F

PT. KERETA API INDONESIA (PERSERO)

UNIT KESEHATAN

FORMULIR SUPERVISI POS KESEHATAN / POS PEMERIKSAAN KESEHATAN

Sesuai SK Direksi No. KEP.M/LL.006/III/9/KA-2014 Tanggal 3 Maret 2014, Tentang SOP Poskes

WAKTU PELAKSANAAN SUPERVISI - -

PETUGAS SUPERVISI 1

NAMA DAOP / DIVRE

WILAYAH KERJA - STASIUN

NAMA POSKES / POS RIKES

NO. TELP/TOKA - /

TENAGA PARAMEDIS
NAMA Org/Pkwt NIPP/NIPKWT Jam Dinas
1. .. s.d

2. .. s.d

3. .. s.d

4. .. s.d

JENIS PELAYANAN
JENIS PELAYANAN POS KESEHATAN RIKES AWAK KA POSKES & RIKES AWAK KA

JUMLAH KUNJUNGAN RATA-RATA DALAM SATU BULAN

PENUMPANG KA Orang

PETUGAS Orang

DAN LAIN-LAIN Orang

1
 FORMULIR SUPERVISI POSKES

NO PERIHAL ADA TDK ADA JML KETERANGAN

1 PRASARANA
a. Meja & Kursi Petugas
b. Bed Periksa
c. Kursi pasien
d. Kursi tunggu
e. AC/Kipas Angin
f. Sofa & meja utk ibu menyusui
g. Almari obat
h. SIP & STR petugas dibingkai
i. Papan tulis /informasi
j. Grafik kunjungan
k. Hiasan Dinding
l. Jam Dinding
m. Papan pesan meninggalkan ruangan
n. Alat kbersihan (sapu, Pel, Kanebo,dll)
o. Kamar Mandi/WC
P. Wastafel
q. Toka
r. Papan Nama Poskes/NEON BOX
s. Publik Adrres
t. Dispenser + Gelas plastik
u. TV

2 SARANA MEDIS
a. Tensimeter
b. Stetoskop
c. Diagnostik set
d. Bengkok
e. Spatula Lidah
f. Set tabung oksigen
g. Tandu
h. Minor Surgery set
i. Standar infus & Infusset
j. Nebulizer
k. Kursi Roda
l. Kantong mayat
m. Alat tes gula darah sewaktu
n. Alat tes cholesterol
o. Alat tes asam urat
p. Alat tes alkohol

2
NO PERIHAL ADA TDK ADA JML KETERANGAN
3 BAHAN MEDIS
a. Alkohol 70%
b. Betadhin
c. Cairan infus (RL, Nacl, Glukosa 40%)
d. Sofratule
e. Verban besar dan kecil
f. Spalk
g. Kasa Steril
h. Plester besar dan kecil

4 OBAT-OBATAN
a. Anti Angina
b. Anaestesi Lokal
c. Analgetik/antipiretik (oral)
d. Antibiotik (oral)
e. Antishock dlm sepuit
f. Anti Diare
g. Antasida
h. Anti Hipertensi
i. Obat Asma (utk Nebuliser)
j. Obat tetes mata
k. Cream/salp anti memar
l. Cream luka bakar /Livertan Salf
m. Minyak kayu putih

5 ADMINISTRASI
a. Absensi basah
b. Buku laporan kejadian
c. Buku catatan kunjungan pasien
d. Form Rujukan
e. Form Cek awak KA
f. Komputer dengan e-office
g. Buku tamu
h. Tempat Arsip
i. No. Telp penting di Papan tulis
j. Buku Serah terima Dinasan

6 PETUGAS
a. Memakai seragam R6 Lengkap
b. Absensi e-office dan ttd basah
c. Memakai sepatu
d. Memakai badge petugas
f. Pakaian bersih, rapi dan sopan

7 TEMPAT KERJA
a. Dibersihkan setiap ganti dinasan
b. Tidak berdebu

3
c. Rapi

4
 CATATAN

Catatan Petugas Poskes

Catatan Petugas Supervisi

, 2017

Petugas Poskes Petugas Supervisi

( ) ( )

Mengetahui
Man. Kesehatan Daop/Divre ........

( )

5
PT. KERETA API INDONESIA (Persero)
Unit Kesehatan Daop/Divre ........

DAFTAR INVENTARIS DAN PERLENGKAPAN POS KESEHATAN

JUMLAH SATUAN
NO URAIAN SATUAN
(Nama Poskes) (Nama Poskes) (Nama Poskes)
INVENTARIS UMUM / PRASARANA KEDIRI
1 NEON BOX POSKES Buah 1
2 PANAN NAMA POSKES Buah 1
3 PUBLIK ADRESS POSKES Buah 1
4 MEJA PERIKSA Buah 1
5 KURSI PETUGAS Buah 1
6 KURSI PERIKSA Buah 1
7 KURSI TAMU Buah 1
8 BED SCREEN/ SEKAT GORDEN Buah 0
9 TEMPAT TIDUR PASIEN Buah 0
10 SELIMUT Buah 0
11 BANTAL Buah 1
12 SARUNG BANTAL Buah 0
13 SPREI Buah 0
14 ALMARI OBAT Buah 1
15 AC Buah 0
16 JAM DINDING Buah 1
17 TELPON TOKA Buah 1
18 DISPENSER Buah 1
19 TEMPAT SAMPAH MEDIS Buah 1
20 TEMPAT SAMPAH NON MEDIS Buah 1
21 HANDUK CUCI TANGAN Buah 1
22 CERMIN Buah 1
23 WASTAFEL Buah 1
24 TEMPAT INFORMASI PAMFLET Buah 1
25 PAPAN PESAN MENINGGALKAN RUANGAN Buah 1
26 PETA KENDALI Buah 1
27 POSTER INFO KESEHATAN Buah 0
28 SIP PETUGAS POSKES Buah 3
29 STELA PENGHARUM Buah 1
30 ROMPI KESELAMATAN Buah 2
31 TOPI URC TIM KESEHATAN Buah 0
32 BEDGE P3K Buah 3
33 KALENDER Buah 1
34 ALAT PEMADAM KEBAKARAN Buah 1
35 KAMAR MANDI/WC Buah 1
36 VAS BUNGA Buah 0
37 TV Buah 1

RUANG IBU MENYUSUI

1 KURSI SOFA MENYUSUI Set 1
2 MEJA MENYUSUI Buah 1
3 KULKAS Buah 1
4 BREAST PUMP Buah 1
5 AC Buah 1
6 HANDUK CUCI TANGAN Buah 1
7 CERMIN Buah 1
8 WASTAFEL Buah 1

DOKUMEN ADMINISTRASI
1 JADWAL DINAS lembar 1
2 BUKU ABSENSI Buku 1
3 BUKU LAPORAN KEJADIAN Buku 1
4 BUKU SERAH TERIMA DINASAN Buku 1
5 BUKU KUNJUNGAN PNP, PTG, DLL Buku 1
6 KARTU ETIKET OBAT lembar 1
7 ETIKET PEMAKAIAN OBAT lembar 1
8 FORM RUJUKAN lembar 3
9 FORM INFORM CONSEN lembar 3
10 PAPAN TULIS INFORMASI Buah 0
11 BUKU TAMU Buku 1
12 PERANGKAT KOMPUTER set 1
13 PRINTER Buah 1

ALAT DAN SARANA MEDIS

1 TENSIMETER Buah 1
2 STETOSKOP Buah 1
3 ALKOHOL HAWK Buah 1
4 DIAGNOSTIK SET Buah 1
PEN LIGHT/ SENTER Buah 1
5 ALAT TES GULA DARAH Buah 1
6 ALAT TES GCU Buah 1
7 TERMOMETER Buah 1
8 HEACTING SET Set 1
9 BENGKOK Buah 2
10 TOUGH SPATEL Buah 1
11 MINNOR CIRUGIE SET Buah 1
12 TABUNG OKSIGEN & TROLLEY Set 1
13 SELANG REGULATOR OXIGEN Set 1
14 SELANG NEBULIZER Set 1
15 NEBULIZER Buah 1
16 AMBUBAG / ALAT BANTU PERNAFASAN Buah 1
17 KURSI RODA Buah 1
18 TANDU Buah 1
19 SPALK DEWASA DAN ANAK Buah 1
20 MITELA Buah 1
21 STANDART INFUS Buah 1
22 INFUS SET SET 1
23 SARUNG TANGAN Box 1
24 MASKER Box 1
25 KANTONG JENAZAH Buah 1

OBAT - OBATAN
1 ASAM MEFENAMAT Tablet 0
2 ASPILET Tablet 100
3 PARASETAMOL Tablet 7
4 PARASETAMOL SYR Botol 0
5 IBUPROFEN Tablet 146
6 DOMPERINONE Tablet 98
7 DOMPERINONE SYR Botol 0
8 ANTASIDA Tablet 50
9 LOPERAMIDE Tablet 183
10 NEO KAOMINAL SYR Botol 3
11 SPASLIC (ANTI SPASMODIK) Tablet 144
12 DEXAMETAZONE Tablet 179
13 DEHISTA Tablet 241
14 ISDN Tablet 238
15 MULTIVITAMIN Tablet 208
16 SULFAS ATROPIN Ampul 0
17 EPINEPRIN Ampul 0
18 DEXAMETAZONE Ampul 2
19 LIDOCAIN Ampul 7
20 COMBIVEN Botol 0
21 VENTOLIN Botol 5
22 VENTOLIN SPRAY Botol 0
23 DEXTROSE 40% Botol 0
24 CAIRAN INFUS RL Flabot 1
25 CAIRAN INFUS NACL Flabot 3
26 SPUITE 3 CC Biji 3
27 SPUITE 5 CC Biji 3
28 BETADINE Botol 2
29 SUFRATULE Lbr 1
30 KASA STERIL Box 1
31 KASA GULUNG Buah 5
32 HANSAPLAS Biji 101
33 HYVAFIX Roll 3
34 MINYAK KAYU PUTIH Botol 3
35 BALSEM Pot 3
36 BURNAZIN SALEP Tube 0
37 TROMBOPHOBE SALEP Tube 0
38 COUNTERPAIN SALEP Tube 1
39 TETES MATA Botol 3
40 TETES TELINGA Botol 2
41 CHLORETIL SPRAY Botol 1

TAS EMERGENCY KIT

- BAGIAN DEPAN D
1. ROMPI Buah I
2. SARUNG TANGAN LAPANGAN Buah T
- BAGIAN TENGAH A
3. KARUNG JENAZAH Buah R
- SAMPING KANAN I
4. SABUN PENCUCI TANGAN Btl K
- SAMPING KIRI ATAS
5. MASKER Buah K
6. BETADINE Btl E
7. KASA STERIL Biji M
8. HANSAPLAS KECIL Buah A
9. PEN LIGHT Buah D
- SAMPING KIRI BAWAH I
10. MITELA Buah U
- TUTUP TAS BAGIAN DALAM N
11. ABOCATH Buah
12. INFUS SET Buah
13. SPUIT 3 CC Buah
14. SPUIT 1 C Buah
16. DELLADRYLL VIAL
17. RL Flabot
18. HANSCONE STERILE PASANG
19. OBAT-OBATAN
a. PROGESIK Tablet
b. LICOSTAN Tablet
c. LICODIUM Tablet
d. GESTAMAG Tablet
e. SALBUTAMOL Tablet
f. ITAMOL SYR Btl
g. TETES MATA Btl
h. RIVANOL Btl
 i. KASA GULUNG Rol
j. TIMOVIT Tablet
- TAS UTAMA / BAGIAN DALAM
20. JAS HUJAN Buah
21. HEACTING SET SET
22. TENSIMETER Buah
23. AMBUBAG Buah
24. O2 KECIL (OXICAN) Btl

ALAT MAKAN
1 PIRING Buah 1
2 SENDOK Buah 2
3 GELAS KACA Buah 1
4 GELAS PLASTIK Dus 1
SEHATAN

UAN
JUMLAH KETERANGAN
TOTAL
(Nama Poskes)