RESPONSI DOKTER MUDA

ILMU KEDOKTERAN JIWA

Disusun oleh:
Nurainy Trias Setyoputri
011211131023

Pembimbing:
I Gusti Ngurah Gunadi., dr., Sp.KJ (K)

BAGIAN/SMF KEDOKTERAN JIWA

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH DR. SOETOMO
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS AIRLANGGA
SURABAYA
2016
 IDENTITAS PASIEN
Nama : Tn. TJS
Umur : 46 tahun
Alamat : Surabaya
Jenis Kelamin : Laki-laki
Bangsa : Jawa, Indonesia
Agama :-
Pendidikan Terakhir : SMP
Pekerjaan : Tidak bekerja
Status pernikahan : Duda
Tanggal Pemeriksaan : 5 Desember 2016

I. RIWAYAT PSIKIATRI
A. Keluhan Utama
Marah - marah
B. Riwayat Penyakit Sekarang
Autoanamnesis
5 Desember 2016
Pasien laki-laki dewasa, wajah sesuai usia, tampak rapi, berperawakan
piknik, duduk berhadapan dengan pemeriksa di Poli RSUA. Pasien mau
menjawab salam dan menjabat tangan pemeriksa. Pasien mengetahui waktu dan
tempat pemeriksaan serta orang yang mendampinginya. Saat ditanya apa keluhan
pasien sehingga datang ke poli, pasien mengatakan bahwa tadi pagi dirinya
mendengar suara suara yang menurut pasien sedang menantang pasien. Suara
tersebut didengar pasien melalui telinganya, berbunyi sei sei!, yang menurut
pasien berarti ayo-ayo dan mengajak pasien untuk berantem. Menurut pasien
suara tersebut adalah suara Pak Alo (tetangga pasien). Padahal menurut ibu
pasien, Pak Alo sedang berada di luar pulau. Pasien juga mengaku bahwa dirinya
melihat Pak Alo berdiri di depan rumahnya. Namun saat pemeriksa
mengkonfirmasi keberadaan Pak Alo, pasien lalu menjawab bahwa yang ia lihat
adalah anak dari Pak Alo. Pasien membenarkan bahwa dirinya tadi pagi memang
emosi dan marah saat mendengar suara tersebut sehingga pasien sempat
melempar botol ke arah burung peliharaan milik tetangganya. Sebelumnya pasien
memang sering mendengar suara suara, namun pasien mengaku kadang ia bisa
mengalihkan suara yang mengganggu tersebut dengan mendengar radio atau
berolah raga. Pasien tidak tahu mengapa tadi pagi dirinya marah dan tidak bisa
mengendalikan suara tersebut.
Menurut pasien, dirinya sudah + 7 hari ini merasa gelisah. Setiap bangun tidur
pasien merasa dirinya bego tidak tahu apa apa. Setiap kali bangun tidur di pagi
hari pasien merasa kaku di leher, bengong dan baru bisa benar benar bangkit
dari tempat tidur setelah + 30 menit terdiam di atas tempat tidur. Meski begitu,
pasien mengaku setiap hari dapat tidur dengan nyenyak dan tidak terdapat
gangguan tidur. Pasien makan dan minum seperti biasa, tidak didapatkan mual
atau muntah maupun penurunan nafsu makan. BAB dan BAK dalam batas
normal.pasien sehari hari beraktivitas di rumah, setiap pagi mengantar ibu ke
toko dengan mengendarai mobil dan sore harinya menjemput kembali dengan
mobil. Pasien mengaku setiap hari rutin minum obat.

Heteroanamnesis
(Ibu pasien, 60 tahun)
Menurut ibu pasien, pasien tadi pagi marah marah sempat melempar botol
ke arah rumah tetangganya. Ibu pasien mengaku pasien melakukan hal tersebut
karena mendengar suara suara. Sebelumnya, menurut ibu pasien, pasien sudah
tampak gelisah sejak + 1 minggu sebelum MRS. Keluarga sudah mencoba
mengajak pasien untuk berlibur ke Tretes untuk menghibur pasien. Namun saat di
Tretes pasien juga berbuat aneh. Pasien menyobek nyobek kertas dan
membuang di sembarang tempat sambil marah dan menuduh bahwa pembantu di
vila keluarga pasien malas dan tidak membersihkan rumah, padahal menurut ibu
pasien, pembantu tersebut sudah mengerjakan tugasnya dengan baik. Dari
keterangan ibu pasien, pasien sebenarnya sudah nampak gelisah dan bingung
sejak + 1 minggu sebelum MRS. Keluarga menduga pasien Nampak gelisah
semenjak dikenalkan temannya kepada seorang wanita yang diketahui adalah
seorang janda dengan 3 orang anak. Menurut ibu pasien, pasien mengaku
menyukai wanita tersebut dan ingin menikah. Bahkan semenjak mengenal wanita
itu, pasien selalu berusaha menuruti atau bahkan mengeluarkan uang yang
berlebihan demi membelikan wanita tersebut sesuatu. Keluarga takut kalau
wanita tersebut hanya memanfaatkan pasien untuk kepentingan pribadinya.
 Menurut ibu pasien, pasien selama ini bersikap seolah olah menaruh curiga
kepada kakak perempuannya dan dirinya, sehingga ibu dan kakak pasien tidak
dapat mengawasi pasien untuk mengkonsumsi obatnya karena semua obat di
simpan oleh pasien sendiri.

C. Riwayat Penyakit Lampau dan Pengobatannya

1. Pasien sudah sakit seperti ini sejak berusia 15 tahun, sempat beberapa kali
opname karena marah marah. Pasien rutin control di Poli Jiwa hingga
sekarang dengan obat Trifluoroperazine (3 x 5 mg), Merlopam,
Trihexyphenidil (2 x 2 mg), Aripiprazole (1 x 10 mg)
2. Pasien mempunyai Diabetes Mellitus sejak beberapa tahun yang lalu. Rutin
kontrol di Poli Penyakit Dalam. Pasien menggunakan obat Acarbose 100 mg
( 3x1 ), Novorapid 3 x 32 u, Levemir 0 0 44 u, Proglitazone 30 mg ( 1x1 )
3. Hipercholesterolimia dan hipertrigliserida diobati dengan Simvastatin
4. Hiperuricemia diobati dengan Alupurinol 100 mg 0 0 1
5. Hipertensi Stg. I JNC VII diobati dengan Micardis 40 mg 1 0 0

D. Riwayat Penyakit Keluarga

Tidak ada anggota keluarga yang sakit seperti ini
E. Riwayat Kehidupan Pribadi
- Riwayat Kelahiran
Pasien lahir normal, cukup bulan, ditolong oleh bidan di rumah sakit, lahir
langsung menangis. Tidak ada riwayat biru maupun kuning. Tidak ada
riwayat cacat atau kelainan lainnya.
- Riwayat Perkembangan
Menurut penuturan ibu pasien diketahui bahwa tumbuh kembang pasien
normal sesuai dengan usia anak pada umumnya.
- Riwayat Pendidikan
1. TK, SD berprestasi baik, tidak pernah tinggal kelas
2. Pendidikan terakhir adalah SMP kelas 3. Karena pasien mulai sakit
sejak usia + 15 th, sehingga setelah itu pasien tidak lagi sekolah.
- Riwayat Pekerjaan
Pasien saat ini tidak berkerja.
- Riwayat Keluarga
 1 = Ayah pasien (sudah meninggal)
2 = Ibu pasien
3 = Pasien
4 = Adik perepmpuan pasien

Pasien adalah anak pertama dari 2 bersaudara. Ayah pasien sudah meninggal
sejak pasien berusia 5 tahun. Pasien mempunyai seorang adik perempuan. Saat ini
pasien tinggal dengan ibu dan adik perempuannya.

- Riwayat Penggunaan NAPZA

Tidak ada

F. Faktor Pencetus
Stress psikogenik, stress ekonomi, stress keluarga
G. Faktor Premorbid
Pendiam, tertuitup, menyukai musik, suka menyendiri, menyukai kegiatan
menggambar
H. Faktor Organik
DM Tipe 2, hiperkolesterolemia, hipertrigliserida, hiperurisemia, HT stg. I JNC
VII

II. PEMERIKSAAN FISIK

A. Status Internistik
- Keadaan Umum : Cukup, Compos Mentis
- Tanda Vital
Tensi : 140/80 mmHg
Nadi : 84x/menit, regular, kuat
RR : 20x/menit
Suhu : 36,5 C
- Kepala-Leher : Anemia -/icterus -/cyanosis -/ deformitas -
- Thorax : Dalam batas normal
- Abdomen : Flat, supel, bising usus normal
- Ekstremitas : Akral kering hangat merah, Edema (-)

B. Status Neurologis
 - GCS : 456
- N. Cranialis : Pupil bulat isokor 3mm/3mm
Refleks cahaya +/+
- Motorik : Dalam batas normal
- Sensorik : Dalam batas normal
- Meningeal Sign : (-)
- Kaku Kuduk : (-)
- Reflek Fisiologis : +/+
- Reflek Patologis : -/-

C. Status Psikiatrik
1. Kesan Umum : Pasien laki-laki, dewasa muda, wajah sesuai umur,
duduk di tepi bed ruang Sejahtera, berbadan tipe endomorfik/piknik,
mengenakan baju berwarna oranye dan celana pendek (baju kemarin)
2. Kontak : (+) verbal, relevan, lancar
3. Kesadaran : compos mentis berubah
4. Orientasi : W/T/O dalam batas normal
5. Mood/Afek : adekuat
6. Proses Berpikir : non realistik, koheren, PTM +, ide curiga +
7. Presepsi : halusinasi auditorik
8. Psikomotor : dalam batas normal
9. Kemauan : meningkat
D. PEMERIKSAAN PENUNJANG