PEMERINTAH KABUPATEN TASIKMALAYA

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS KARANGNUNGGAL
FORMULIR
KECAMATAN KARANGNUNGGAL PEMANTAUAN ANESTESI
Jl.Raya Karangnunggal No.12 Telp.(0265) 580113
LOKAL

Unit : Tanggal : Jam :

Diagnosa : Prosedur tindakan Operasi :

Teknik Anestesi : Tanggal Tindakan :

Diagnosa Prabedah : Diagnosa Pasca Bedah :

Keadaan Prabedah :

BB : ..........Kg. TB : .........cm. Gol Darah : ........... Rhesus : .......... Alergi : [ ] Ya [ ] Tidak

TD : ..........mmHg Nadi : ...........x/menit Suhu : ...........C Hb : ........... Ht : ............

Pemeriksaan Fisik : Jalan nafas [ ] Normal [ ] Abnormal

Obat lokal anestesi yang digunakan : Diencerkan : [ ] Ya [ ] Tidak Jenis Pengenceran

Dosis/Jumlah obat yang digunakan : Lokasi pemberian lokal anestesi :

Jam Pemberian :

Menggunakan adrenalin : [ ] Ya [ ] Tidak, Dosis :

Waktu Setelah Pemberian Anestesi Lokal

hemodinamika
15 30 45 60 75 90 105 120
Tekanan darah (mmHg)
Nadi (x/menit)
Suhu ( C)
SpO2 (%)

No Keluhan Pasien Ya Tidak

1. Apakah merasakan pusing ?
2. Apakah merasakan mual muntah ?
3. Apakah merasakan mata berkunang-kunang ?
4. Apakah merasakan penglihatan kabur ?
5. Apakah merasakan serasa melayang ?
6. Apakah merasakan gatal-gatal ?
7. Apakah merasakan tidak sadarkan diri ?
8. Apakah merasakan kebas?
9. Apakah merasakan jantung berdebar-debar ?
10. Apakah merasakan sesak nafas ?
11. Apakah merasakan tidak sanggup berdiri ?
 PEMERINTAH KABUPATEN TASIKMALAYA
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS KARANGNUNGGAL
FORMULIR
KECAMATAN KARANGNUNGGAL PERSETUJUAN
Jl.Raya Karangnunggal No.12 Telp.(0265) 580113
TINDAKAN ANESTESI

Saya Dokter/pelaksana anestesi menyatakan bahwa telah menerangkan hal di bawah ini secara benar dan
jelas serta sudah memberi kesempatan kepada pasien/keluarga untuk bertanya dan berdiskusi

NO. JENIS INFORMASI ISI INFORMASI

1. Diagnosa
2. Tindakan Operasi
3. Jenis Pembiusan
4. Indikasi Tindakan
5. Tata Cara
6. Tujuan
7. Risiko
8. Komplikasi
9. Prognosis
10. Alternatif yang dipilih

Saya bertanda tangan di bawah ini

Nama : ...............................................................................................................L/P
Tempat tgl.Lahir/Umur : ...............................................................................................................
Alamat : ...............................................................................................................
Hubungan dengan pasien : [ ] Diri sendiri [ ] Suami [ ] Istri [ ] Anak [ ] Orang tua [ ] Lain-lain

Dengan ini menyatakan sesungguhnya saya telah menerima informasi yang diberikan oleh dokter
sebagaimana di atas dan telah memahaminya. Untuk itu saya memberikan PERSETUJUAN dilakukan
tindakan anestesi tersebut terhadap

Nama : ................................................................................................................L/P
Tempat tgl.Lahir/Umur : ...................................................................................................................
No. Rekam Medik : ..................................................................................................................
Alamat : ................................................................................................................

Saya memahami perlunya dan manfaat tindakan termasuk risiko dan komplikasi yang akan timbul. Saya
juga menyadari bahwa ilmu kedokteran bukanlah keniscayaan,melainkan tergantung kepada izin tuhan
YME

Karangnunggal,......................................Pukul...............................

Pembuat Pertanyaan Pelaksana Anestesi Saksi dari Pasien Saksi dari Petugas

(...........................) (...........................) (..........................) (..........................)

Tanda tangan dan nama jelas Tanda tangan dan nama jelas Tanda tangan dan nama jelas Tanda tangan dan nama jelas
 PEMERINTAH KABUPATEN TASIKMALAYA
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS KARANGNUNGGAL
SITE MARKING
KECAMATAN KARANGNUNGGAL
Jl.Raya Karangnunggal No.12 Telp.(0265) 580113

SITE MARKING

(Penandaan daerah yang akan di operasi )

Beri tanda YA pada lokasi yang akan di operasi menggunakan alat penanda atau marker

Di periksa oleh perawat ruang jam..

Dokter Perawat Penanggung Jawab Pasien/keluarga

(.) (.) (.)

Tanda tangan dan nama jelas Tanda tangan dan nama jelas Tanda tangan dan nama
jelas
 PEMERINTAH KABUPATEN TASIKMALAYA
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS KARANGNUNGGAL
LAPORAN OPERASI
KECAMATAN KARANGNUNGGAL
Jl.Raya Karangnunggal No.12 Telp.(0265) 580113

Ruang Operasi : Kamar :

Akut/Terencana : Pukul :
Pembedah : Asisten I : Perawat Instrumen :

Yang Melakukan Anestesi : Asisten II : Jenis Anestesi :

Diagnosa Prabedah : Indikasi Operasi :

Diagnosa Pasca Bedah : Jenis Operasi :

Desinfeksi kulit dengan : Jaringan yang di eksisi :

Dikirim ke Bagian Patologi dan Anatomi :

[ ] Ya [ ] Tidak

Jam Operasi Dimulai : Jam Operasi Selesai : Lama Operasi Jenis bahan :.
berlangsung : Yang dikirim ke laboratorium
untuk pemeriksaan :..

Macam Sayatan (bila perlu dengan gambar ) : Posisi penderita (bila perlu dengan gambar) :

Teknik Operasi dan Teknik Intra Operasi :