Anda di halaman 1dari 1

SURAT KUASA

Yang bertanda tangan di bawah ini :


Nama : Sudarwanto
Pekerjaan : Dokter
Nomor KTP : 3578041805540002
Alamat : Jl. Raya Darmo 137 Surabaya
No Telp : 081293220062

Memberikan kuasa kepada :


Nama : Agustina Tri Indiaty
No KTP : 3578046808620007
Alamat : Jl. Raya Darmo 137 Surabaya

Untuk mengambil uang sebesar Rp. 4000.000 dalam tabungan SIMPEDA dengan nomor
rekening 0262544433 dikarenakan saya sedang sakit

Demikian surat ini saya buat dengan sebenarnya dan segala risiko yang timbul dari pemberian
wewenang ini menjadi tanggung jawab saya selaku pemberi wewenang.

Surabaya, September 2018

Penerima kuasa, Pemberi kuasa,

Agustina Tri Indiaty dr. Sudarwanto, SpPD

Anda mungkin juga menyukai