Nama : Dewi Nurhasanah

NPM : 11161013

Kelas : 2 FA1

Tugas IMO

1. RESEP
2. SKRINING RESEP

DAFTAR TILIK SKRINING RESEP (DTSR)

NAMA APOTEK : APOTEK STFB
ALAMAT APOTEK : Jl. Soekarno-Hatta No. 754 Bandung
APOTEKER : Dewi Nurhasanah, S.Farm., Apt

Nomor Kode Resep/Skrining : 001 Tanggal : 02 November 2017

Skrining 1 (Asal-usul Resep) Fakta
1. Dari Dokter : Dr. Abdurachman, Sp.A Valid Invalid Meragukan
2. Alamat dokter : Jl. Pramuka No. 15 Ds. Valid, clear Invalid Meragukan
Sukamulya Kec.
Karangtengah-Cianjur
3. SIP Dokter : ................................... Valid Invalid Meragukan
Masih berlaku Kadaluwarsa
4. Td tgn/Paraf dokter : ................................... Valid Invalid Meragukan
5. Tanggal penulisan 07 November 2017 Valid Invalid Meragukan
Keputusan Apoteker Lolos Tolak
Skrining 2 (Asal-usul Pasien) Fakta
6. Nama Pasien : Aa Danisa Valid Invalid Meragukan
7. Umur Pasien : 2 Tahun Valid Invalid Meragukan
8. Jenis kelamin : Laki-laki / Perempuan OKE
9. Berat Badan (tuliskan) : - Valid Invalid Meragukan
10. Tinggi Badan (tuliskan) : - Valid Invalid Meragukan
11. Alamat Jelas (tuliskan) : -
Keputusan Apoteker Lolos Tolak
Skrining 3 (Obat-obat yang diminta)
12. Nama
Nama Generik Btk. Sediaan Kekuatan Dosis Jumlah Dosis Terapi
dagang
Nixaven Cefixime Dry syrup 100mg/5ml 1 botol 1 botol 5 mL 2x sehari, atau
berat badan < 30 kg 1,5
mg/kg BB 2x sehari
Vostrin Erdosteine Dry syrup 175mg/5ml 1 botol 1 botol BB 15-19 kg : 2 x sehari
5 mL, BB 20-30 kg : 3 x
sehari 5 mL
Pacacetamol Tablet 120mg/tab 4,5 tablet 4,5 tab x 15= Anak 1-5 tahun:
67.5 tab Sekali : 50mg 100mg
Sehari: 200mg 400mg

Heptasan Cyproheptadine Tablet 4mg/tab 3 tablet 3 tab x 15 = 1-5 tablet sehari.

45 tab Maksimum : 0,5 mg/kg
brat badan/hari atau
32mg/hari

Skrining 4 (Spesifikasi Permintaan) Fakta Permintaan

13. Permintaan Cara Pakai Obat m.f pulv dtd no XV (Campur dan buat serbuk dengan dosis demikian sebanyak 15
bungkus)
14. Permintaan Aturan Pakai Obat S. 3dd 1 pulv
S. 3dd cth
s. 2dd cth
15. Permintaan Cara penyiapan Obat Serbuk
Dry syrup
16. Informasi khusus/lainnya Tidak Ada Ada, sebutkan Nixaven merupakan antibiotik sehingga harus
dihabiskan
 Skrining 5 (Analisis Kesesuaian Farmasetis) Sesuaikan dengan Skrining 4
17. Kesesuaian bentuk sediaan dan stabilitas obat Sesuai Tidak sesuai
18. Kesesuaian antara potensi dan dosis Sesuai Tidak sesuai
19. Inkompatibilitas Kompatibel Inkompatibel
20. Cara Pakai Obat Benar Tidak benar
21. Aturan Pakai Obat dan Lama Pemberian Benar Tidak benar
Sikap Apoteker Hasil komunikasi
22. Konfirmasi ke dokter - Ya, Perlu
23. Komunikasi ke pasien Ya, perlu
Keputusan Apoteker Lanjut Ditunda Ditolak

Skrining 6 (Analisis Pertimbangan Klinis) Sandingkan dengan PMR Pasien pada kunjungan2 sebelumnya
24. Adanya riwayat alergi pada pasien Ada Tidak ada
25. Reaksi atas efek samping penggunaan Ada / Pernah Tdk Ada / Tdk Pernah
26. Interaksi antar komponen obat Ada masalah Tdk ada masalah
27. Kesesuaian dosis dengan kondisi pasien Sesuai Tidak sesuai
28. Hal-hal khusus terhadap pasien Tidak ada Ada, sebutkan
Sikap Apoteker Hasil komunikasi
29. Konfirmasi ke dokter Ya, Perlu
30. Komunikasi ke pasien Ya, perlu
Keputusan Apoteker Lanjut Ditunda Ditolak

Catatan Tambahan

3. SALINAN RESEP

4. PELAYANAN INFORMASI OBAT

LEMBAR PELAYANAN INFORMASI OBAT
No: 001 Tgl:02 Desember 2017 Waktu:13.00 Metode: lisan
1.Identitas Penanya
Nama: Dian Status : Menikah
No. Telp : 08191541222
2. Data pasien
Umur: 2 tahun Berat: -
Jenis Kelamin: L/P
Kehamilan: Ya/Tidak . minggu
Menyusui: Ya/Tidak Umur bayi: -
3. Pertanyaan dan jawaban
Uraian permohonan
...........................................................................................
...........................................................................................
...........................................................................................
Jenis permohonan
Identifikasi obat Dosis
Antiseptik Interkasi obat
Stabilita Farmakokinetik/Farmakodinamik
KontraIndika Keracunan
Ketersediaan obat Penggunaan Terapetik
 Harga obat Cara pemakaian
ESO Lain-lain
4. Jawaban
..........................................................................................
..........................................................................................
..........................................................................................

5. Referensi
Farmakope Indonesia

6. Penyampaian Jawaban : Dalam 24 jam

Apoteker yang menjawab: Dewi Nurhasanah, S.Farm., Apt
Tgl: 02 Desember 2017
Waktu: 13.00 WIB
Metode Jawaban: lisan

Pelayanan Informasi Obat ( PIO )