DEPARTEMEN KESEHATAN

REPUBLIK INDONESIA

PENDATAAN PUSKESMAS TAHUN 2006

I. IDENTITAS WILAYAH

NO. RINCIAN KODE PEDOMAN PENGISIAN

1 2 3 4 5
101 Provinsi Diisi dengan Nama Propinsi Pada kolom ke-3 diisi dengan nama Provinsi di mana
Puskesmas tersebut berada.
(Diisi oleh petugas) Pada kolom ke-4 terdiri dari 2 digit angka yang
mengacu kepada kode dari BPS.
Contoh :
* 11 : untuk propinsi NAD
* 32 : untuk propinsi JAWA BARAT
102 Kabupaten/Kota Diisi dengan Nama Kabupaten / Pada kolom ke-3 diisi dengan nama Kabupaten / Kota
Kota di mana Puskesmas tersebut berada.
(Diisi oleh petugas) Pada kolom ke-4 terdiri dari 2 digit angka yang
mengacu kepada kode dari BPS, dimana untuk yang
menyatakan Kota digit pertama dimulai dengan
angka 7.
Contoh : * 11 01 : untuk Kabupaten SIMEULUE
103 Kecamatan Diisi dengan Nama Kecamatan Pada kolom ke-3 diisi dengan nama Kecamatan di
mana Puskesmas tersebut berada.
(Diisi oleh petugas)
Pada kolom ke-4 terdiri dari 3 digit angka yang
mengacu kepada kode dari BPS, di mana yang
menyatakan kecamatan hasil dari pemekaran digit

Formulir Isian Pendataan Puskesmas -1-

 pertama dimulai dengan angka 1.

II. IDENTITAS PUSKESMAS

NO. RINCIAN KODE KODE

1 2 3 4 5
201 Kode Terdiri dari 11 digit alfanumerik yang terdiri dari :
Puskesmas 1 digit pertama diisi dengan huruf P yang
menandakan Puskesmas.
(Diisi oleh petugas)
2 digit berikutnya diisi dengan kode Provinsi
yang mengacu kepada kode dari BPS.
2 digit berikutnya diisi dengan kode
Kabupaten yang mengacu kepada kode dari
BPS.
3 digit berikutnya diisi dengan kode
Kecamatan yang mengacu kepada kode dari
BPS.
1 digit beikutnya diisi dengan angka 1
apabila Puskesmas tersebut adalah
Puskesmas Perawatan dan diisi dengan angka
2 apabila Puskesmas tersebut adalah
Puskesmas NonPerawatan.
2 digit terakhir menyatakan nomor urut
puskesmas.
202 Jenis 1. Perawatan Diisi sesuai dengan angka pilihan pada kolom ke-
Puskesmas 2. Non Perawatan 331-335 Tidak perlu 4.
diisi Jenis Puskesmas disesuaikan dengan SK. Bupati /
Walikota setempat.
203 No Urut Diisi oleh petugas sesuai dengan nomor urut
Puskesmas Puskesmas di kecamatan tersebut

204 Nama ____________________________ Diisi dengan nama dari Puskesmas tersebut.

Puskesmas
205 Alamat a. Desa / Kelurahan / Nagari (Coret a. Diisi dengan nama Desa/Kelurahan di

Formulir Isian Pendataan Puskesmas -2-

 Puskesmas yang tidak perlu) mana Puskesmas terletak.
b. Diisi dengan nama jalan dan nomor
___________________________ c. Diisi dengan Rt. dan RW. di mana
b. Jln _____________________ No Puskesmas terletak.
___ d. Diisi dengan nomor telephone (apabila
c. Rt ____ Rw _____ Puskesmas tersebut memiliki telephone)
e. Diisi dengan nomor fax (apabila
d. No. Telephone _____________
Puskesmas tersebut memiliki fax)
e. No. Fax _______________ f. Diisi dengan alamat e-mail (apabila
f. E-Mail ________________________ Puskesmas tersebut memiiki alama e-mail

III. KARAKTERISTIK PUSKESMAS

NO. RINCIAN KODE PEDOMAN PENGISIAN

1 2
WILAYAH KERJA PUSKESMAS
301 Jumlah Desa/Kelurahan
di Wilayah Kerjanya
302 Luas Wilayah Kerjanya
3 4 5
a. Diisi dengan jumlah desa yang berada di wilayah
a. Desa kerjanya.
b. Kelurahan b. Diisi dengan jumlah kelurahan yang berada di
wilayah kerjanya.
c. Nagari
c. Diisi dengan jumlah nagari yang berada di
wilayah kerjanya.
____________________ km2 Diisi dengan luas wilayah kerja Puskesmas.

303 Jangkauan Pelayanan a. Waktu Tempuh Jam Menit a. Diisi dengan waktu tempuh untuk mencapai
Puskesmas Puskesmas dari desa terjauh
ke Desa Terjauh b. Alat transportasi yang
umum di gunakan
1. Jalan kaki b. Diisi dengan angka yang menunjukkan alat
2. Sepeda transportasi yang umum dipergunakan oleh
3. Sepeda motor masyarakat untuk mencapai Puskesmas dari desa
4. Kendaraan roda terjauh
4
5. Perahu
6. Pesawat c. Diisi dengan rata-rata biaya transportasi
Rp.

Formulir Isian Pendataan Puskesmas -3-

 7. Lainnya ___________________________ (pergi-pulang) yang dikeluarkan untuk mencapai
c. Biaya Puskesmas dari desa terjauh

304 Jangkauan ke Fasilitas a. Waktu Tempuh Jam Menit a. Diisi dengan waktu tempuh untuk mencapai
Rujukan Terdekat fasilitas rujukan terdekat.

b. Alat transportasi yang

umum di gunakan
1. Jalan kaki b. Diisi dengan angka yang menunjukkan alat
2. Sepeda transportasi yang umum dipergunakan oleh
3. Sepeda motor masyarakat untuk mencapai fasilitas rujukan
4. Kendaraan roda terdekat.
4
5. Perahu c. Diisi dengan rata-rata biaya transportasi
6. Pesawat (pergi-pulang) yang dikeluarkan untuk mencapai
Rp.
7. Lainnya fasilitas rujukan terdekat.
__________________________
c. Biaya
1 2 3 4 5
305 Nama Dibuat Pada Daftar Terlampir. Diisi dengan nama-nama Desa/Kelurahan/Nagari
Desa/Kelurahan/Nagari serta jumlah penduduknya pada daftar lampiran.
serta Jumlah Penduduk di
Wilayah Kerjanya
306 Letak Administratif 1. Kota Metropolitan Diisi dengan pilihan 1 s/d 5 yang sesuai dengan letak
2. Ibukota Provinsi administratif tertinggi dari puskesmas tersebut pada
kolom 4.
3. Ibukota Kabupaten/Kota
4. Ibukota Kecamatan
5. Lainnya
307 Letak Geografis wilayah a. Kepulauan Diisi dengan tanda X pada letak geografis wilayah
Puskesmas b. Pantai Puskesmas yang sesuai dengan pilihan.
c. Rawa (Definisi lihat pada DO)
d. Dataran Rendah
e. Berbukit
f. Pegunungan
308 Letak Strategis a. Perbatasan Negara Diisi dengan tanda X pada letak strategis
Puskesmas Puskesmas yang sesuai dengan pilihan.
b. Perbatasan Propinsi
c. Transmigrasi

Formulir Isian Pendataan Puskesmas -4-

 d. Terpencil
e. Tertinggal
f. Daerah Wisata
g. Daerah Industri
h. Daerah Rawan
Kecelakaan
i. Lainnya
TANAH PUSKESMAS
311 Status Kepemilikan 1. Tanah Negara Pada kolom ke-4 dengan kode angka yang
Tanah menunjukkan status dari kepemilikan tanah di mana
2. Tanah Depkes Puskesmas tersebut berdiri.
3. Tanah PemProp
4. Tanah Pemkab/Pemkot
5. Milik Masyarakat
6. Tidak Jelas
1 2 3 4 5

312 Luas Tanah (m2) Diisi dengan berapa meter persegi (m 2) luas dari tanah
yang dimiliki Puskesmas.

313 Sertifikat 1.Ada Isikan dengan angka 1 jika tanah tersebut memiliki
sertifikat dan isikan dengan angka 2 jika tanah
2.Tidak tersebut tidak memiliki sertifikat
BANGUNAN PUSKESMAS
321 Luas Bangunan Puskesmas Diisi dengan berapa meter persegi (m2) luas dari
(m2) bangunan Puskesmas.

322 Tahun Pembangunan Diisi dengan tahun saat Puskesmas tersebut didirikan.

323 Tahun Perbaikan Terakhir Diisi dengan tahun saat Puskesmas tersebut diperbaiki
terakhir kali.

324 Kondisi Sekarang 1. Baik Diisi dengan pilihan 1 sampai 5 yang sesuai dengan
kondisi dari bangunan Puskesmas tersebut pada kolom
2. Rusak Ringan ke-4.
3. Rusak Sedang
4. Rusak Berat

Formulir Isian Pendataan Puskesmas -5-

 5. Dalam Proses
Pembangunan/Perbaikan
BANGUNAN RUANG Diisi khusus untuk Puskesmas Perawatan
PERAWATAN
331 Luas Ruang Perawatan (m2) Diisi dengan berapa meter persegi (m2) luas ruang
perawatan yang dimiliki Puskesmas.
332 Jumlah Tempat Tidur Diisi dengan jumlah tempat tidur yang masih bisa
difungsikan yang dimiliki Puskesmas.
333 Tahun Pembangunan Diisi dengan tahun saat ruang perawatan didirikan.
334 Tahun Perbaikan Terakhir Diisi dengan tahun saat ruang perawatan tersebut
diperbaiki terakhir kali.
335 Kondisi Sekarang 1. Baik Diisi dengan pilihan 1 sampai 5 yang sesuai dengan
kondisi dari bangunan ruang perawatan Puskesmas
2. Rusak Ringan tersebut pada kolom ke-4.
3. Rusak Sedang
4. Rusak Berat
5. Dalam Proses
Pembangunan/Perbaikan

IV. BANGUNAN PERUMAHAN

RUMAH DINAS DOKTER / DOKTER GIGI PEDOMAN PENGISIAN

1 2 3 4 5
401 Rumah Dinas Dokter / Dokter Pada kolom ke-4 sebutkan jumlah dari rumah dinas
Gigi dokter/dokter gigi yang dimiliki oleh Puskesmas
tersebut.
402 Tahun Pembangunan a. Diisi dengan tahun saat dibangun.
b. Apabila lebih dari satu sebutkan masing-masing
c. tahun pembangunannya.
d.
e.
403 Tahun Perbaikan Terakhir a. Diisi dengan tahun saat diperbaiki terakhir kali
b. berdasarkan alokasi anggaran.
c. Apabila lebih dari satu sebutkan masing-masing
tahun perbaikan terakhirnya berdasarkan alokasi
d. anggaran.

Formulir Isian Pendataan Puskesmas -6-

 e.
404 Kondisi Sekarang 1. Baik a. Diisi dengan angka kondisi yang sesuai dengan
keadaan masing-masing rumah dinas saat ini.
2. Rusak Ringan b.
3. Rusak Sedang c.
4. Rusak Berat d.
5. Dalam Proses e.
Pembangunan/Perbaikan
405 Pemanfaatan Bangunan 1. Sesuai Peruntukan a. Diisi dengan angka yang sesuai dengan peruntukan
dari masing-masing rumah dinas saat ini.
Rumah Dinas Dokter / Dokter 2. Tidak Sesuai dengan b. Contoh :
Gigi Peruntukan c. Sesuai Peruntukan apabila Rumah Dinas terebut
d. digunakan sebagai tempat tinggal Dokter.
e.

1 2 3 4 5
RUMAH DINAS PARAMEDIS
411 Rumah Dinas Paramedis Pada kolom ke-4 sebutkan jumlah rumah dinas
paramedis yang dimiliki oleh Puskesmas tersebut.
412 Tahun Pembangunan a. Diisi dengan tahun saat dibangun.
b. Apabila lebih dari satu sebutkan masing-masing
c. tahun pembangunannya.
d.
e.
413 Tahun Perbaikan Terakhir a. Diisi dengan tahun saat diperbaiki terakhir kali
b. berdasarkan alokasi anggaran.
c. Apabila lebih dari satu sebutkan masing-masing
tahun perbaikan terakhirnya berdasarkan alokasi
d. anggaran.
e.

Formulir Isian Pendataan Puskesmas -7-

414 Kondisi Sekarang 1. Baik a. Diisi dengan angka kondisi yang sesuai dengan
keadaan masing-masing rumah dinas saat ini.
2. Rusak Ringan b.
3. Rusak Sedang c.
4. Rusak Berat d.
5. Dalam Proses e.
Pembangunan/Perbaikan
415 Pemanfaatan Bangunan 1. Sesuai Peruntukan a. Diisi dengan angka yang sesuai dengan peruntukan
dari masing-masing rumah dinas saat ini.
Rumah Dinas Paramedis 2. Tidak Sesuai dengan b. Contoh :
Peruntukan c. Sesuai Peruntukan apabila Rumah Dinas terebut
d. digunakan sebagai tempat tinggal Tenaga
Paramedis.
e.

1 2 3 4 5
RUMAH DINAS TENAGA NON KESEHATAN
421 Rumah Dinas Tenaga Non Pada kolom ke-4 Sebutkan jumlah rumah dinas
Kesehatan tenaga non kesehatan yang dimiliki oleh Puskesmas
tersebut.
422 Tahun Pembangunan a. Diisi dengan tahun saat dibangun.
b. Apabila lebih dari satu sebutkan masing-masing
c. tahun pembangunannya.
d.
e.
423 Tahun Perbaikan Terakhir a. Diisi dengan tahun saat diperbaiki terakhir kali
b. berdasarkan alokasi anggaran.
c. Apabila lebih dari satu sebutkan masing-masing
tahun perbaikan terakhirnya berdasarkan alokasi
d. anggaran.
e.

Formulir Isian Pendataan Puskesmas -8-

424 Kondisi Sekarang 1. Baik a. Diisi dengan angka kondisi yang sesuai dengan
keadaan masing-masing rumah dinas saat ini.
2. Rusak Ringan b.
3. Rusak Sedang c.
4. Rusak Berat d.
5. Dalam Proses e.
Pembangunan/Perbaikan
425 Pemanfaatan Bangunan 1. Sesuai Peruntukan a. Diisi dengan angka yang sesuai dengan peruntukan
dari masing-masing rumah dinas saat ini.
Rumah Dinas Tenaga Non 2. Tidak Sesuai dengan b. Contoh :
Kesehatan Peruntukan c. Sesuai Peruntukan apabila Rumah Dinas terebut
d. digunakan sebagai tempat tinggal Dokter.
e.

1 2 3 4 5
BANGUNAN ASRAMA
431 Luas Bangunan (m2) Diisi dengan berapa meter persegi (m 2) luas dari
bangunan asrama.
432 Jumlah Tempat Tidur Diisi dengan jumlah tempat tidur yang dimiliki.

433 Tahun Pembangunan Diisi dengan tahun saat didirikan.

434 Tahun Perbaikan Terakhir Diisi dengan tahun saat diperbaiki terakhir kali.
435 Kondisi Sekarang 1. Baik Diisi dengan pilihan 1 sampai 5 yang sesuai dengan
kondisi dari bangunan bangunan asrama tersebut
2. Rusak Ringan pada kolom ke-4.
3. Rusak Sedang
4. Rusak Berat
5. Dalam Proses
Pembangunan/Perbaikan

Formulir Isian Pendataan Puskesmas -9-

436 Pemanfaatan Bangunan 1. Sesuai Peruntukan Isikan dengan angka pilihan yang sesuai pada kolom
ke-4.
Asrama 2. Tidak Sesuai dengan
Peruntukan

V. SARANA PENUNJANG

NO. RINCIAN KODE PEDOMAN PENGISIAN

1 2 3 4 5
TRANSPORTASI
501 Sepeda Jumlah Kondisi Sebutkan jumlah total pada kolom ke-3
1. Baik & Berfungsi Pada kolom ke-4 sebutkan jumlahnya sesuai dengan
2. Baik & Tidak Berfungsi kondisinya.
3. Tidak Baik Tetapi Berfungsi
4. Tidak Berfungsi
502 Sepeda Motor Jumlah Kondisi Sebutkan jumlah total pada kolom ke-3
1. Baik & Berfungsi Pada kolom ke-4 sebutkan jumlahnya sesuai dengan
2. Baik Tidak Berfungsi kondisinya.
3. Tidak Baik Tetapi Berfungsi
4. Tidak Berfungsi

Formulir Isian Pendataan Puskesmas - 10 -

503 Puskesmas Keliling Jumlah Kondisi Sebutkan jumlah total pada kolom ke-3
Roda 4 1. Baik & Berfungsi Pada kolom ke-4 sebutkan jumlahnya sesuai dengan
2. Baik Tidak Berfungsi kondisinya.
3. Tidak Baik Tetapi Berfungsi
4. Tidak Berfungsi
504 Puskesmas Keliling Jumlah Kondisi Sebutkan jumlah total pada kolom ke-3
Perairan 1. Baik & Berfungsi Pada kolom ke-4 sebutkan jumlahnya sesuai dengan
2. Baik Tidak Berfungsi kondisinya.
3. Tidak Baik Tetapi Berfungsi
4. Tidak Berfungsi
505 Sarana Transportasi Kondisi Sebutkan sarana transportasi lainnya serta jumlah
Lainnya (Sebutkan) _______________________ 1. Baik & Berfungsi total pada kolom ke-3
2. Baik Tidak Berfungsi Pada kolom ke-4 sebutkan jumlahnya sesuai dengan
kondisinya.
Jumlah 3. Tidak Baik Tetapi Berfungsi
4. Tidak Berfungsi

1 2 3 4 5
SARANA KOMUNIKASI & INFORMASI
511 Radio Komunikasi Jumlah Kondisi Sebutkan jumlahnya pada kolom ke-3
1. Baik & Berfungsi Pada kolom ke-4 sebutkan jumlahnya sesuai dengan
2. Baik Tidak Berfungsi kondisinya.
3. Tidak Baik Tetapi Berfungsi
4. Tidak Berfungsi
512 Telephone Jumlah Kondisi Sebutkan jumlahnya pada kolom ke-3
1. Baik & Berfungsi Pada kolom ke-4 sebutkan jumlahnya sesuai dengan
2. Baik Tidak Berfungsi kondisinya.
3. Tidak Baik Tetapi Berfungsi
4. Tidak Berfungsi
1 2 3 4 5
513 Fax Jumlah Kondisi Sebutkan jumlahnya pada kolom ke-3
1. Baik & Berfungsi Pada kolom ke-4 sebutkan jumlahnya sesuai dengan

Formulir Isian Pendataan Puskesmas - 11 -

 2. Baik Tidak Berfungsi kondisinya.
3. Tidak Baik Tetapi Berfungsi
4. Tidak Berfungsi
514 Komputer Jumlah Kondisi Sebutkan jumlahnya pada kolom ke-3
1. Baik & Berfungsi Pada kolom ke-4 sebutkan jumlahnya sesuai dengan
2. Baik Tidak Berfungsi kondisinya.
3. Tidak Baik Tetapi Berfungsi
4. Tidak Berfungsi
515 Lainnya (Sebutkan) Jumlah Kondisi Sebutkan jumlahnya pada kolom ke-3
1. Baik & Berfungsi Pada kolom ke-4 sebutkan jumlahnya sesuai dengan
2. Baik Tidak Berfungsi kondisinya.
3. Tidak Baik Tetapi Berfungsi
4. Tidak Berfungsi

1 2 3 4 5
SUMBER ENERGI
521 PLN 1. Ada a. Jam / Hari a. Diisikan berapa jam ketersediaan sumber energi
dari PLN dalam 1 hari.
2. Tidak b. Sebutkan kapasitas/kekuatan sumber energi dari
b. Watt PLN tersebut.
522 Genset 1. Ada Kondisi Diisi dengan angka 1 pada kolom ke-3 jika
memiliki genset sebagai sumber energi dan pada
2. Tidak 1. Baik & Berfungsi kolom ke-4 isikan dengan angka yang menerangkan
2. Baik Tidak Berfungsi kondisinya.
3. Tidak Baik Tetapi Berfungsi (Definisi kondisi lihat pada Pedoman).
4. Tidak Berfungsi
523 Minyak 1. Ada Kondisi Diisi dengan angka 1 pada kolom ke-3 jika
memiliki sumber energi yang menggunakan BBM
2. Tidak 1. Baik & Berfungsi dan pada kolom ke-4 isikan dengan angka yang
2. Baik Tidak Berfungsi menerangkan kondisinya.
3. Tidak Baik Tetapi Berfungsi (Definisi kondisi lihat pada Pedoman).
4. Tidak Berfungsi
1 2 3 4 5

Formulir Isian Pendataan Puskesmas - 12 -

524 Solar Cell 1. Ada Kondisi Diisi dengan angka 1 pada kolom ke-3 jika
memiliki sumber energi yang menggunakan solar
2. Tidak 1. Baik & Berfungsi cell dan pada kolom ke-4 isikan dengan angka yang
2. Baik Tidak Berfungsi menerangkan kondisinya.
3. Tidak Baik Tetapi Berfungsi (Definisi kondisi lihat pada Pedoman).
4. Tidak Berfungsi
525 Lainnya (sebutkan) Kondisi Sebutkan sumber energi lainnya pada kolom ke-3
dan isikan dengan angka pada kolom ke-4 yang
1. Baik & Berfungsi sesuai dengan kondisinya.
______________________ 2. Baik Tidak Berfungsi Bila terdapat lebih dari satu dilampirkan.
3. Tidak Baik Tetapi Berfungsi
4. Tidak Berfungsi

1 2 3 4 5
PRASARANA
531 Sarana Air Bersih 1. Ada Kondisi Diisi dengan angka 1 pada kolom ke-3 jika
memiliki fasilitas air bersih dan pada kolom ke-4
2. Tidak 1. Baik & Berfungsi isikan dengan angka yang menerangkan kondisinya.
2. Baik Tidak Berfungsi (Definisi kondisi lihat pada Pedoman).
3. Tidak Baik Tetapi Berfungsi
4. Tidak Berfungsi
532 Sarana Pembuangan 1. Ada Kondisi Diisi dengan angka 1 pada kolom ke-3 jika
Sampah memiliki tempat pembuangan sampah dan pada
2. Tidak 1. Baik & kolom ke-4 isikan dengan angka yang menerangkan
Berfungsi kondisinya.
2. Baik Tidak (Definisi kondisi lihat pada Pedoman).
Berfungsi
3. Tidak Baik
Tetapi Berfungsi
4. Tidak Berfungsi
533 Sarana Pembuangan 1. Ada Kondisi Diisi dengan angka 1 pada kolom ke-3 jika
Air Limbah (SPAL) memiliki tempat pembuangan limbah dan pada

Formulir Isian Pendataan Puskesmas - 13 -

 2. Tidak 1. Baik & Berfungsi kolom ke-4 isikan dengan angka yang menerangkan
kondisinya.
2. Baik Tidak Berfungsi (Definisi kondisi lihat pada Pedoman).
3. Tidak Baik Tetapi Berfungsi
4. Tidak Berfungsi
534 Sarana Pembuangan 1. Ada Kondisi Diisi dengan angka 1 pada kolom ke-3 jika
Tinja (Jamban) memiliki jamban dan pada kolom ke-4 isikan dengan
2. Tidak 1. Baik & Berfungsi angka yang menerangkan kondisinya.
2. Baik Tidak Berfungsi (Definisi kondisi lihat pada Pedoman).
3. Tidak Baik Tetapi Berfungsi
4. Tidak Berfungsi

VI. PERALATAN PUSKESMAS

NO. RINCIAN KODE PEDOMAN PENGISIAN

1 2 3 4 5
PERALATAN
601 Poliklinik Set Kondisi Pada kolom ke-3 diisi dengan tahun terakhir
Tahun Terakhir Mendapatkan 1. Berfungsi mendapatkan Poliklinik Set.
Pada Kolom ke-4 diisi dengan angka yang sesuai
2. Tidak Berfungsi
dengan kondisi pada saat ini, (Definisi kondisi lihat
pada Pedoman).
602 Minor Surgery Set Kondisi Pada kolom ke-3 diisi dengan tahun terakhir
Tahun Terakhir Mendapatkan 1. Berfungsi mendapatkan Minor Surgery Set.
Pada Kolom ke-4 diisi dengan angka yang sesuai
2. Tidak Berfungsi
dengan kondisi pada saat ini, (Definisi kondisi lihat
pada Pedoman).
603 KIA

Formulir Isian Pendataan Puskesmas - 14 -

 a. Bidan Kit Kondisi Pada kolom ke-3 diisi dengan tahun terakhir
Tahun Terakhir Mendapatkan 1. Berfungsi mendapatkan Bidan Kit.
Pada Kolom ke-4 diisi dengan angka yang sesuai
2. Tidak Berfungsi
dengan kondisi pada saat ini, (Definisi kondisi lihat
pada Pedoman).
b. Partus Set Kondisi Pada kolom ke-3 diisi dengan tahun terakhir
Tahun Terakhir Mendapatkan 1. Berfungsi mendapatkan Partus Set.
Pada Kolom ke-4 diisi dengan angka yang sesuai
2. Tidak Berfungsi
dengan kondisi pada saat ini, (Definisi kondisi lihat
pada Pedoman).
c. Implant Kit Kondisi Pada kolom ke-3 diisi dengan tahun terakhir
Tahun Terakhir Mendapatkan 1. Berfungsi mendapatkan Implant Kit.
Pada Kolom ke-4 diisi dengan angka yang sesuai
2. Tidak Berfungsi
dengan kondisi pada saat ini, (Definisi kondisi lihat
pada Pedoman).
d. IUD Kit Kondisi Pada kolom ke-3 diisi dengan tahun terakhir
Tahun Terakhir Mendapatkan 1. Berfungsi mendapatkan IUD Kit.
Pada Kolom ke-4 diisi dengan angka yang sesuai
2. Tidak Berfungsi
dengan kondisi pada saat ini, (Definisi kondisi lihat
pada Pedoman).
604 Imunisasi Kit Kondisi Pada kolom ke-3 diisi dengan tahun terakhir
Tahun Terakhir Mendapatkan 1. Berfungsi mendapatkan Imunisasi Kit.
Pada Kolom ke-4 diisi dengan angka yang sesuai
2. Tidak Berfungsi
dengan kondisi pada saat ini, (Definisi kondisi lihat
pada Pedoman).
605 Sanitasi Kit Kondisi Pada kolom ke-3 diisi dengan tahun terakhir
Tahun Terakhir Mendapatkan 1. Berfungsi mendapatkan Sanitasi Kit.
Pada Kolom ke-4 diisi dengan angka yang sesuai
2. Tidak Berfungsi
dengan kondisi pada saat ini, (Definisi kondisi lihat
pada Pedoman).
1 2 3 4 5

606 Dental Kit Kondisi Pada kolom ke-3 diisi dengan tahun terakhir
Tahun Terakhir Mendapatkan 1. Berfungsi mendapatkan Dental Kit.
Pada Kolom ke-4 diisi dengan angka yang sesuai
2. Tidak Berfungsi
dengan kondisi pada saat ini, (Definisi kondisi lihat
pada Pedoman).
607 Dental Unit Kondisi Pada kolom ke-3 diisi dengan tahun terakhir
Tahun Terakhir Mendapatkan 1. Berfungsi mendapatkan Dental Unit.
Pada Kolom ke-4 diisi dengan angka yang sesuai
2. Tidak Berfungsi
dengan kondisi pada saat ini, (Definisi kondisi lihat
pada Pedoman).

Formulir Isian Pendataan Puskesmas - 15 -

608 Laboratorium set Kondisi Pada kolom ke-3 diisi dengan tahun terakhir
Tahun Terakhir Mendapatkan 1. Berfungsi mendapatkan Laboratorium Set.
Pada Kolom ke-4 diisi dengan angka yang sesuai
2. Tidak Berfungsi
dengan kondisi pada saat ini, (Definisi kondisi lihat
pada Pedoman).
609 Nutrition Kit Kondisi Pada kolom ke-3 diisi dengan tahun terakhir
Tahun Terakhir Mendapatkan 1. Berfungsi mendapatkan Nutrition Kit.
Pada Kolom ke-4 diisi dengan angka yang sesuai
2. Tidak Berfungsi
dengan kondisi pada saat ini, (Definisi kondisi lihat
pada Pedoman).
610 Radiologi unit Kondisi Pada kolom ke-3 diisi dengan tahun terakhir
Tahun Terakhir Mendapatkan 1. Berfungsi mendapatkan Radiologi Unit.
Pada Kolom ke-4 diisi dengan angka yang sesuai
2. Tidak Berfungsi
dengan kondisi pada saat ini, (Definisi kondisi lihat
pada Pedoman).
611 KIE Kit (Paket Kondisi Pada kolom ke-3 diisi dengan tahun terakhir
Penyuluhan) Tahun Terakhir Mendapatkan 1. Berfungsi mendapatkan KIE Kit.
Pada Kolom ke-4 diisi dengan angka yang sesuai
2. Tidak Berfungsi
dengan kondisi pada saat ini, (Definisi kondisi lihat
pada Pedoman).
612 Emergency Kit Kondisi Pada kolom ke-3 diisi dengan tahun terakhir
Tahun Terakhir Mendapatkan 1. Berfungsi mendapatkan Emergency Kit.
Pada Kolom ke-4 diisi dengan angka yang sesuai
2. Tidak Berfungsi
dengan keadaan kondisi pada saat ini, (Definisi
kondisi lihat pada Pedoman).

VII. PENGORGANISASIAN PUSKESMAS

NO. RINCIAN KODE PEDOMAN PENGISIAN

1 2 3 4 5
PENGORGANISASIAN Jenis Tenaga Pendidikan Terakhir

Formulir Isian Pendataan Puskesmas - 16 -

701 a. Kepala Puskesmas 0. Tidak Ada 0. Tidak Ada Pada kolom ke-3 diisi dengan angka yang sesuai
1. Dokter 1. SPK untuk menerangkan jenis tenaga yang
2. Dokter Gigi 2. SLTA bertanggung jawab.
3. Sarjana Kesmas 3. D I Kesehatan Pada kolom ke-4 diisi dengan angka yang sesuai
4. Sanitarian 4. D I Non Kes dengan latar belakang pendidikan terakhir.
b. Ketatausahaan 5. Gizi 5. D III Pada kolom ke-3 diisi dengan angka yang sesuai
6. Bidan Kesehatan untuk menerangkan jenis tenaga yang
7. Perawat 6. D III Non Kes bertanggung jawab.
8. Perawat Gigi 7. S1 Kesehatan Pada kolom ke-4 diisi dengan angka yang sesuai
9. Asisten 8. S1 Non Kes dengan latar belakang pendidikan terakhir.
c. Keuangan Apoteker/Apoteker 9. S2 Kesehatan Pada kolom ke-3 diisi dengan angka yang sesuai
10. Analis Kesehatan 10. S2 Non Kes untuk menerangkan jenis tenaga yang
11. Pekarya bertanggung jawab.
12. Tenaga Lainnya Pada kolom ke-4 diisi dengan angka yang sesuai
dengan latar belakang pendidikan terakhir.
d. Promosi Kesehatan Pada kolom ke-3 diisi dengan angka yang sesuai
untuk menerangkan jenis tenaga yang
bertanggung jawab.
Pada kolom ke-4 diisi dengan angka yang sesuai
dengan latar belakang pendidikan terakhir.
e. Kesling Pada kolom ke-3 diisi dengan angka yang sesuai
untuk menerangkan jenis tenaga yang
bertanggung jawab.
Pada kolom ke-4 diisi dengan angka yang sesuai
dengan latar belakang pendidikan terakhir.
f. KIA / KB Pada kolom ke-3 diisi dengan angka yang sesuai
untuk menerangkan jenis tenaga yang
bertanggung jawab.
Pada kolom ke-4 diisi dengan angka yang sesuai
dengan latar belakang pendidikan terakhir.
g. Gizi Pada kolom ke-3 diisi dengan angka yang sesuai
untuk menerangkan jenis tenaga yang
bertanggung jawab.
Pada kolom ke-4 diisi dengan angka yang sesuai
dengan latar belakang pendidikan terakhir.
h. PPM Pada kolom ke-3 diisi dengan angka yang sesuai
untuk menerangkan jenis tenaga yang
bertanggung jawab.
Pada kolom ke-4 diisi dengan angka yang sesuai
dengan latar belakang pendidikan terakhir.

Formulir Isian Pendataan Puskesmas - 17 -

 1 2 3 4 5
i. Pelayanan Pengobatan Pada kolom ke-3 diisi dengan angka yang sesuai
untuk menerangkan jenis tenaga yang
bertanggung jawab.
Pada kolom ke-4 diisi dengan angka yang sesuai
dengan latar belakang pendidikan terakhir.
j. Pencatatan dan Pada kolom ke-3 diisi dengan angka yang sesuai
Pelaporan untuk menerangkan jenis tenaga yang
bertanggung jawab.
Pada kolom ke-4 diisi dengan angka yang sesuai
dengan latar belakang pendidikan terakhir.
KETENAGAAN Jumlah Pria Jumlah Wanita No. 711 s/d 7115 diisi sesuai dengan
pendidikan terakhir di bidang kesehatan.
711 Dokter Spesialis Sebutkan jumlah tenaga dokter spesialis pria
dan wanita masing-masing pada kolom ke-3 dan
ke-4.
712 Dokter Umum Sebutkan jumlah tenaga dokter umum pria dan
wanita masing-masing pada kolom ke-3 dan ke-
4.
713 Dokter Gigi Sebutkan jumlah tenaga dokter gigi pria dan
wanita masing-masing pada kolom ke-3 dan ke-
4.
714 Perawat Sebutkan jumlah penaga perawat pria dan
wanita masing-masing pada kolom ke-3 dan ke-
4.
715 Perawat Gigi Sebutkan jumlah tenaga perawat gigi pria dan
wanita masing-masing pada kolom ke-3 dan ke-
4.
716 Bidan Sebutkan jumlah tenaga bidan pria dan wanita
masing-masing pada kolom ke-3 dan ke-4.
717 Apoteker & S1 Farmasi Sebutkan jumlah tenaga apoteker pria dan
wanita masing-masing pada kolom ke-3 dan ke-
4.
718 Asisten Apoteker Sebutkan jumlah tenaga asisten apoteker pria
dan panita masing-masing pada kolom ke-3 dan

Formulir Isian Pendataan Puskesmas - 18 -

 ke-4.
719 Analis Farmasi Sebutkan jumlah tenaga analis farmasi pria dan
wanita masing-masing pada kolom ke-3 dan ke-
4.
711 Kesmas ( S1 ) Sebutkan jumlah tenaga Kesmas (S1) pria dan
0 wanita masing-masing pada kolom ke-3 dan ke-
4.
711 Kesmas ( S2 ) Sebutkan jumlah tenaga Kesmas (S2) pria dan
1 wanita masing-masing pada kolom ke-3 dan ke-
4.

1 2 3 4 5

711 Sanitarian Sebutkan jumlah tenaga sanitarian pria dan

2 wanita masing-masing pada kolom ke-3 dan ke-
4.
711 Gizi Sebutkan jumlah tenaga gizi pria dan wanita
3 masing-masing pada kolom ke-3 dan ke-4.
711 Keterapian Fisik Sebutkan jumlah tenaga keterapian fisik pria dan
4 (Fisioterapis, Okupasi wanita masing-masing pada kolom ke-3 dan ke-
Terapis, Terapis Wicara, 4.
Akupunturis)
711 Keteknisan Medis Sebutkan jumlah tenaga keteknisan medis pria
5 (Radiodiagnostik & dan wanita masing-masing pada kolom ke-3 dan
Radioterapi, Teknisi Gigi, ke-4.
Teknisi Elektromedik,
Analis Kesehatan,
Refraksionis Optisi, Teknisi
Transfusi Darah, Perekam
Medis, Ortotik Prostetik)
711 Pekarya Sebutkan jumlah tenaga pekarya pria dan wanita
6 masing-masing pada kolom ke-3 dan ke-4.
711 TU Sebutkan jumlah tenaga TU pria dan wanita
7 masing-masing pada kolom ke-3 dan ke-4.
711 Sopir Sebutkan jumlah tenaga sopir pria dan wanita

Formulir Isian Pendataan Puskesmas - 19 -

8 masing-masing pada kolom ke-3 dan ke-4.
711 Keuangan Sebutkan jumlah tenaga keuangan pria dan
9 wanita masing-masing pada kolom ke-3 dan ke-
4.
712 Tenaga Non Kesehatan Sebutkan jumlah tenaga non kesehatan lainnya
0 Lainnya pria dan wanita masing-masing pada kolom ke-3
dan ke-4.

VIII. PROGRAM PUSKESMAS

PROGRAM POKOK
1 2 3 4 5
801 Upaya Promosi Kesehatan 1. Diselenggarakan Isikan dengan angka 1 pada kolom ke-4 apabila di
Puskesmas tersebut menyelenggarakan program
2. Tidak promosi, dan isikan dengan angka 2 apabila tidak.
802 Upaya Kesehatan Lingkungan 1. Diselenggaraka Isikan dengan angka 1 pada kolom ke-4 apabila di
n Puskesmas tersebut menyelenggarakan program
pelayanan pengobatan dasar, dan isikan dengan
2. Tidak angka 2 apabila tidak.
803 Upaya KIA serta KB 1.Diselenggaraka Isikan dengan angka 1 pada kolom ke-4 apabila di
n Puskesmas tersebut menyelenggarakan program KIA /
KB, dan isikan dengan angka 2 apabila tidak.
2. Tidak
804 Upaya Perbaikan Gizi Masyarakat 1. Diselenggaraka Isikan dengan angka 1 pada kolom ke-4 apabila di
n Puskesmas tersebut terdapat program PPM, dan isikan
dengan angka 2 apabila tidak.
2. Tidak
805 Upaya P3M 1. Diselenggaraka Isikan dengan angka 1 pada kolom ke-4 apabila di
n Puskesmas tersebut menyelenggarakan program
Kesling dan isikan dengan angka 2 apabila tidak.
2. Tidak

Formulir Isian Pendataan Puskesmas - 20 -

806 Upaya Pengobatan 1. Diselenggaraka Isikan dengan angka 1 pada kolom ke-4 apabila di
n Puskesmas tersebut menyelenggarakan program Gizi,
dan isikan dengan angka 2 apabila tidak.
2. Tidak
PROGRAM PENGEMBANGAN
811 Upaya Kesehatan Sekolah 1. Diselenggarakan Isikan dengan angka 1 pada kolom ke-4 apabila di
Puskesmas tersebut menyelenggarakan program
2. Tidak perawatan kesehatan masyarakat (PHN), dan isikan
dengan angka 2 apabila tidak.
812 Upaya Kesehatan Olahraga 1. Diselenggaraka Isikan dengan angka 1 pada kolom ke-4 apabila di
n Puskesmas tersebut menyelenggarakan program
upaya kesehatan sekolah, dan isikan dengan angka
2. Tidak 2 apabila tidak.
813 Upaya Perawatan Kesehatan 1. Diselenggaraka Isikan dengan angka 1 pada kolom ke-5 apabila di
Masyarakat n Puskesmas tersebut menyelenggarakan program
upaya kesehatan usila, dan isikan dengan angka 2
2. Tidak apabila tidak.
814 Upaya Kesehatan Kerja 1. Diselenggaraka Isikan dengan angka 1 pada kolom ke-5 apabila di
n Puskesmas tersebut menyelenggarakan program
upaya kesehatan kerja, dan isikan dengan angka 2
2. Tidak apabila tidak.
815 Upaya Kesehatan Gigi dan Mulut 1. Diselenggaraka Isikan dengan angka 1 pada kolom ke-5 apabila di
n Puskesmas tersebut menyelenggarakan program
upaya kesehatan gigi dan mulut, dan isikan dengan
2. Tidak angka 2 apabila tidak.

1 2 3 4 5

816 Upaya Kesehatan Jiwa 1. Diselenggarakan Isikan dengan angka 1 pada kolom ke-5 apabila di
Puskesmas tersebut terdapat program upaya
2. Tidak kesehatan jiwa, dan isikan dengan angka 2 apabila
tidak.
817 Upaya Kesehatan Mata 1. Diselenggarakan Isikan dengan angka 1 pada kolom ke-5 apabila di
Puskesmas tersebut terdapat program upaya
2. Tidak kesehatan mata, dan isikan dengan angka 2
apabila tidak.
818 Upaya Kesehatan Usia Lanjut 1. Diselenggarakan Isikan dengan angka 1 pada kolom ke-5 apabila di
Puskesmas tersebut terdapat program imunisasi,
2. Tidak dan isikan dengan angka 2 apabila tidak.
819 Upaya Pembinaan Pengobatan 1. Diselenggarakan Isikan dengan angka 1 pada kolom ke-5 apabila di
Tradisional Puskesmas tersebut terdapat program upaya
2. Tidak kesehatan tradisional, dan isikan dengan angka 2

Formulir Isian Pendataan Puskesmas - 21 -

 apabila tidak.
811 Lainnya (Sebutkan) Sebutkan Program Pengembangan lainnya yang
0 diselenggarakan oleh Puskesmas.
_________________________ Jawaban bisa lebih dari 1.

IX. PEMBIAYAAN PUSKESMAS

NO. RINCIAN KODE PEDOMAN PENGISIAN

1 2 3 4 5
PEMBIAYAAN PUSKESMAS
901 Biaya Pelayanan Puskesmas 1.Pola Tarif Diisi dengan sistem pembiayaan yang ditetapkan
melalui Perda setempat.
2.Pola Paket Untuk Pola paket termasuk yang gratis.
902 Retribusi Rp. ____________________________ Diisi dengan retribusi per-orang menurut Perda
setempat.

903 Pendapatan Puskesmas a. Dana yang dapat a. Persentase dana yang dapat digunakan langsung
langsung oleh Puskesmas.
_______ %
dipergunakan
b. Persentase dana yang dikembalikan ke Puskesmas
b. Dana yang kembali ke
_______ % setelah disetorkan ke Pemerintah Daerah.
Puskesmas

X. JARINGAN PUSKESMAS

NO. RINCIAN KODE PEDOMAN PENGISIAN

1 2 3 4 5
JARINGAN PUSKESMAS & UKBM Jumlah
100 Puskesmas Pembantu (Pustu) Sebutkan jumlah Pustu yang dimiliki pada kolom ke-
1 4.

100 Polindes Sebutkan jumlah Polindes yang dimiliki pada kolom

2 ke-4.

Formulir Isian Pendataan Puskesmas - 22 -

100 Bidan di desa Sebutkan jumlah bidan PNS atau non PNS yang oleh
3 pemerintah diberi tugas dan ditempatkan di suatu
wilayah kerja setingkat desa.
100 Posyandu Sebutkan jumlah Posyandu yang dimiliki pada kolom
4 ke-4.

100 Pos Obat Desa Sebutkan jumlah pos obat desa yang dimiliki pada
5 kolom ke-4.

100 Pos UKK Sebutkan jumlah pos UKK yang dimiliki pada kolom
6 ke-4.

100 Pos Kesehatan Desa Sebutkan jumlah pos kesehatan desa yang dimiliki
7 pada kolom ke-4.

100 UKBM Lainnya. (Sebutkan) Sebutkan Jenis dan Jumlah UKBM lainnya yang
8 dimiliki pada kolom ke-3 dan ke-4. (di lampirkan)

XI. FOTO DAN KOORDINAT LOKASI

NO. RINCIAN KODE PEDOMAN PENGISIAN

1 2 3 4 5
FOTO dan KOORDINAT LOKASI
110 Foto Puskesmas Lampirkan Foto Puskesmas dengan resolusi 800 X 600 Lampirkan Foto Puskesmas.
1 Pixels
110 Koordinat Lokasi a. Lintang a. Pada kolom ke-3 masukkan angka 1 apabila
2 koordinat lokasi Puskesmas berada pada lintang
1. Selatan o selatan dan apabila berada pada lintang utara
2. Utara masukkan angka 2.
Masukkan koordinat lintang dari lokasi Puskesmas
o pada kolom ke-4.
b. Bujur b. Masukkan koordinat bujur dari lokasi Puskesmas
pada kolom ke-4

Catatan :
- Dikirimkan kembali ke Dinas Kesehatan paling lambat 1 minggu setelah instrumen ini diterima.

Formulir Isian Pendataan Puskesmas - 23 -