PT. KERETA API INDONISIA( PERSERO ).

FORM PERMOHONAN KARTU JAMINAN PEMELIHARAAN KESEHATAN ( JPK )

Pekerja yang meminta : Diminta untuk :

N Tempat N Jenis Hubungan Pas Photo Keterangan
Nama NIPP Pangkat Nama Tgl.Lahir
o Kedudukan o Kelamin Keluarga ( Berwarna ).
1 I KARTU JPK BARU :
PEKERJA DAN KELUARGA ;
1 Diri Sendiri Tempel di Sini
1 FOTO COPY SK TERAKHIR )*.
2 FOTO COPY SURAT NIKAH SUAMI / ISTRI )*.

NO HP :…………………………….. 3 FOTO COPY AKTE LAHIR BAGI ANAK )*.

2 Suami / Istri
SURAT KETERANGAN BELUM MENIKAH DAN MASIH MENJADI TANGGUNGAN
Tempel di Sini 4 KELUARGA DARI KELURAHAN BAGI ANAK YANG BERUSIA LEBIH DARI 21 s/d
25 TAHUN ;
5 PAS FHOTO 3 x 4 BERWARNA.
6 FOTO COPI BUKU TABUNGAN .

II PERPANJANGAN / PERBAIKAN / KEHILANGAN :

3 Anak Ke -1 Tempel di Sini
1 KARTU JPK LAMA )**
2 FOTO COPY SK TERAKHIR.
BAGI YANG KEHILANGAN MEMBAWA SURAT BUKTI KEHILANGAN DARI
3 KEPOLISIAN ( DAN MELENGKAPI PERSYARATAN AWAL SEPERTI PENGAJUAN
KARTU JPK BARU ).

4 Anak Ke -2 Tempel di Sini

5 Anak Ke-3 Tempel di Sini

KETERANGAN :
)* SK , SURAT NIKAH , AKTE KELAHIRAN HARUS DI LEGALISIR OLEH SEKSI SDM .
)** KARTU JPK LAMA BAGI YANG SUDAH HABIS MASA BERLAKUNYA. .

Menyetujui; Mengetahui ; Pemohon ;

SM/M Kesehatan SM/M SDM dan UMUM …………………………………………………20…….
Daop/Divre.......... Daop/Divre....

………………………………………………………….. ………………………………………………………….. …………………………………………………………..

NIPP. NIPP. NIPP.

Bentuk UK.1