Anda di halaman 1dari 1

RUMAH SAKIT YASMIN

Jl. Letkol Istiqlah No. 80-84 Telp. 0333-424671


Banyuwangi
RM :

Pembatalan untuk
rencana Operasi : ...............................................................................................................

Hari : ................................... Tanggal : ...........................................


Nama : ................................... Jam : ...........................................
Tanggal Lahir : ................................... Umur : ...............................L/P
Asal Ruangan : ................................... No. RM : ...........................................
Diagnosa : ................................... : ...........................................
Tindakan : ................................... Anasthesi : ...........................................
Operator : ................................... : ...........................................
Alasan-alasan Penundaan :
Menstruasi Kelainan Kardiologi
Panas Tidak Datang
Batuk / Pilek Belum masuk ruang perawatan
Tensi Tinggi Tidak terdaftar dalam acara
Menilak Salah mengajukan rencana
HB < 10 gr% ..........................................................
Operator
Dinas Luar/Berhalangan .................................................................
Terlambat datang .................................................................
Fasilitas
Kamar Operasi AC Mati : .............................................................................................
Listrik mati : ........................................................................................
O2 Habis : ............................................................................................
Ruang Perawatan
Surat izin operasi tidak ada
Persiapan operasi belum lengkap

Tidak ada Pemeriksaan hasil lab


Pemeriksaan penyakit dalam
Hasil foto rontgen
Persiapan darah
Belum cukur
Kehabisan pakaian operasi
Kehabisan Gas/deppres steril
Lain-lain ..............................................................................
Beri Tanda

Banyuwangi, ......................................
Penanggung Jawab OK

(.........................................................)