LAPORAN PENDAHULUAN ASUHAN KEPERAWATAN

PASIEN DENGAN EFUSI PERIKARDIUM

DISUSUN OLEH :

NAMA :NI KADEK SINTA PURNAMA FEBRIASARI

NIM : P07120015002
KELAS : 2.1

POLITEKNIK KESEHATAN DENPASAR

PROGRAM STUDI D-III JURUSAN KEPERAWATAN
TAHUN 2017
A. Definisi

Efusi perikardium adalah penumpukan cairan abnormal dalam ruang perikardium. Ini
dapat disebabkan oleh berbagai kelainan sistemik, lokal atau idiopatik. Cairan tersebut dapat
berupa transudat, eksudat, pioperikardium, atau hemoperikardium. Efusi perikardium bisa akut
atau kronis, dan lamanya perkembangan memiliki pengaruh besar terhadap gejala-gejala pasien
(Strimel W, 2006).

Efusi perikardial mengacu pada masuknya cairan ke dalam kantung perikardium.

Kejadian ini biasanya disertai dengan perikarditis, gagal jantung, atau bedah jantung.
(Smeltzer,C.Suzanne, 2001, hal. 818).

Secara normal kantung perikardiun berisi cairan sebanyak kurang dari 50 ml. Cairan
perikardium ini akan terakumulasi akibat dari adanya peradangan, kelainan sistemik, maupun
akibat dari bedah jantung, sehingga cairan pada kantung perikardium akan tersekresi semakin
banyak melebihi kemampuan absorpsinya.

B. Etiologi

Menurut Smeltzer, C. Suzanne (2001) Efusi Perikardial sering diawali oleh suatu
keadaan peradangan pada Perikardium (Perikarditis), gagal jantung, dan juga bedah jantung.
Selain itu adanya tumor dan juga trauma pada jantung juga dapat menyebapkan terjadinya Efusi
Perikardial.

Disamping penyebap yang langsung mengenai jantung, terdapat penyebap lain yang
berasal dari organ tubuh yang lain yang dapat menyebapkan Efusi Perikardial yaitu kanker
paru dan kanker payudara. Hal ini dikarenakan metaplasia dari sel kanker yang menyerang paru
dan payudara dapat bermetastase ke struktur terdekatnya, salah satunya adalah pericardium.

C. Patofisiologi

Ruang perikardial biasanya hanya berisi 15-50 ml cairan yang berfungsi sebagai
pelumas untuk lapisan visceral dan parietal perikardium. Cairan ini diduga berasal dari
perikardium visceral dan pada dasarnya merupakan ultrafiltrat plasma.

Adanya penyebap seperti peradangan pada perikardium, gagal jantung, bedah jantung,
trauma jantung, dan kanker dapat mengakibatkan cairan perikardium terakumulasi secara
berlebihan yang tidak diimbangi dengan absorpsi yang adekuat, yang terakumulasi secara
lambat tanpa menyebapkan gejala yang nyata. Namun demikian, perkembangan efusi yang
 cepat, dapat meregangkan perikardium sampai ukuran maksimal dan menyepabkan penurunan
curah jantung serta peningkatan aliran balik vena ke jantung.

Penurunan curah jantung dapat mengakibatkan aliran darah koroner menurun, sehingga
dapat menyebapkan terjadinya iskemia pada miokardim. Selain itu, penurunan curah jantung
juga dapat menyebapkan perfusi jaringan menurun yang berakibat pada tiga hal yaitu kongesti
pada pulmonal yang kemudian menyebapkan terjadinya sesak napas. Kemudian perfusi
jaringan yang menurun, mengakibatkan aliran darah sistemik yang tidak adekuat dan membuat
terjadinya kelemahan fisik. Terakhir perfusi jaringan yang menurun berakibat pada kondisi dan
prognosis penyakit yang dapat membuat pasien merasa cemas.

D. Manifestasi Klinis

Pasien mungkin akan mengeluh dada teras penuh atau sangat nyeri. Peregangan
kantung perikardium menyebapkan dada seperti tertekan. Tanda-tanda lain mencakup napas
pendek, dan tekanan darah yan menurun dan berfluktuasi. Pada saat inspirasi, tekanan darah
menjadi rendah (pulsus parodoksus) dan denyut nadi tidak dapat diraba. Tekanan vena
cenderung meningkat dan bunyi jantung lemah ditandai dengan pembesaran vena leher.

Tanda kardinal gangguan ini adalah tekanan darah arteri menurun, tekanan denyut nadi
menurun, tekanan vena meningkat dan bunyi jantung lemah.

E. Pemeriksaan Diagnostik

Pemeriksaan diagnostik yang dapat dilakukan pada Efusi Perikardial diantaranya sebagai
berikut :

1. Foto Thorak : dilakukan untuk melihat adanya pembesaran jantung yang biasanya akan
berbentuk globuler. Gambaran jantung seperti ini baru tampak jika cairan lebih dari 250 ml
serta sering juga dijumpai efusi pleura.

2. Echocardiography : merupakan pemeriksaan noninfasif yang palig akurat, disini akan

tampak akumulasi cairan di dalam kantung perikardium. Kadang-kadang tampak juga
adanya metastase pada dinding perikardium.

3. Perikardiosintesis : sebaiknya memakai tuntunan ekokardiografi sehingga lebih aman.

Sekitar 50% cairan aspirat bersifat hemoragik dan 10% serosanguinus. Pada cairan ini
dilakukan pemeriksaan kultur, hitung sel dan sitologi. Pemeriksaan sitologi cukup sensitif
dengan kemempuan diagnostik sekitar 80%, tetapi hasil negatif palsu sering terjadi pada
 limfoma maligna dan mesotelioma. Dalam keadaan demikian dilakukan biopsi
perikardium.

4. CT-Scan : dilakukan untuk menentukan komposisi cairan dan dapat mendeteksi sedikitnya
50 ml cairan dan dapat mendeteksi adanya klasiifikasi.

5. MRI : dilakukan untuk mendeteksi sedikitnya 30 ml cairan perikardial, dapat mendeteksi

adanya hemoragik atau tindak. Nodularity/penyimpangan dari perikardium yang dilihat
pada MRI mungkin merupakan indikasi dari efusi gas.

6. Pemeriksaan Laboratorium
a. Pemeriksaan Biokimia
Secara biokimia effusi pleura terbagi atas transudat dan eksudat
b. Analisa cairan pleura
- Transudat : jernih, kekuningan
- Eksudat : kuning, kuning-kehijauan
- Hilothorax : putih seperti susu
- Empiema : kental dan keruh
- Empiema anaerob : berbau busuk
- Mesotelioma : sangat kental dan berdarah
c. Perhitungan sel dan sitologi
7. Pemeriksaan lain : katerisasi jarang di perlukan. Disini dijumpai tekanan diastolik dalam
atrium kanan, ventrikel kanan dan arteri pulmonalis hampir sama.

F. Penatalaksanaan Medis

Apabila fungsi jantung sangat terganggu, maka perlu dilakukan aspirasi perikardial
(tusukan pada kantung perikardium) untuk mengambil cairan dari kantung perikardium.
Tujuan utamanya adalah mencegah Tamponade jantung yang dapat menghambat kerja jantung
normal.

Selama prosedur, pasien harus dipantau dengan EKG dan pengukuran tekanan
hemodinamika. Peralatan resusitasi darurat juga harus tersedia. Kepala tempat tidur dinaikkan
45-60 derajat, agar jantung lebih dekat dengan dinding dada sehingga jarum dapat dimasukkan
dengan mudah.
 Jarum aspirasi perikardium dipasang pada spuit 50 ml, melalui three-way stop cock.
Lead V (kawat lead perkordial) EKG dihubungkan ke ujung jarum menghisap dengan perekat
aligator, karena EKG dapat membantu menentukan apakah jarum telah menyentuh
perikardium. Bila terjadi tusukan, maka akan terjadi elevasi segmen ST atau stimulasi kontraksi
ventrikel prematur.

Ada berbagi tempat yang mungkin digunakan untuk aspirasi perikardium. Jarum bisa
dimasukkan pada sudut antara batas costa kiri dan sifoid, dekat apeks jantung, antara rongga
kelima dan keenam batas sternum, atau pada batas kanan sternum pada rongga interkostal
keempat. Jarum dimasukkan perlahan hingga memperoleh cairan.

Bila terjai penurunan tekanan vena sentral dengan disertai peningkata tekanan darah ini
menunjukkan tamponade jantungnya sudah hilang. Pasien biasanya kemungkinan merasa lebih
nyaman. Bila cairan dalam perikardium cukup banyak, maka perlu dipasang kateter untuk
mengalirkan perdarahan ataupun efusi yang kambuh.

Selama prosedur ini dilakukan, perhatikan adanya darah dalam cairan yang keluar.
Darah perikardium tidak akan membeku dengan cepat, sementara darah yang tidak sengaja
terhisap dari bilik jantung akan segera membeku. Cairan perikardium kemudaian akan dikirim
ke laboratorium untuk pemeriksaan tumor, kultru bakteri, analisa kimia dan serologis serta
hitungan jenis sel.

G. Komplikasi

Komplikasi yang paling sering terjadi pada Efusi Perikardium adalah Tamponade
jantung yaitu situasi yang disebapkan oleh akumulasi cairan dalam ruang perikardial, sehingga
kompromi hemodinamik ventrikel berkurang mengisi dan berikutnya. Tamponade jantung
adalah keadaan darurat medis. Keseluruhan risiko kematian tergantung pada kecepatan
diagnosis, pengobatan disediakan, dan penyebab yang mendasari tamponade ini.

ASUHAN KEPERAWATAN

A. Pengkajian

1. Keluhan utama : pasien biasanya akan mengeluhkan cepat lelah dalam beraktifitas karena
adanya pembesaran jantung akibat penambahan volume cairan perikardium yang dapat
menghambat kerja jantung nomal.
2. Riwayat penyakit sekarang : menanyakan riwayat penyakit yang diderita pasien saat itu, selain
dari keluhan yang diungkapkan pasien.

3. Riwayat penyakit dahulu : menanyakan riwayat penyakit apa saja yang pernah dialami pasien
sebelum mengalami penyakit yang diderita saat ini.

4. Riwayat penyakit keluarga : menanyakan riwayat penyakit yang pernah dialami anggota
keluarga yang lain yang mungkin dapat berupa penyakit herediter ataupu menular.

5. Pengkajian pola aktivitas istirahat : pasien biasanya akan mengalami kelemahan dan kelelahan
yang ditandai dengan takikardi, Tekanan Darah menurun, dan dispnea saat beraktifitas.

6. Pengkajian pola sirkulasi : pasien biasanya memiliki riwayat Penyakit Jantung Koroner, Ca
Paru dan Ca Mamae yang ditandai dengan takikardi, disritmia, dan edema.

7. Pengkajian pola eliminasi : pasien biasanya memiliki riwayat penyakit ginjal dan penurunan
frekuensi urin yang ditandai dengan urin tampak pekat dan gelap.

8. Pengkajian pola pernapasan : pasien biasanya akan mengalami napas pendek yang terjadi
biasaya pada malam hari ditandai dengan dispnea nocturnal, takipnea, dan pernapasan dangkal.

9. Pengkajian pola kenyamanan : pasien biasanya akan mengeluh nyeri pada dada (sedang sampai
berat), diperberat oleh inspirasi, gerakan menelan, berbaring : hilang dengan duduk, bersandar
kedepan (perikarditis). Nyeri dada/punggung/sendi (endokarditis).

10. Pemeriksaan fisik

Head to Toe

a. Kepala dan wajah : pucat, bibir sianosis.

b. Leher : peninggian vena jugularis.

c. Dada : ada jejas trauma tajam dan tumpul di daerah dada, tanda kusmaul, takipnea, bunyi
jantung melemah / redup dan pekak jantung melebar

d. Abdomen dan pinggang : tidak ada tanda dan gejala.

e. Pelvis dan Perineum : tidak ada tanda dan gejala.

f. Ekstrimitas : pucat, kulit dingin, jari tangan dan kaki sianosis

Pemeriksaan Penunjang
 Hasil pemeriksaan Echocardiografi pada Efusi Perikardial menunjukkan :

a. Kolaps diastole pada atrium kanan

b. Kolaps diastole pada ventrikel kanan

c. Kolaps pada atrium kiri. Peningkatan pemasukan abnormal pada aliran katup trikuspidalis
dan terjadi penurunan pemasukan dari aliran katup mitral > 15 %

d. Peningkatan pemasukan abnormal pada ventrikel kanan dengan penurunan pemasukan dari
ventrikel kiri

e. Penurunan pemasukan dari katup mitral .

f. Pseudo hipertropi dari ventrikel kiri

B. Diagnosa Keperawatan

1. Pola napas tidak efektif berhubungan dengan hiperventilasi ditandai dengan takipnea,
pernafasan bibir, penggunaanj posisi tiga titik, cuping hidung.

2. Ketidakefektifan bersihan jalan nafas berhubungan dengan disfungsi neuromuskular

ditandai dengan perubahan frekuensi nafas,sianosis,gelisah, kesulitan berbicara.

3. Penurunan curah jantung berhubungan dengan perubahan frekuensi jantung ditandai

dengan takikardia, palpitasi jantung, perubahan elektrokardiogram (EKG).

4. Nyeri kronis berhubungan dengan gangguan iskemik ditandai dengan diaphoresis, ekspresi
wajah nyeri, mengekspresikan perilaku, perilaku distraksi, perubahan pada parameter
fisiologis, perubahan posisi untuk menghindari nyeri.

5. Intoleransi aktifitas berhubungan dengan kelemahan ditandai dengan pasien tampak

dibantu saat melakukan aktifitas seperti mandi,toileting, berpakaian dan berpindah.

C. Intervensi Keperawatan

1. Pola napas tidak efektif berhubungan dengan hiperventilasi

 Diagnosa NOC NIC
Keperawatan
Definisi : Inspirasi dan / Setelah dilakukan Airway manajemen ( 3140)
atau ekspirasi yang tidak tindakan perawatan 1 Buka jalan napas, gunakan teknik
memberi ventilasi. selama X 24 jam chin lift atau jaw thrust bila perlu
Batasan karakteristik : pola nafas klien efektif 2 Posisikan klien untuk memaksi-
- Perubahan kedalaman dengan kriteria : malkan ventilasi
pernafasan Respiratory status : 3 Identifikasi perlunya pemasangan
- Perubahan ekskursi dada Ventilation jalan napas buatan
- Penurunan tekanan Respiratory status : 4 Pasang mayo bila perlu
ekspirasi airway patency 5 Lakukan fisioterapi dada bila perlu
-Pernafasan bibir Vital sign status 6 Keluarkan sekret dengan batuk atau
-Fase ekspirasi suction
memanjang Kriteria Hasil : 7 Auskultasi suara napas , catat
- Penurunan ventilasi per Mendemonstrasikan adanya suara tambahan
menit ba-tuk efektif dan 8 Kolaborasi pemberian bronkodilator
-Penggunaan otot suara nafas yang bila perlu
aksesorius untuk bersih ,tidak ada 9 Monitor respirasi dan status
bernafas sianosis dan dispneu oksigen
- Bradipneu (mampu bernafas
- Dispneu dengan 2 Dorong pasien melakukan
- Ortopneu mudah), Tidak ada nafas dalam, ditahan 2 detik lalu
- Takipneu pursed lips batuk 2-3 kali
- Mengambil posisi tiga Menunjukkan jalan Terapi Oksigen
titik nafas yang paten 1. Bersihkan mulut, hidung dan secret
-Peningkatan diameter (klien tidak merasa trachea / tenggorokan
anterior posterior tercekik , irama 2. Pertahankan patensi jalan nafas
nafas dan frekuensi 3. Atur peralatan oksigen
Faktor yang nafas dalam rentang 4. Monitor aliran oksigen
berhubungan : normal, tidak ada 5. Pertahankan posisi pasien
Ansietas suara nafas 6. Observasi tanda kekurangan
Posisi tubuh abnormal oksigen : geli-sah, sianosis dll
Deformitas tulang Vital Sign Monitoring
 Keletihan Tanda-tanda vital 1. Monitor TD,nadi,suhu , RR
Hiperventilasi dalam rentang 2. Catat adanya fluktuasi tekanan
Sindrom hipoventilasi normal (tekanan darah

Gangguan darah, nadi 3. Monitor frekuensi dan irama

musculoskeletal ,pernafasan ) pernafasan

Kerusakan neurologis 4. Monitor pola pernafasan

Disfungsi abnormal

neuromuscular 5. Monitor sianosis perifer

Obesitas
Nyeri
Keletihan otot
pernafasan cedera
medulla spinalis

2. Ketidakefektifan bersihan jalan nafas berhubungan dengan disfungsi neuromuscular

No Diagnosa NOC NIC

Keperawatan

1. Definisi : Setelah dilakukan Airway Suctioning

Ketidakmampuan untuk tindakan keperawatan 1. Pastikan kebutuhan tracheal
membersihkan sekresi selama x 24 jam jalan suctioning
atau obstrukksi dari napas klien efektif, 2 Auskultasi suara napas
saluran pernafasan dengan kriteria : sebelum dan sesudah
untuk mempertahankan Respiatory suctioning
kebersihan jalan nafas. status : 3 . Informasikan pada klien dan
ventilation keluarga tentang suctioning
Batasan karakteristik Respiratory 4. Meminta klien napas dalam
: status : Airway sebelum suction dilakukan
- Dispneu patency 5 Berikan oksigen dengan
- Orthopneu kanul nasal untuk
- Sianosis Kriteria hasil : memfasilitasi suctioning
- Kesulitan berbicara na-sotrakheal
- Tidak ada batuk Mendemonstrasikan 6 Gunakan alat yang steril
- Mata terbuka lebar ba-tuk efektif dan setiap melakukan tindakan
- Suara nafas tambahan suara nafas yang 7 Anjurkan klien napas dalam
- Gelisah bersih ,tidak ada dan istirahat setelah kateter
- Perubahan frekuensi sianosis dan dispneu dikeluarkan dari
-Perubahan irama napas (mampu bernafas nasotrakheal
- Penurunan bunyi nafas dengan 8 Monitor status oksigen
-Sputum dalam jumlah mudah), Tidak ada pasien
yang berlebihan pursed lips 9 Hentikan suction apabila
-Batuk yang tidak Menunjukkan jalan klien me-nunjukkan
efektif nafas yang paten bradikardi, peningkatan
(klien tidak merasa saturasi O2
Faktor-faktor yang tercekik , irama
berhubungan : nafas dan frekuensi Airway manajemen
Lingkungan nafas dalam rentang 1. Buka jalan napas, gunakan
- Perokok pasif normal, tidak ada teknik chin lift atau jaw
- Mengisap asap suara nafas thrust bila perlu
- Merokok abnormal 2. Posisikan klien untuk
Mampu memaksi-malkan ventilasi
Obstruksi jalan mengidentifikasika 3. Identifikasi pasien perlunya
nafas : n dan mencegah pema-sangan jalan napas
- Spasme jalan nafas factor yang dapat buatan
- Mokus dlm jumlah menghambat jalan 4. Pasang mayo bila perlu
berlebihan nafas. 5. Lakukan fisioterapi dada
- Eksudat dlm jalan bila perlu
alveoli 6. Keluarkan secret dengan
- Materi asing dlm batuk atau suction
jalan napas 7. Auskultasi suara napas ,
- Adanya jalan napas catat adanya suara nafas
buatan tambahan
- Sekresi bertahan 8. Kolaborasi pemberian
- Sekresi dlm bronki bronkodilator bila perlu
 Fisiologis 9. Monitor respirasi dan status
- Jalan napas alergik oksigen
- Asma
- Penyakit paru
obstruktif kronik
- Hiperplasi dinding
bronkial
- Infeksi
- Disfungsi
neuromuskular

3. Penurunan curah jantung berhubungan dengan perubahan frekuensi jantung

No Diagnosa Tujuan dan Kriteria Intervensi

Keperawatan Hasil

1 Definisi : NOC : NIC :

Ketidakadekuatan Cardiac Pump Cardiac Care
darah yang dipompa effectiveness Evaluasi adanya nyeri dada (
oleh jantung untuk
Circulation Status intensitas,lokasi, durasi)
memenuhi kebutuhan
Vital Sign Status 1. Catat adanya disritmia jantung
metabolic tubuh
Kriteria Hasil: 2. Catat adanya tanda dan gejala
penurunan cardiac putput
1. Tanda Vital dalam
Batasan Karakteristik 3. Monitor status kardiovaskuler
rentang normal
: 4. Monitor status pernafasan yang
(Tekanan darah, Nadi,
Perubahan menandakan gagal jantung
respirasi)
Frekuensi / Irama 5. Monitor abdomen sebagai indicator
2. Dapat mentoleransi
jantung penurunan perfusi
aktivitas, tidak ada
Perubahan kelelahan
6. Monitor balance cairan
Preload 7. Monitor adanya perubahan tekanan
3. Tidak ada edema
Perubahan paru, perifer, dan
darah
afterload 8. Monitor respon pasien terhadap
tidak ada asites
efek pengobatan antiaritmia
Faktor yang 4. Tidak ada penurunan 9. Atur periode latihan dan istirahat
berhubungan : kesadaran untuk menghindari kelelahan

Perubahan afterload 10. Monitor toleransi aktivitas pasien

Perubahan 11. Monitor adanya dyspneu, fatigue,

kontraktilitas tekipneu dan ortopneu

12. Anjurkan untuk menurunkan stress
Perubahan frekuensi
jantung Vital Sign Monitoring
Perubahan preload 1. Monitor TD, nadi, suhu, dan RR
Perubahan irrama 2. Catat adanya fluktuasi tekanan
Perubahan volume darah
sekuncup 3. Monitor VS saat pasien berbaring,
duduk, atau berdiri
4. Auskultasi TD pada kedua lengan
dan bandingkan
5. Monitor TD, nadi, RR, sebelum,
selama, dan setelah aktivitas
6. Monitor kualitas dari nadi
7. Monitor adanya pulsus paradoksus
8. Monitor adanya pulsus alterans
9. Monitor jumlah dan irama jantung
10. Monitor bunyi jantung
11. Monitor frekuensi dan irama
pernapasan
12. Monitor suara paru
13. Monitor pola pernapasan abnormal
14. Monitor suhu, warna, dan
kelembaban kulit
15. Monitor sianosis perifer
16. Monitor adanya cushing triad
(tekanan nadi yang melebar,
bradikardi, peningkatan sistolik)
17. Identifikasi penyebab dari
perubahan vital sign
1. Nyeri kronis berhubungan dengan gangguan iskemik

No Diagnosa Tujuan Keperawatan Rencana Tindakan

Keperawatan ( NOC ) (NIC )
(NANDA)
Definisi : Setelah dilakukan tindakan Kontrol Nyeri
Pengamalan sensorik dan keperawatan selama .......x24 jam, - Kaji tingkat nyeri,meliputi :
emosional tidak menyenangkan diharapkan nyeri berkurang lokasi,karakteristik,dan
dengan kerusakan jaringan dengan kriteria: onset,durasi,frekuensi,kualitas,
actual atau potensial atau Kontrol Nyeri intensitas/beratnya nyeri,
digambarkan sebagai suatu - Mengenal faktor penyebab faktor-faktor presipitasi
kerusakan , awitan yang tiba- - Mengenal reaksi serangan - Kontrol faktor-faktor
tiba atau lambat dengan nyeri lingkungan yang dapat
intensitas ringan hingga berat,, - Mengenali gejala nyeri mempengaruhi respon pasien
terjadi konstan atau berulang - Melaporkan nyeri terkontrol terhadap ketidaknyamanan
tanpa akhir yang dapat Tingkat Nyeri - Ajarkan teknik nonfarmakologi
diantisipasi atau diprediksi dan - Frekuensi nyeri untuk menguragi nyeri
berlangsung lebih dari tiga (>3) - Ekspresi akibat nyeri (relaksasi, distraksi)
bulan. - Perhatikan tipe dan sumber
Batasan karakteristik : nyeri
Anoreksia - Turunkan dan hilangkan faktor
Ekspresi wajah nyeri yang dapat meningkatkan nyeri
Focus pada diri sendiri - Lakukan teknik variasi untuk

Bukti nyeri denga mengurangi nyeri

menggunakan standar - Tingkatkan istirahat atau tidur

daftar periksa nyeri untuk memfasilitasi

untuk pasien yang tidak manajemen nyeri

dapat Tingkat Nyeri

mengungkapkannya - Cek obat, dosis, frekuensi,

Perubahan pola tidur pemberian analgesik

Faktor yang berhubungan : - Cek riwayat alergi obat

 Gangguan iskemik - Pilih analgetik atau kombinasi
Gangguan metabolic yang tepat apabila lebih satu
Cedera otot analgetik yang diresepkan

Fraktur - Monitor tanda-tanda vital

Isolasi social sebelum dan sesudah

Malnutrisi pemberian analgesik

Agens pencedera *
Pasca trauma karena
gangguan
Keletihan

2. Intoleransi aktifitas berhubungan dengan kelemahan

No Diagnosa Keperawatan Tujuan Keperawatan Rencana Tindakan
(NANDA) ( NOC ) (NIC )
3. Definisi : Setelah dilakukan Asuhan Managemen Energi
keperawatan selama . x 24 - Tentukan penyebab
Ketidakcukupan energy
jam : keletihan: :nyeri, aktifitas,
psikologis atau fisiologis - Klien mampu
perawatan , pengobatan.
mengidentifikasi - Kaji respon emosi, sosial
untuk melanjutkan atau
aktifitas dan situasi yang
dan spiritual terhadap
menyelesaikan aktifitas menimbulkan kecemasan aktifitas.
yang berkonstribusi pada
- Evaluasi motivasi dan
kehidupan sehari-hari
intoleransi aktifitas. keinginan klien untuk
yang harus atau yang - Klien mampu
meningkatkan aktifitas.
berpartisipasi dalam
- Monitor respon
ingin dilakukan
aktifitas fisik tanpa kardiorespirasi terhadap
disertai peningkatan TD,
aktifitas : takikardi,
N, RR dan perubahan disritmia, dispnea,
Batasan Karaktarestik :
ECG. diaforesis, pucat.
Respon TD - Klien mengungkapkan - Monitor asupan nutrisi
secara verbal,
untuk memastikan ke
abnormal terhadap pemahaman tentang
adekuatan sumber energi.
aktifitas kebutuhan oksigen,
- Monitor respon terhadap
pengobatan dan atau alat
pemberian oksigen : nadi,
Respon frekuensi yang dapat
irama jantung, frekuensi
jantung terhadap meningkatkan toleransi Respirasi terhadap aktifitas
terhadap aktifitas. perawatan diri.
aktifitas - Klien - Letakkan
mampu benda-benda
Perubahan EKG berpartisipasi dalam
yang sering digunakan pada
tempat yang mudah
yang mencerminkan perawatan diri tanpa dijangkau.
aritmia
 Perubahan EKG bantuan atau dengan - Kelola energi pada klien
dengan pemenuhan
yang mencerminkan bantuan minimal tanpa
kebutuhan makanan, cairan,
iskemia menunjukkan kelelahan. kenyamanan / digendong
untuk mencegah tangisan
Ketidaknyamanan yang menurunkan energi.
setelah beraktifitas - Kaji pola istirahat klien dan
adanya faktor yang
Menyatakan merasa menyebabkan kelelahan.
letih Terapi Aktivitas
- Bantu klien melakukan
Menyatakan merasa ambulasi yang dapat
lemah ditoleransi.
- Rencanakan jadwal antara
Faktor yang aktifitas dan istirahat.
berhubungan : - Bantu dengan aktifitas fisik
teratur : misal: ambulasi,
Tirah baring atau berubah posisi, perawatan
imobilisasi personal, sesuai kebutuhan.
- Minimalkan anxietas dan
Kelemahan umum stress, dan berikan istirahat
yang adekuat.
Ketidakseimbangan
- Kolaborasi dengan medis
antara suplei dan
untuk pemberian terapi,
kebutuhan oksigen
sesuai indikasi
Imobilitas
Gaya hidup monoton

A. Implementasi
Disesuaikan dengan intervensi.
B. Evaluasi
Evaluasi berdasarkan tujuan dan outcame

DAFTAR PUSTAKA

Smeltzer, Suzanne C. & Bare, Brenda G. 2001. Buku Ajar Keperawatan Medikal Bedah (Brunner &
Suddarth : editor). Jakarta : EGC
Tarwanto & Wartonah. 2011. Kebutuhan Dasar Manusia dan Proses Keperawatan Edisi 4. Jakarta :
Salemba Medika

dr.Nugroho, Taufan. 2011. Asuhan Keperawatan Maternitas, Anak, Bedah, dan Penyakit Dalam.
Yogyakarta : Nuha Medika

Nanda Internasional. 2015. Diagnosis Keperawatan Definisi dan Klasifikasi 2015-2017. Jakarta : EGC

Muttaqin,Arif. 2008. Buku Ajar Asuhan Keperawatan Klien dengan Gangguan Sistem
Kardiovaskuler. Jakarta : Salemba Medika

Mengetahui Sanglah, April 2017

Pembimbing Praktek Mahasiswa
NIP NIM

Mengetahui
Pembimbing Institusi

NIP