BAB III

TINJAUAN PUSTAKA

2.1 Letak Sungsang

2.1.1 Definisi
Letak sungsang merupakan keadaan dimana janin terletak memanjang dengan
kepala di fundus uteri dan bokong berada di bagian bawah kavum uteri 2
Dikenal beberapa jenis letak sungsang, yakni:1,4
Presentasi bokong (frank breech) (50-70%).
Pada presentasi bokong akibat ekstensi kedua sendi lutut, kedua kaki terangkat
ke atas sehingga ujungnya terdapat setinggi bahu atau kepala janin. Dengan
demikian pada pemeriksaan dalam hanya dapat diraba bokong.
Presentasi bokong kaki sempurna (complete breech) ( 5-10%).
Pada presentasi bokong kaki sempurna disamping bokong dapat diraba kaki.
Presentasi bokong kaki tidak sempurna dan presentasi kaki (incomplete or
footling) (10-30%).
Pada presentasi bokong kaki tidak sempurna hanya terdapat satu kaki di
samping bokong, sedangkan kaki yang lain terangkat ke atas. Pada presentasi
kaki bagian paling rendah adalah satu atau dua kaki.

Gambar 2.1 Macam-macam presentasi bokong6

1
2.1.2 Prevalensi
Kejadian presentasi bokong ditemukan sekitar 3-4% dari seluruh persalinan
tunggal.(1-3) Presentasi bokong adalah suatu keadaan pada letak janin memanjang
dimana presentasi bokong dengan atau tanpa kaki merupakan bagian terendahnya.
Angka kejadiannya adalah 3-4% dari seluruh kehamilan. 1,6
Beberapa peneliti lain seperti Greenhill melaporkan kejadian persalinan
presentasi bokong sebanyak 4-4,5%.1 Di Parkland Hospital 3,5 persen dari 136.256
persalinan tunggal dari tahun 1990 sampai 1999 merupakan letak sungsang1 Sedangkan
di RSUP dr. Mohammad Hoesin Palembang sendiri pada tahun 2003- 2007 didapatkan
persalinan presentasi bokong sebesar 8,63%.4
Mortalitas perinatal: kematian perinatal 13 kali lebih tinggi daripada kematian
perinatal pada presentasi kepala. Morbiditas perinatal : 5-7 kali lebih tinggi daripada
presentasi kepala. Gambaran ini dipengaruhi usia kehamilan, berat janin dan jenis
presentasi bokong. Sebab utama kematian perinatal pada presentasi bokong: hipoksia,
trauma persalinan, prematuritas dan kelainan kongenital. Kelainan kongenital terdapat
6-18% pada presentasi bokong, dibandingkan 2-3% pada presentasi kepala. 1,6,7
Kejadian letak sungsang berkurang dengan bertambahnya usia kehamilan.
Letak sungsang pada usia kehamilan kurang dari 28 minggu sebesar 25%, pada
kehamilan 32 minggu 7% dan, 1- 3% pada kehamilan aterm. 7

2.1.3 Patofisiologi
Letak janin dalam uterus bergantung pada proses adaptasi janin terhadap
ruangan dalam uterus. Pada kehamilan sampai kurang lebih 32 minggu, jumlah air
ketuban relatif lebih banyak, sehingga memungkinkan janin bergerak dengan leluasa.
Dengan demikian janin dapat menempatkan diri dalam presentasi kepala, letak
sungsang atau letak lintang.4
Pada kehamilan triwulan terakhir janin tumbuh dengan cepat dan jumlah air
ketuban relatif berkurang. Karena bokong dengan kedua tungkai terlipat lebih besar
daripada kepala, maka bokong dipaksa untuk menempati ruang yang lebih luas di
fundus uteri, sedangkan kepala berada ruangan yang lebih kecil di segmen bawah
uterus. Dengan demikian dapat dimengerti mengapa pada kehamilan belum cukup

2
bulan, frekuensi letak sungsang lebih tinggi, sedangkan pada kehamilan cukup bulan,
janin sebagian besar ditemukan dalam presentasi kepala Sayangnya, beberapa fetus
tidak seperti itu. Sebagian dari mereka berada dalam posisi sungsang.4

2.1.4 Etiologi
Faktor predisposisi dari letak sungsang adalah prematuritas, abnormalitas
uterus (malformasi, fibroid), abnormalitas janin (malformasi CNS, massa pada leher,
aneploid), overdistensi uterus (kehamilan ganda, polihidramnion), multipara dengan
berkurangnya kekuatan otot uterus, dan obstruksi pelvis (plasenta previa, myoma,
tumor pelvis lain). Fianu dan Vacclanova (1978) mendapatkan dengan pemeriksaan
USG bahwa prevalensi letak sungsang tinggi pada implantasi plasenta pada cornu-
fundal. 1 Lebih dari 50 % kasus tidak ditemukan faktor yang menyebabkan terjadinya
letak sungsang. 1,4,6

2.1.5 Tanda Dan Gejala

Kehamilan dengan letak sungsang seringkali oleh ibu hamil dinyatakan bahwa
kehamilannya terasa lain dari kehamilan sebelumnya, karena perut terasa penuh
dibagian atas dan gerakan lebih hanyak dibagian bawah. Pada kehamilan pertama
kalinya mungkin belum bisa dirasakan perbedaannya. Dapat ditelusuri dari riwayat
kehamilan sebelumnya apakah ada yang sungsang.1-6
Pada pemeriksaan luar berdasarkan pemeriksaan Leopold ditemukan bahwa
Leopold I difundus akan teraba bagian yang keras dan bulat yakni kepala. Leopold II
teraba punggung disatu sisi dan bagian kecil disisi lain. Leopold III-IV teraba bokong
dibagian bawah uterus. Kadang-kadang bokong janin teraba bulat dan dapat memberi
kesan seolah-olah kepala, tetapi bokong tidak dapat digerakkan semudah kepala.
Denyut jantung janin pada umumnya ditemukan setinggi pusat atau sedikit lebih tinggi
daripada umbilicus.1,7
Pada pemeriksaan dalam pada kehamilan letak sungsang apabila didiagnosis
dengan pemeriksaan luar tidak dapat dibuat oleh karena dinding perut tebal, uterus
berkontraksi atau air ketuban banyak. Setelah ketuban pecah dapat lebih jelas adanya
bokong vang ditandai dengan adanya sakrum, kedua tuberositas iskii dan anus. Bila

3
dapat diraba kaki, maka harus dibedakan dengan tangan. Pada kaki terdapat tumit,
sedangkan pada tangan ditemukan ibu jari vang letaknya tidak sejajar dengan jari-jari
lain dan panjang jari kurang lebih sama dengan panjang telapak tangan. Pada persalinan
lama, bokong mengalami edema sehingga kadang-kadang sulit untuk membedakan
bokong dengan muka. Pemeriksaan yang teliti dapat membedakan bokong dengan
muka karena jari yang akan dimasukkan ke dalam anus mengalami rintangan otot,
sedangkan jari yang dimasukkan kedalam mulut akan meraba tulang rahang dan
alveola tanpa ada hambatan, mulut dan tulang pipi akan membentuk segitiga,
sedangkan anus dan tuberosis iskii membentuk garis lurus. Pada presentasi bokong
kaki sempurna, kedua kaki dapat diraba disamping bokong, sedangkan pada presentasi
bokong kaki tidak sempuma hanya teraba satu kaki disamping bokong. Informasi yang
paling akurat berdasarkan lokasi sakrum dan prosesus untuk diagnosis posisi.1,7

2.1.6 Pemeriksaan Penunjang

Dilakukan jika masih ada keragu-raguan dari pemeriksaan luar dan dalam,
sehingga harus di pertimbangkan untuk melakukan pemeriksaan ultrasonografik atau
MRI (Magnetic Resonance Imaging). Pemeriksaan ultrasonografik diperlukan untuk
konfirmasi letak janin, bila pemeriksaan fisik belum jelas, menentukan letak placenta,
menemukan kemungkinan cacat bawaan. Pada foto rontgen (bila perlu) untuk
menentukan posisi tungkai bawah, konfirmasi letak janin serta fleksi kepala,
menentukan adanya kelainan bawaan anak.1,2,7

2.1.7 Diagnosis
Diagnosis letak sungsang pada umumnya tidak sulit. Diagnosis ditegakkan
berdasarkan keluhan subyektif dan pemeriksaan fisik atau penunjang yang telah
dilakukan. Dari anamnesis didapatkan kalau ibu hamil akan merasakan perut terasa
penuh dibagian atas dan gerakan anak lebih banyak dibagian bawah rahim. Dari
riwayat kehamilan mungkin diketahui pernah melahirkan sungsang. Sedangkan dari
pemeriksaan fisik Leopold akan ditemukan dari Leopold I ifundus akan teraba bagian
bulat dan keras yakni kepala, Leopold II teraba punggung dan bagian kecil pada sisi
samping perut ibu, Leopold III-IV teraba bokong di segmen bawah rahim. Dari

4
pemeriksaan dalam akan teraba bokong atau dengan kaki disampingnya. Disini akan
teraba os sakrum, kedua tuberosis iskii dan anus. Pemeriksaan penunjang juga dapat
digunakan untuk menegakkan diagnosis seperti ultrasonografik atau rontgen .1,2,7

2.1.8 Diagnosis Banding

Kehamilan dengan letak sungsang dapat didiagnosis dengan kehamilan dengan
letak muka. Pada pemeriksaan fisik dengan palpasi Leopold 6 masih ditemukan
kemiripan. Ini dibedakan dari pemeriksaan dalam yakni padaletak sungsang akan
didapatkan jari yang dimasukkan ke dalam anus mengalami rintangan otot dan anus
dengan tuberosis iskii sesuai garis lurus. Pada letak muka, jari masuk mulut akan
meraba tulang rahang dan alveola tanpa hambatan serta mulut dan tulang pipi
membentuk segitiga. Sedangkan dengan USG atau rontgen sangatlah dapat
dibedakan.1,7

2.1.9 Penatalaksanaan
1. Dalam Kehamilan
Pada umur kehamilan 28-30 minggu mencari kausa daripada letak
sungsang yakni dengan USG; seperti plasenta previa, kelainan kongenital,
kehamilan ganda, kelainan uterus. Jika tidak ada kelainan pada hasil USG, maka
dilakukan knee chest position atau dengan versi luar (jika tidak ada
kontraindikasi).1
Versi luar sebaiknya dilakukan pada kehamilan 34-38 minggu. Pada
umumnya versi luar sebelum minggu ke 34 belum perlu dilakukan karena
kemungkinan besar janin masih dapat memutar sendiri, sedangkan setelah
minggu ke 38 versi luar sulit dilakukan karena janin sudah besar dan jumlah air
ketuban relatif telah berkurang. Sebelum melakukan versi luar diagnosis letak
janin harus pasti sedangkan denyut jantung janin harus dalam keadaan baik.
Apabila bokong sudah turun, bokong harus dikeluarkan lebih dulu dari rongga
panggul. Kalau bokong tidak dapat dikeluarkan dari rongga panggul, usaha versi
luar tidak ada gunanya.2 Kontraindikasi untuk melakukan versi luar; panggul
sempit, perdarahan antepartum, hipertensi, hamil kembar, plasenta previa. 1,6,7

5
 Gambar 2.2 Versi luar7

Keberhasilan versi luar 35-86 % (rata-rata 58 %). Peningkatan keberhasilan

terjadi pada multiparitas, usia kehamilan, frank breech, letak lintang. Newman
membuat prediksi keberhasilan versi luar berdasarkan penilaian seperti Bhisop skor
(Bhisop-like score).7
Tabel 2.1 Skor Bishop (Penilaian Serviks untuk Induksi Persalinan)6

Keterangan: Keberhasilan 0% jika nilai <2 dan 100 % jika nilai >9.

Selama versi dilakukan dan setelah versi luar berhasil denyut jantung janin
harus selalu diawasi, baik dengan non stress test maupun dengan USG. Sesudah
janin berada dalam keadaan presentasi kepala, kepala didorong masuk ke dalam
rongga panggul.2,11
Kontraindikasi versi luar :2,3,4,5
1. Panggul sempit
2. Perdarahan antepartum
3. Hipertensi

6
 4. Kehamilan kembar
5. Plasenta previa
Bila terdapat kegagalan versi luar karena penderita meregangkan otot otot
perutnya, maka dapat dilakukan dengan narkose. Namun demikian karena narkose
harus cukup dalam, sehingga bahaya yang timbul adalah karena penderita tidak
dapat merasa sakit ada kemungkinan terjadi lepasnya plasenta akibat penggunaan
tenaga berlebihan.2 Versi luar dihentikan bila dijumpai keadaan adanya hambatan,
nyeri, dan gangguan denyut jantung janin, baik berupa peningkatan atau penurunan
yang nyata maupun berupa iregularitas.2,3,4
Versi luar dapat mengalami kegagalan akibat jumlah air ketuban sedikit,
presentasi bokong murni (akibat pergeseran letak kaki saat diputar), kelainan bentuk
uterus, kontraksi otot perit berlebihan, kehamilan ganda dan tali pusat pendek.
Resiko yang terjadi akibat versi luar adalah persalinan prematur, ketuban pecah dini,
solusio plasentae, perdarahan, dan lilitan tali pusat.2

2. Dalam Persalinan
Menolong persalinan letak sungsang diperlukan lebih banyak ketekunan dan
kesabaran dibandingkan dengan persalinan letak kepala. Pertama-tama hendaknya
ditentukan apakah tidak ada kelainan lain yang menjadi indikasi seksio, seperti
kesempitan panggul, plasenta previa atau adanya tumor dalam rongga panggul.7
Pada kasus dimana versi luar gagal/janin tetap letak sungsang, maka
penatalaksanaan persalinan lebih waspada. Persalinan pada letak sungsang dapat
dilakukan pervaginam atau perabdominal (seksio sesaria). Pervaginam dilakukan
jika tidak ada hambatan pada pembukaan dan penurunan bokong. Syarat persalinan
pervaginam pada letak sungsang: bokong sempurna (complete) atau bokong murni
(frank breech), pelvimetri, klinis yang adekuat, janin tidak terlalu besar, tidak ada
riwayat seksio sesaria dengan indikasi CPD, kepala fleksi. 1,7
Selama terjadi kemajuan pada persalinan dan tidak ada tanda tanda bahaya
yang mengancam janin, maka tidak diperlukan tindakan untuk mempercepat
kelahiran janin. Terdapat 3 tahap persalinan yaitu, tahap fase lambat dimulai dari
lahirnya bokong sampai pusar, lalu tahap fase cepat, dari pusar sampai mulut ( harus

7
 tercapai dalam watu 8 menit ), dan tahap ketiga di mana kembali menjadi fase
lambat, yaitu tahap lahirnya mulut sampai kepala.
Setelah bokong lahir tidak boleh dilakukan tarikan pada bokong atau dorongan
Kristeller, karena kedua tindakan tersebut dapat menyebabkan kedua lengan
menjungkit ke atas dan kepala terdorong turun di antara lengan sehingga
menyulitkan kelahiran lengan dan bahu. Pada saat kepala masuk rongga panggul,
tali pusat tertekan di antara kepala janin dan panggul ibu. Dengan demikian lahirnya
bahu dan kepala tidak boleh memakan waktu terlalu lama dan harus diusahakan
supaya bayi sudah lahir seluruhnya dalam waktu 8 menit sesudah umbilikus lahir,
untuk mencegah kerusakan susunan saraf pusat akibat hipoksia janin. Setelah
umbilikus lahir, tali pusat ditarik sedikit sehingga kendor untuk mencegah
teregangnya tali pusat dan terjepitnya tali pusat antara kepala dan panggul.2
Mekanisme persalinan letak sungsang berlangsung melalui tiga tahap yaitu 1-7:
Persalinan bokong
a. Bokong masuk ke pintu atas panggul dalam posisi melintang atau miring.
b. Setelah trokanter belakang mencapai dasar panggul, terjadi putaran paksi dalam
sehingga trokanter depan berada di bawah simfisis.
c. Penurunan bokong dengan trokanter belakangnya berlanjut, sehingga distansia
bitrokanterika janin berada di pintu bawah panggul.
d. Terjadi persalinan bokong, dengan trokanter depan sebagai hipomoklion.
e. Setelah trokanter belakang lahir, terjadi fleksi lateral janin untuk persalinan
trokanter depan, sehingga seluruh bokong janin lahir.
f. Terjadi putar paksi luar, yang menempatkan punggung bayi ke arah perut ibu.
g. Penurunan bokong berkelanjutan sampai kedua tungkai bawah lahir.
Persalinan bahu
a. Bahu janin memasuki pintu atas panggul dalam posisi melintang atau miring.
b. Bahu belakang masuk dan turun sampai mencapai dasar panggul.
c. Terjadi putar paksi dalam yang menempatkan bahu depan dibawah simpisis dan
bertindak sebagai hipomoklion.
d. Bahu belakang lahir diikuti lengan dan tangan belakang.

8
 e. Penurunan dan persalinan bahu depan diikuti lengan dan tangan depan sehingga
seluruh bahu janin lahir.Kepala janin masuk pintu atas panggul dengan posisi
melintang atau miring.
f. Bahu melakukan putaran paksi dalam.
Persalinan kepala janin
a. Kepala janin masuk pintu atas panggul dalam keadaan fleksi dengan posisi dagu
berada dibagian posterior.
b. Setelah dagu mencapai dasar panggul, dan kepala bagian belakang tertahan oleh
simfisis kemudian terjadi putar paksi dalam dan menempatkan suboksiput
sebagai hipomiklion.
c. Persalinan kepala berturut-turut lahir: dagu, mulut, hidung, mata, dahi dan
muka seluruhnya.9
d. Setelah muka, lahir badan bayi akan tergantung sehingga seluruh kepala bayi
dapat lahir.
e. Setelah bayi lahir dilakukan resusitasi sehingga jalan nafas bebas dari lendir
dan mekoneum untuk memperlancar pernafasan. Perawatan tali pusat seperti
biasa. Persalinan ini berlangsung tidak boleh lebih dari delapan menit.

Jenis-jenis persalinan sungsang:

1. Persalinan Pervaginam
Berdasarkan tenaga yang dipakai dalam melahirkan janin pervaginam, persalinan
pervaginam dibagi menjadi 3, yaitu:
a) Persalinan spontan (spontaneous breech), janin dilahirkan dengan kekuatan
dan tenaga ibu sendiri. Cara ini lazim disebut cara, Bracht. 8,9
b) Manual aid (partial breech extraction; assisted breech delivery), janin
dilahirkan sebagian menggunakan tenaga dan kekuatan ibu dan sebagian lagi
dengan tenaga penolong.
c) Ekstraksi sungsang (total breech extraction), janin dilahirkan seluruhnya
dengan memakai tenaga, penolong.

2. Persalinan perabdominam (seksio sesaria).

9
Prosedur pertolongan persalinan spontan1,6,7
Tahapan :
1. Tahap pertama : fase lambat, yaitu mulai melahirkan bokong sampai pusat (skapula
depan).
2. Tahap kedua: fase cepat, yaitu mulai dari lahirnya pusat sampai lahirnya mulut.
3. Tahap ketiga: fase lambat, yaitu mulai lahirnya mulut sampai seluruh kepala lahir.
Teknik :
1. Sebelum melakukan pimpinan persalinan penolong harus memperhatikan sekali lagi
persiapan untuk ibu, janin, maupun penolong. Pada persiapan kelahiran.janin harus
selalu disediakan cunam Piper.
2. Ibu tidur dalam posisi litotomi, sedang penolong berada didepan vulva. Ketika
timbul his ibu disuruh mengejan dan merangkul kedua pangkal paha. Pada saat
bokong mulai membuka vulva (crowning) disuntikan 2-5 unit oksitosin
intramuskuler.
3. Episiotomi dikerjakan saat bokong membuka vulva. Segera setelah bokong lahir,
bokong dicengkram secara Bracht, yaitu kedua ibu jari penolong sejajar sumbu
panjang paha, sedangkan jani-jari lain memegang panggul.
4. Pada setiap his, ibu disuruh mengejan. Pada waktu tali pusat lahir dan tampak
teregang, tali pusat dikendorkan. Kemudian penolong melakukan hiperlordosis pada
badan janin guna mengikuti gerakan rotasi anterior, yaitu punggung janin
didekatkan ke punggung ibu. Penolong hanya mengikuti gerakan ini tanpa
melakukan tarikan, sehingga gerakan tersebut disesuaikan dengan gaya berat badan
janin. Bersamaan dengan dilakukannya hiperlordossis, seorang asisten melakukan
ekspresi Kristeller pada fundus uteri sesuai dengan sumbu panggul. Dengan gerakan
hiperlordossis ini berturut-turut lahir pusar, perut, badan lengan, dagu, mulut dan
akhirnya kepala.

10
 Gambar 2.3 Hiperlordosis badan bayi (Perasat Bracht)8

5. Janin yang baru lahir segera diletakan diperut ibu. Bersihkan jalan nafas dan rawat
tali pusat.

Keuntungan:
Dapat mengurangi terjadinya bahaya infeksi oleh karena tangan penolong tidak
ikut masuk ke dalam jalan lahir. Dan juga cara ini yang paling mendekati persalinan
fisiologik, sehingga mengurangi trauma pada janin.
Kerugian:
Dapat mengalami kegagalan sehingga tidak semua persalinan letak sungsang
dapat dipimpin secara Bracht. Terutama terjadi peda keadaan panggul sempit, janin
besar, jalan lahir kaku seperti pada primigravida, adanya lengan menjungkit atau
menunjuk.

Prosedur Manual Aid 8,9

Indikasi :
Dilakukan jika pada persalinan dengan cara Bracht mengalami kegagalan,
misalnya terjadi kemacetan saat melahirkan bahu atau kepala. Dan memang dari awal
sudah direncanakan untuk manual aid.
Tahapan :
1. Tahap pertama: lahirnya bokong sampai pusar yang dilahirkan dengan kekuatan
dan tenaga ibu sendiri.

11
 2. Tahap kedua : lahirnya bahu dan lengan yang memakai tenaga penolong.
Cara/teknik untuk melahirkan bahu dan lengan ialah secara : 8,9
a) Klasik (Deventer)
b) Mueller
c) Lovset
d) Bickenbach.
3. Tahap ketiga : lahirnya kepala, dapat dengan, cara
a) Mauriceau (Veit-Smellie)
b) Najouks
c) Wigand Martin-Winckel
d) Parague terbalik
e) Cunam piper
Tehnik :
1. Tahap pertama persalinan secara bracht sampai pusat lahir.
2. Tahap kedua melahirkan bahu dan langan oleh penolong:
a. Cara klasik

Gambar 2.4 Melahirkan bahu dan lengan (klasik/Deventer)8

Prinsip melahirkan bahu dan lengan secara klasik ini melahirkan lengan
belakang lebih dulu karena lengan belakang berada di ruang yang luas (sacrum),
kemudian melahirkan lengan depan yang berada di bawah simpisis. Kedua kaki
janin dipegang dengan tangan kanan penolong pada pergelangan kakinya dan
dielevasi ke atas sejauh mungkin sehingga perut janin mendekati perut ibu.
Bersamaan dengan itu tangan kiri penolong dimasukkan ke dalam jalan lahir dan
dengan jari tengah dan telunjuk menelusuri bahu janin sampai pada fossa kubiti

12
 kemudian lengan bawah dilahirkan dengan gerakan seolah-olah lengan bawah
mengusap muka janin. Untuk melahirkan lengan depan, pergelangan kaki janin
diganti dengan tangan kanan penolong dan ditarik curam ke bawah sehingga
punggung janin mendekati punggung ibu. Dengan cara yang sama lengan depan
dilahirkan.
Keuntungan cara klasik adalah pada umumnya dapat dilakukan pada
semua persalinan letak sungsang tetapikerugiannya lengan janin relative tinggi
didalam panggul sehingga jari penolong harus masuk ke dalam jalan lahir yang
dapat manimbulkan infeksi.8,9

b. Cara Mueller8,9

Gambar 2.5 Melahirkan bahu dan lengan (Mueller)8

Prinsip melahirkan bahu dan lengan secara Mueller ialah melahirkan

bahu dan lengan depan lebih dulu dengan ekstraksi, baru kemudian melahirkan
bahu dan lengan belakang. Bokong janin dipegang dengan femuropelvik yaitu
kedua ibu jari penolong diletakkan sejajar spina sakralis media dan jari telunjuk
pada krisat iliaka dan jari-jari lain mencengkram bagian depan. Kemudian badan
ditarik ke curam ke bawah sejauh mungkin sampai bahu depan tampak di bawah
simpisis dan lengan depan dilahirkan dengan mengait lengan bawahnya. Setelah
bahu depan dan lengan lahir, tarik badan janin ke atas sampai bahu belakang
lahir. Tangan penolong tidak masuk ke dalam jalan lahir sehingga mengurangi
infeksi.

13
 c. Cara lovset

Gambar 2.6 Melahirkan bahu (Loevset)8

Prinsip melahirkan persalinan secara Lovset ialah memutar badan janin

dalam setengah lingkaran bolak-balik sambil dilakukan traksi curam ke bawah
sehingga bahu yang sebelumnya berada di belakang akhirnya lahir dibawah
simpisis dan lengan dapat dilahirkan.
Keuntungannya yaitu sederhana dan jarang gagal, dapat dilakukan pada
semua letak sungsang, minimal bahay infeksi. Cara lovset tidak dianjurkan
dilakukan pada sungsang dengan primigravida, janin besar, panggul sempit.

d. Cara Bickhenbach
Prinsip melahirkan ini merupakan kombinasi antara cara Mueller dengan
cara klasik. 1,7-9

3. Tahap ketiga : melahirkan kepala yang menyusul (after coming head)

a. Cara Mauriceau

Gambar 3.7 Melahirkan kepala (Mauriceau-Veit-Smeille)8

14
 Tangan penolong yang sesuai dengan muka janin dimasukkan ke dalam
jalan lahir. Jari tengah dimasukkan ke dalam mulut dan jari telunjuk dan jari
keempat mencengkeram fossa kanina, sedang jari lain mencengkeram leher.
Badan anak diletakkan diatas lengan bawah penolong seolah-olah janin
menunggang kuda. Jari telunjuk dan jari ketiga penolong yang lain
mencengkeram leher janin dari punggung. Kedua tangan penolong menarik
kepala janin curam ke bawah sambil seorang asisten
Melakukan ekspresi kristeller. Tenaga tarikan terutama dilakukan oleh
penolong yang mencengkeram leher janin dari arah punggung. Bila suboksiput
tampak dibawah simpisis, kepala dielevasi keatas dengan suboksiput sebagai
hipomoklion sehingga berturut-turut lahir dagu, mulut, hidung, mata dahi, ubun-
ubun besar dan akhirnya lahirnya seluruh kepala janin.

b. Cara Naujoks
Teknik ini dilakukan apabila kepala masih tinggi sehingga jari penolong
tidak dimasukkan ke dalam mulut janin. Kedua tangan penolong yang
mencengkeram leher janin menarik bahu curam kebawah dan bersamaan dengan
itu seorang asisten mendorong kepala janin kearah bawah. Cara ini tidak
dianjurkan lagi karena menimbulkan trauma yang berat.

c. Cara Prague Terbalik

Gambar 3.8 Melahirkan kepala (Prague terbalik)8

15
 Teknik ini dipakai bila oksiput dengan ubun-ubun kecil berada di
belakang dekat sacrum dan muka janin menghadap simpisis. Satu tangan
penolong mencengkeram leher dari bawah dan punggung janin diletakkan pada
telapak tangan penolong. Tangan penolong yang lain memegang kedua
pergelangan kaki, kemudian ditarik keatas bersamaan dengan tarikan pada bahu
janin sehingga perut janin mendekati perut ibu. Dengan laring sebagai
hipomoklion, kepala janin dapat dilahirkan.

d. Cara Cunam Piper

Gambar 3.9 Melahirkan kepala (cunam piper)8

Seorang asisten memegang badan janin pada kedua kaki dan kedua
lengan janin diletakkan dipunggung janin. Kemudian badan janin dielevasi ke
atas sehingga punggung janin mendekati punggung ibu. Pemasangan cunam
piper sama prinsipnya dengan pemasangan pada letak belakang kepala. Hanya
saja cunam dimasukkan dari arah bawah sejajar dengan pelipatan paha belakang.
Setelah oksiput tampak dibawah simpisis, cunam dielevasi ke atas dan
dengan suboksiput sebagai hipomoklion berturut-turut lahir dagu, mulut, muka,
dahi dan akhirnya seluruh kepala lahir.

Prosedur Ekstraksi Sungsang7,8,9

1. Teknik ekstraksi kaki
Tangan dimasukkan ke dalam jalan lahir mencari kaki depan dengan
menelusuri bokong, pangkal paha sampai lutut,kemudian melakukan abduksi dan fleksi
pada paha janin sehingga kaki bawah menjadi fleksi. Tangan yang diluar mendorong
fundus uterus ke bawah. Setelah kaki bawah fleksi pergelangan kaki dipegang oleh
jari kedua dan jari ketiga dan dituntun keluar dari vagina sampai batas lutut. Kedua

16
tangan memegang betis janin, kaki ditarik curam kebawah sampai pangkal paha lahir.
Pangkal paha dipegang kemudian tarik curam ke bawah trokhanter depan lahir.
Kemudian pangkal paha dengan pegangan yang sama dielevasi keatas sehingga
trokhanter belakang lahir dan bokong pun lahir. Setelah bokong lahir maka untuk
melahirkan janin selanjutnya dipakai teknik pegangan femuro-pelviks, badan janin
ditarik curam kebawah sampai pusat lahir. Selanjutnya untuk melahirkan badan janin
yang lainnya dilakukan cara persalinan yang sama seperti pada manual aid.
2. Teknik ekstraksi bokong
Dilakukan pada letak bokong murni (frank breech) dan bokong sudah berada di
dasar panggul sehingga sukar menurunkan kaki. Jari telunjuk tangan penolongyang
searah bagian kecil janin dimasukkan ke dalam jalan lahir dan diletakkan di pelipatan
paha depan. Dengan jari telunjuk ini pelipatan paha dikait dan
ditarik curam kebawah, sehingga trokhanter tampak dibawah simpisis, maka jari
telunjuk penolong yang lain segera mengait pelipatan paha ditarik curam kebawah
sampai bokong lahir. Setelah bokong lahir, bokong dipegang secara femuro-pelviks
kemudian janin dapat dilahirkan dengan cara manual aid.

Prosedur Persalinan Sungsang Perabdominam

Persalinan letak sungsang dengan seksio sesaria sudah tentu merupakan yang
terbaik ditinjau dari janin. Banyak ahli melaporkan bahwa persalinan letak sungsang
pervaginam memberi trauma yang sangat berarti bagi janin. Namun hal ini tidak berarti
bahwa semua letak sungsang harus dilahirkan perabdominam. Persalinan diakhiri
dengan seksio sesaria bila:
1. Persalinan pervaginam diperkirakan sukar dan berbahaya (disproporsi feto pelvic
atau skor Zachtuchni Andros 3).1-7,9

Tabel: Skor Zachtuchni Andros

17
 Arti nilai:
3 : persalinan perabdominam
4 : evaluasi kembali secara cermat, khususnya berat badan janin, bila nilai tetap
dapat dilahirkan pervaginam.
>5 : dilahirkan pervaginam.
2. Tali pusat menumbung pada primi/multigravida.
3. Didapatkan distosia
4. Umur kehamilan:19
Prematur (EFBW=2000 gram)
Post date (umur kehamilan 42 minggu)
5. Nilai anak (hanya sebagai pertimbangan)
Riwayat persalinan yang lalu: riwayat persalinan buruk, nilai social janin tinggi.
6. Komplikasi kehamilan dan persalinan:
Hipertensi dalam persalinan
Ketuban pecah dini

Kriteria persalinan Pervaginam pada presentasi bokong:6,7,8

1. Presentasi bokong murni, presentasi bokong kaki
2. Tafsiran berat janin pada primi : < 3500g, pada multigravida <4000g
3. Panggul luas
4. Zatuchni Andros > 4
5. Plasenta tidak dibawah

Kriteria section cesarean pada bokong:6,7,8

1. Panggul sempit, DKP

18
 2. Janin besar
3. Preterm sudah inpartu
4. Ketuban pecah > 12 Jam
5. Zatuchni Andros <4
6. Cacat rahim (bekas SC)
7. Tafsiran berat janin pada primi > 3500g, pada multi >4000g
8. Plasenta previa
9. Presentasi lutut/kaki
10. Kepala dalam posisi hiperekstensi
11. IUGR

2.1.10 Komplikasi
Komplikasi persalinan letak sungsang antara lain 1,7,9:
1. Dari faktor ibu:
Perdarahan oleh karena trauma jalan lahir atonia uteri, sisa placenta.
Infeksi karena terjadi secara ascendens melalui trauma (endometritits)
Trauma persalinan seperti trauma jalan lahir, simfidiolisis.
2. Dari faktor bayi:
Perdarahan seperti perdarahan intracranial, edema intracranial, perdarahan
alat-alat vital intra-abdominal.
Infeksi karena manipulasi
Trauma persalinan seperti dislokasi/fraktur ektremitas, persendian
leher,rupture alat-alat vital intraabdominal, kerusakan pleksus brachialis dan
fasialis, kerusakan pusat vital di medulla oblongata, trauma langsung alat-alat
vital (mata, telinga, mulut), asfiksisa sampai lahir mati.

2.1.11 Prognosis
Angka kematian bayi akibat persalinan sungsang lebih tinggi daripada
persalinan dengan letak kepala. Sebab kematian utama adalah akibat prematuritas dan
penanganan persalinan yang kurang sempurna dengan akibat hipoksia atau perdarahan
dalam tengkorak. Hipoksia akibat terjepitnya tali pusat antar kepala dan panggul dapat

19
menyebabkan lepasnya plasenta. Kelahiran janin di atas 8 menit setelah umbilikus lahir
dapat membahayakan janin. Di samping itu bila janin bernapas sebelum hidung dan
mulut lahir dapat menyebabkan sumbatan jalan napas akibat terhisapnya mukus.
Laserasi jalan lahir dapat terjadi akibat dilatasi serta pendataran serviks yang
tidak sempurna, demikian juga perineum dapat mengalami robekan setelah kepala
lahir. Pada janin dapat terjadi bahaya fraktur klavikula, humerus dan femur.
Adanya anemia pada ibu juga harus diperhatikan mengingat rendahnya kadar
hemoglobin dapat mempengaruhi kontraksi uterus. Pada persalinan dan post partum
harus diperhatikan kemungkinan terjadinya inersia uteri dan perdarahan post partum.

20