling kepada istri dan keluarga
supaya memberi motivasi dan mendukung latihan
(exercise therapy) yang dilakukan oleh pasien, membantu
pasien dalam pola diit sehat dan berhenti merokok.
3. Comphrehensive care Mengelola pasien secara komphrehensive baik secara
(coordinative care) fisik maupun psikis, memberikan terapi farmakologi
serta memberikan dukungan kepada pasien untuk
semangat dan tidak bosan melakukan latihan secara terus
menerus sampai tercapai kemandirian seperti semula serta
berlatih berbicara serta tidak malu untuk mengulang
ngulang pada kata2 yang tidak jelas diucapkan.
Melakukan promosi kesehatan dengan edukasi kepada
pasien tentang hidup sehat, pola makan sehat dengan diit
rendah garam, diit rendah lemak, serta memberikan
edukasi kepada pasien untuk bisa berhenti merokok.
4. Community oriented Menjelaskan kepada keluarga dan masyarakat sekitar
care melalui penyuluhan tentang penyakit stroke (menjelaskan
gejala penyakit stroke) dan apa saja yang menjadi faktor
resiko stroke.
Mengendalikan faktor resiko stroke pada keluarga pasien
5. Spesific Problem Pada pasien ini terdapat beberapa faktor resiko yang
Solving Care memungkinkan terjadinya stroke seperti hipertensi (10
tahun), dimana hipertensi merupakan faktor resiko utama
pada stroke, pasien juga perokok berat (selama 20
tahun) dimana merokok juga dapat meningkatkan resiko
terjadinya stroke, riwayat stroke pada keluarga pasien
(ibu meninggal karena stroke pada usia 50 tahun).
Pengendalian faktor resiko pada pasien dengan edukasi
kontrol tensi secara rutin, edukasi berhenti merokok, serta
diit rendah garam dan lemak.
Memberian eduksi kepada pasien untuk melakukan
latihan secara terus menerus, terapi ADL dan terapi
bicara.
Memberi kepercayaan diri pada pasien bahwa pasien bisa
pulih seperti sediakala dan tidak rendah diri dengan
keadaan saat ini.
6. First Contact Menyapa pasien dengan ramah, dengan menyebut nama
(Primary Care dan mempersilahkan duduk.
Management) Menayakan keluhan pasien, dan mendengarkan dengan
baik keluhan pasien, melakukan anamnesis mengenai
riwayat panyakit saat ini dan riwayat penyakit yang
pernah di derita oleh pasien, maupun riwayat penyakit
keluarga, melakukan pemeriksaan fisik, dan pemeriksaan

7. Continuity care
penunjang, kemudian melakukan assesment dan rencana
tindakan.
Memberikan penatalaksanaan post stroke dengan
hemiparese dextra, disatria dan hipertensi secara
farmakologi maupun non farmakologi, serta
mengendalikan faktor resiko yang ada
Melakukan dukungan pada pasien untuk melakukan
latihan sendiri di rumah secara terus menerus dan
meyakinkan pada pasien bahwa pasien bisa kembali
melakukan aktifitas normal sehari-hari dan bisa kembali
bekerja mencari nafkah untuk keluarganya
Melakukan rujukan ke dokter spesialis syaraf dan
fisioterapis jika memang diperlukan.
Health Promotion : memberikan edukasi kepada pasien
dan keluarga tentang penyakit stroke serta menjelaskan
apa saja faktor resiko yang bisa menyebabkan terjadinya
penyakit stroke.
Spesifik protection : -
Early diagnosis and Prompt Treatment : mengendalikan
faktor resiko, memberian terapi pada pasien (captopril,
acetosal dan neurotropik)
Dissability limitation : melakukan exercise therapy
secara teratur dan terus menerus.
Rehabilitation : segera dilakukan exercise therapy
,memberikan konseling pada keluarga untuk memotivasi
pasien dalam latihan, memaksimalkan kemandirian dalam
aktifitas sehari-hari supaya bisa kembali bekerja seperti
sediakala (back to work), serta memberikan dukungan
mental pada pasien supaya pasien percaya diri dan tidak
jatuh dalam depresi.

Question :

1. Pada pasien pasca stroke, kapan kita sebagai dokter layanan primer merujuk ke Dokter
Spesialis Syaraf dan fisioterapis?
2. Pada layanan primer yang tidak mempunyai fisoterapis, exercise apa saja yang bisa
dilakukan oleh dokter umum ?
3. Bagaimana dengan intensitas dan durasi pada exercise therapy yang dilakukan pasien
dirumah?
4. Sampe kapan kita memberikan terapi anti agregasi platelet ( asetosal, aspirin, cpg dll)
pada pasien pasca stroke?
5. Terapi denagn Neuroprotektor apakah memberikan manfaat pada pasien pasca stroke?