LAPORAN KASUS

Apendisitis Perforasi

Pembimbing :

dr. I Nyoman Beteng, Sp.B

Disusun oleh :

dr. Rico Pratama

INTERNSIP RSU KERTHA USADA

PERIODE SEPTEMBER 2017 MEI 2018

Identitas Pasien

Nama : PAI
Umur : 9 tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki
Pekerjaan : Pelajar
Alamat : Diketahui
Agama : Hindu
Suku Bangsa : Indonesia
Tanggal Masuk RS : 17 November 2017 Jam 22.00

I. Anamnesis
Diambil dari autoanamnesa dan alloanamnesa (dari keluarga pasien) tanggal 17
November 2017 jam 22.00 WITA

Keluhan Utama : Nyeri perut kanan bawah

Keluhan Tambahan : Mual dan muntah setiap makanan masuk, demam

Riwayat Penyakit Sekarang

Pasien mengeluh nyeri di perut kanan bawah sejak tadi pagi 1 hari SMRS. Nyeri
dirasakan terus-menerus, tidak membaik dengan perubahan posisi. Nyeri tidak menjalar
ke bagian perut lain atau pinggang, nyeri dirasakan memberat saat berjalan. Kemarin
pasien mengeluh nyeri ulu hati, disertai mual dan muntah. Muntah setiap masuk
makanan. Pasien juga mengeluh adanya demam kurang lebih 1 hari SMRS. Demam turun
dengan penurun panas lalu naik lagi setelah beberapa jam. Kemarin pasien sudah berobat
ke dokter praktek swasta diberikan obat Paracetamol, Antasida dan Antibiotik.

Riwayat Penyakit Dahulu

Riwayat DM, hipertensi, asma, dan penyakit jantung disangkal. Pasien mengakui
mempunyai riwayat gastritis.

Trauma terdahulu disangkal. Operasi terdahulu disangkal.

Riwayat Penyakit Keluarga

Riwayat penyakit serupa dengan pasien disangkal.

Alergi : disangkal
2
 Asma : disangkal
Tuberkulosis : disangkal
Hipertensi : disangkal
Jantung : disangkal
Ginjal : disangkal

Riwayat Kebiasaan

Pasien mengakui suka makan makanan pedas dan kurang menyukai buah
buahan dan sayuran.

Riwayat Imunisasi
Lengkap sesuai umur

II. Status Presens

Status Umum Tanggal 17 November 2017 Jam 22.00 WITA
Keadaan Umum : Tampak sakit sedang
Kesadaran : GCS 15 (E4V5M6)
Keadaan Gizi : Baik
Tanda Vital : BB : 28 kg RR : 20 kali / menit
HR : 90 kali / menit S : 37 C
Kulit : Kecoklatan, turgor kulit baik, tidak ikterik, tidak pucat
Kelenjar Limfe : Tidak teraba pembesaran kelenjar getah bening
Muka : Raut wajah baik dan simetris
Kepala : Bentuk dan ukuran normal, tidak terlihat benjolan, rambut
kehitaman
Mata : Kedudukan bola mata normal, simetris

3
 Pupil isokor, diameter 3 mm, reflex cahaya langsung dan tidak
langsung +/+
Konjungtiva anemis -/-, sklera ikterik -/-

T Telinga : Bentuk normal, nyeri tekan tragus (-), nyeri tarik daun telinga (-)

Hidung : Bentuk normal, tidak ada deviasi septum, tidak ada depresi tulang

Mulut/ gigi : Simetris, warna normal, bibir tidak kering, mukosa merah muda

Leher :Tidak ada pembesaran kelenjar getah bening, tidak ada

pembesaran kelenjar tiroid.

Dada dan Paru :

I : Bentuk normal, simetris saat statis dan dinamis

P : Vokal fremitus pada kanan kiri dan depan belakang sama kuat

P : Sonor di seluruh lapang paru, batas paru-hepar di linea midclav dekstra ICS VI

A : Vesikuler +/+, ronki -/-, wheezing -/-

Jantung :
I : Tidak tampak pulsasi ictus cordis

P : Pulsasi ictus cordis pada ICS IV linea midclav sinistra

P : Batas kanan : ICS IV linea sterna dekstra

Batas kiri : ICS IV linea midclav sinistra
Pinggang Jantung: ICS III linea parasternal dekstra.
A : BJ I&II regular, murmur (-), gallop (-)
Abdomen : lihat status lokalis bedah
Ekstremitas : Akral teraba hangat, edema (-), deformitas (-)
Refleks : Fisiologis: patella (+/+), biceps (+/+), triceps (+/+)
Patologis: Babinski (-/-), Chaddok (-/-), Gordon (-/-), Oppenheim (-/-)

4
III. Status Lokalis Bedah

Regio: Abdomen

Inspeksi : Datar, striae (-), bekas luka (-)

Auskultasi : BU (+) menurun
Perkusi : Timpani diseluruh regio abdomen, pekak hepar inferior dilinea
midklavikularis dekstra ICS VI, ballotement (-), nyeri
ketuk McBurney (+), Nyeri ketuk CVA (-)/(-)
Palpasi : Defans muskuler (+) pada kanan bawah, nyeri tekan : titik
McBurney (+), Blumberg (-), Rovsing sign (+), psoas sign (-),
obturator sign (-), nyeri tekan CVA (-)/ (-)
Rectal Touche : Nyeri tekan di arah jam 11, darah (-)

Pemeriksaan Penunjang
USG Abdomen Bawah ( 17 November 2017)
- Ginjal Kanan : Ukuran normal, echocortex normal, batas sinus cortex jelas,
pelviocalyceal system tidak melebar, tak tampak batu/massa/kista
- Ginjal kiri : Ukuran normal, echocortex normal batas sinus cortex jelas,
pelviocalyceal system tidak melebar, tak tampak batu/massa/kista
- Bulu : Terisi urine cukup, dinding buli tak tampak menebal, tak tampak
batu/massa
- Prostat : Ukuran normal, parenchym normal, tak tampak kalsifikasi
- Tak tampak echocairan bebas pada cavum abdomen dan cavum pelvis
- Mc. Burney area :
Distribusi gas usus meningkat, Appendiks tak tervisualisasi, Tampak distensi
usus-usus di regio Mc. Burney; nyeri tekan transducer (+)

Kesan :
- Appendiks tak tervisualisasi

5
 - Distensi usus-usus di regio Mc. Burney dengan nyeri tekan transducer (+)
curiga tanda sekunder dari appendicitis akut (Mohon korelasi hasil lab. Wbc)
Laboratorium ( Hasil tanggal 17 & 18 November 2017 22:26 WITA)

Pemeriksaan Hasil Satuan Rujukan

Hematologi
Hemoglobin 12,6 g/dl 11,5
15,5
Hematokrit 36.3 % 35 45
Jumlah leukosit 13,80 103/l 4.5
13.50
Jumlah trombosit 231 Ribu/l 150-450
MCV 82.7 fL 80-100
MCH 28.7 pg/ml 28-33
MCHC 34.7 g/dl 32-36
Eritrosit 4,39 juta/dl 4,6-6,20
Netrofil 82,1 % 50-70
Lymfosit 12.2 % 30-45
Hemostasis
BT 300 Detik 0-5
APTT 1230 Detik 0-15
Immunologi
Rapid test HIV Non reaktif Neg / Pos Non
reaktif
Urinalisa
Warna Kuning Muda pH 6.5
Kekeruhan Jernih Protein Negatif
Glukosa Negatif Urobilinogen Normal
Bilirubin Negatih Nitrit Negatif
Keton Negatif Eritrosit Negatif
Berat Jenis < 1.005 Leukosit Negatif

Mikroskopis
Eritrosit Negatif /Lpb Negatif
Leukosit Negatif /Lpb 1-4
Epitel Gepeng 1-3 /Lpb -
Epitel Bulat Negatif /Lpb -
Bakteri Negatif Neg/Pos Negatif
Amorf Negatif Neg/Pos Negatif
Ca.Carbonat Negatif /Lpb Negatif
Ca.Oxalat Negatif /Lpb Negatif
Cystine Crystal Negatif /Lpb Negatif

6
 Tripel Posfat Negatif /Lpb Negatif
Uric Acid Negatif /Lpb Negatif
Hipuric Acid Negatif /Lpb Negatif
Leucine Negatif Neg/Pos Negatif
Tyrosine Negatif Neg/Pos Negatif
Cast/Silinder Negatif Neg/Pos Negatif

IV. Resume
Telah diperiksa seorang laki-laki 9 tahun dan dirawat dengan keluhan utama nyeri
perut kanan bawah sejak 1 hari SMRS. Nyeri dirasakan terus menerus, tidak menjalar
ke bagian perut lain. Nyeri diperberat dengan aktifitas berjalan. Kemarin nyeri dirasa
di ulu hati, mual dan muntah tiap masuk makanan. Pasien mengaku demam sejak 1
hari SMRS. BAK dalam batas normal, pasien belum BAB.
Pada pemeriksaan fisik didapatkan kesadaran GCS 15, pernapasan dan nadi dalam
batas normal. Suhu didapatkan subfebris yaitu 37C. Pemeriksaan umum lainnya
dalam batas normal. Pada status lokalis daerah abdomen didapatkan inspeksi normal,
auskultasi bising usus (+) menurun, perkusi timpani di seluruh regio abdomen,
palpasi defans muskuler (+) di perut kanan bawah, massa (-), McBurney sign (+),
Rovsings sign (+). RT : nyeri tekan di arah jam 11, darah (-). Pada pemeriksaan
Laboratorium didapatkan leukositosis 13.80. USG tampak tanda sekunder
appendicitis.

V. Diagnosis Kerja
Apendisitis Perforasi
VI. Diagnosis Banding
1. Kolik Ureter Dextra
2. Gastroenteritis akut

7
VII. Tatalaksana
Operasi : Appendiktomi drainage
Medikamentosa :
- IVFD RL
- Cefotaxime 2 x 1 gam (IV)
VIII. Prognosis
Ad Vitam : bonam
Ad Functionam : bonam
Ad Sanationam : bonam