PENANGANAN GIGI TERBENAM DAN

IMPAKSI
No. :
Dokumen SOP/UKP/VII/PG/019
SOP No. Revisi :1
Tgl. Terbit : 1 Mei 2016
halaman : 1/3
PUSKESMAS dr. Budiyono, MPH
GARUNG NIP.
196405071998031004

1. Pengertian Gigi terbenam dan Impaksi adalah kondisi dimana erupsi gigi tidak
bisa sempurna mencapai dataran oklusi atau bahkan tidak erupsi
sama sakali karena kurangnya tempat pada mandibula, hal ini
biasanya terjadi pada gigi molar ke 3 rahang bawah dan caninus
rahang atas.
2. Tujuan Sebagai pedoman kerja bagi dokter gigi dan perawat gigi dalam
melakukan penanganan gigi terbenam dan impaksi.
3. Kebijakan SK Kepala Puskesmas Garung nomor : 001/UKP/VII/SK/2016 tentang
Pelayanan Klinis.
4. Referensi Kapita Selekta kedokteran, edisi ketiga, jilid pertama, Penerbit : Media
Aesculapius FKUI, 2001.
Keputusan Menteri Kesehatan RI Nomor HK.02.02/MENKES/62/2015
tentang Panduan Praktik Klinis Bagi Dokter Gigi
5. Prosedur 1. Dokter gigi dan perawat gigi menggunakan sarana perlindungan
diri, yaitu mencuci tangan, memakai masker dan sarung tangan,
2. Perawat gigi mempersiapkan alat pemeriksaan,
3. Dokter gigi melakukan pemeriksaan
4. Dokter gigi memberikan Antibiotik dan analgetik sesuai dengan
indikasi (tidak selalu diberikan) :
a. Amoxicillin
dosis anak BB < 20 kg : 20-40 mg/kg BB sehari
dosis dewasa/ anak BB > 20 kg : 250-500 mg
waktu pemberian : tiap 8 jam (3x1)
cara pemberian : diminum dengan air
Indikasi :
- infeksi yang disebabkan oleh kuman gram - & gram
+
Kontra Indikasi :
- pasien yang hipersensitif terhadap penisilin dan
Derivatnya
b. Erythromycin
dosis anak : 30-50 mg/kg BB sehari
dosis dewasa : 250 mg tiap 6 jam, 500 mg tiap 12 jam
cara pemberian : diminum dengan air sesudah makan
Indikasi :
- infeksi yang disebabkan oleh bakteri gram - & gram
+
- untuk penderita yang alergi penisilin
Kontra Indikasi :
- pasien yang hipersensitif terhadap erythromycin
pada penderita periodontal hepar
c. Tetrasiklin
dosis anak > 8 tahun (BB < 45 kg) : 25-50 mg/kg BB sehari
dosis dewasa : 250 - 500 mg
waktu pemberian : tiap 6 jam (4x1)
 PENANGANAN GIGI TERBENAM DAN
IMPAKSI
No. :
PUSKESMAS
Dokumen SOP/UKP/VII/PG/019 dr. Budiyono, MPH
GARUNG
SOP No. Revisi :1
Tgl. Terbit : 1 Mei 2016
halaman : 2/3

cara pemberian : diminum dengan air sebelum makan (pada

saat perut kosong)
Indikasi :
- infeksi yang disebabkan oleh bakteri gram + aerob
Kontra Indikasi :
d. wanita hamil dan anak-anak Metronidazole
dosis dewasa : 7,5/kg BB ( 500 mg untuk BB 70 kg)
dosis maximal 4 gram/hari
waktu pemberian : 3x sehari selama 7-10 hari
cara pemberian : diminum dengan air
Indikasi :
- infeksi yang disebabkan oleh bakteri anaerob
- untuk abses bisa dikombinasikan dengan amoxicillin
Kontra Indikasi :
- hipersensitif terhadap metronidazole
- wanita hamil yang menderita trichomoniasis pada
trimester I
- pasien yang mempunyai penyakit SSP aktif & riwayat
penyakit blood discrasia
e. Paracetamol
Dosis anak 6-12 tahun : 250-500 mg
Dosis dewasa : 500 mg
Waktu pemberian : 3-4 x sehari
Cara pemberian : diminum dengan air
Indikasi : analgetik-antipiretik
Kontra indikasi :
- gangguan fungsi hati yang berat
- penderita tukak lambung
f. Diclofenac
Dosis anak > 14 tahun : 75-100 mg sehari
Dosis dewasa : 100-200 mg sehari
Waktu pemberian : 2-3 x sehari
Cara pemberian : ditelan utuh dengan air sebelum makan
Indikasi : analgetik-antipiretik-anti inflamasi
Kontra indikasi :
- hipersensitif terhadap obat ini
- penderita tukak lambung/ saluran cerna
g. anak-anak < 14 tahum, wanita hamil&menyusuiIbuprofen
Dosis dewasa : 200-400 mg
Waktu pemberian : 3-4 x sehari
Cara pemberian : diberikan bersama makanan/ susu
Indikasi : analgetik-antipiretik-anti inflamasi
Kontra indikasi :
- wanita hamil dan menyusui
- punya riwayat penyakit saluran cerna bagian atas
(ulcus peptic)
- gangguan fungsi ginjal
- Gangguan pembuluh darah
- Asma
- Gagal jantung, hipertensi
 PENANGANAN GIGI TERBENAM DAN
IMPAKSI
No. :
PUSKESMAS
Dokumen SOP/UKP/VII/PG/019 dr. Budiyono, MPH
GARUNG
SOP No. Revisi :1
Tgl. Terbit : 1 Mei 2016
halaman : 3/3

- lupus eritematosus sistemik

5. Dokter gigi memberikan rujukan bila diperlukan,
6. Bagan alir
PRG DRG melakukan
DRG dan PRG mempersiapkan pemeriksaan
menggunakan APD alat pemeriksaan

PRG
mempersiapkan Ya
DRG memberi Perlu
alat pemeriksaan
resep resep

Tidak

Ya
DRG memberi Perlu
rujukan rujuk

Tidak

Selesai

7. Unit terkait 1. Pelayanan Gigi

8. Rekaman historis perubahan

Tgl mulai
No Yang diubah Isi perubahan
diberlakukan
Prosedur no. 1-13 Langsung ke prosedur no.
1. 1 Mei 2016
dihilangkan 14
Lebih detail dalam
2. prosedur no. 4 1 Mei 2016
pemberian obat
 PENANGANAN GIGI TERBENAM DAN
IMPAKSI
No. :
Dokumen DT/UKP/VII/PG/019
DAFTAR
No. Revisi :1
TILIK
Tgl. Terbit : 1 Mei 2016
halaman : 3/3

Unit : ....................................
Nama Petugas : ....................................
Tanggal Pelaksanaan : ....................................

Tidak
No Kegiatan Ya Tidak
Berlaku
1. Apakah Dokter gigi dan perawat gigi menggunakan
sarana perlindungan diri, yaitu mencuci tangan,
memakai masker dan sarung tangan?
2. Apakah Perawat gigi mempersiapkan alat pemeriksaan?
3. Apakah Dokter gigi melakukan pemeriksaan?

4. Apakah Dokter gigi memberikan Antibiotik dan analgetik

sesuai dengan indikasi (tidak selalu diberikan)?
:

a. Amoxicillin
dosis anak BB < 20 kg : 20-40 mg/kg BB
sehari
dosis dewasa/ anak BB > 20 kg : 250-
500 mg
waktu pemberian : tiap 8 jam (3x1)
cara pemberian : diminum dengan air
Indikasi :
- infeksi yang disebabkan oleh
kuman gram - & gram +
Kontra Indikasi :
- pasien yang hipersensitif
terhadap penisilin dan Derivatnya
b. Erythromycin
dosis anak : 30-50 mg/kg BB sehari
dosis dewasa : 250 mg tiap 6 jam, 500
mg tiap 12 jam
cara pemberian : diminum dengan air
sesudah makan
Indikasi :
- infeksi yang disebabkan oleh
bakteri gram - & gram +
- untuk penderita yang alergi
penisilin
Kontra Indikasi :
- pasien yang hipersensitif
terhadap erythromycin pada
penderita periodontal hepar
c. Tetrasiklin
dosis anak > 8 tahun (BB < 45 kg) : 25-
50 mg/kg BB sehari
dosis dewasa : 250 - 500 mg
 waktu pemberian : tiap 6 jam (4x1)
cara pemberian : diminum dengan air
sebelum makan (pada saat perut
kosong)
Indikasi :
- infeksi yang disebabkan oleh
bakteri gram + aerob
Kontra Indikasi :
d. wanita hamil dan anak-anak
Metronidazole
dosis dewasa : 7,5/kg BB ( 500 mg
untuk BB 70 kg)
dosis maximal 4 gram/hari
waktu pemberian : 3x sehari selama 7-
10 hari
cara pemberian : diminum dengan air
Indikasi :
- infeksi yang disebabkan oleh
bakteri anaerob
- untuk abses bisa dikombinasikan
dengan amoxicillin
Kontra Indikasi :
- hipersensitif terhadap
metronidazole
- wanita hamil yang menderita
trichomoniasis pada trimester I
- pasien yang mempunyai penyakit
SSP aktif & riwayat penyakit
blood discrasia
e. Paracetamol
Dosis anak 6-12 tahun : 250-500 mg
Dosis dewasa : 500 mg
Waktu pemberian : 3-4 x sehari
Cara pemberian : diminum dengan air
Indikasi : analgetik-antipiretik
Kontra indikasi :
- gangguan fungsi hati yang berat
- penderita tukak lambung
f. Diclofenac
Dosis anak > 14 tahun : 75-100 mg
sehari
Dosis dewasa : 100-200 mg sehari
Waktu pemberian : 2-3 x sehari
Cara pemberian : ditelan utuh dengan
air sebelum makan
Indikasi : analgetik-antipiretik-anti
inflamasi
Kontra indikasi :
- hipersensitif terhadap obat ini
- penderita tukak lambung/
saluran cerna
g. anak-anak < 14 tahum, wanita
hamil&menyusuiIbuprofen
Dosis dewasa : 200-400 mg
Waktu pemberian : 3-4 x sehari
 Cara pemberian : diberikan bersama
makanan/ susu
Indikasi : analgetik-antipiretik-anti
inflamasi
Kontra indikasi :
- wanita hamil dan menyusui
- punya riwayat penyakit saluran
cerna bagian atas (ulcus peptic)
- gangguan fungsi ginjal
- Gangguan pembuluh darah
- Asma
- Gagal jantung, hipertensi
- lupus eritematosus sistemik
5. Apakah Dokter gigi memberikan rujukan bila diperlukan?

CR : %.
Garung,..

Observer Tindakan

(...........)