JKN/UMUM/JAMKESDA
Tanggal Masuk R.Kebidanan :
IDENTITAS IBU
Umur : Umur :
Pekerjaan : Pekerjaan :
Keluhan Utama
Anamnesis
G: P: A: HPHT :
Anak I : TP :
Anak II : Riwayat Penyakit Ibu :
Anak III : Imunisa TT :
Anak IV :
Anak V :
Pemeriksaan Fisik
K/U : T : N :
Kes : S : P :
Palpasi Auskultasi
LI : L II : L III : L IV :
Ref. Pateila : His : DJJ :
Pemeriksaan Lab :
Diagnosa :
Tindakan Pengobatan :
CACATAN
NAMA : UMUR : PARAF
BIDAN
TGL/JAM TINDAKAN