1

BAB I

PENDAHULUAN

Latar Belakang

Definisi kualitas hidup adalah persepsi individu terhadap posisi

mereka dalam kehidupan dalam konteks sistem nilai dan budaya dimana

mereka tingga dan dalam hubungannya dengan tujuan mereka, harapan,

standar, dan kepentingan (World Health Organization, 2012; Menon,

Bindu et al, 2012).

Definisi lanjut usia adalah seseorang yang telah berumur 60 tahun

ke atas yang secara biologis mengalami proses penuaan secara terus

menerus, yang ditandai dengan menurunnya daya tahan fisik yaitu semakin

rentannya terhadap serangan penyakit yang dapat menyebabkan kematian

(Kemenkes, 2016; Kemenkes, 2014; World Health Organization, 2013;

United Nations, 2011; Yasamy, M.T et al, 2013, Komnas Lansia, 2010).

Jumlah dan proporsi lanjut usia meningkat yang disebabkan oleh

peningkatan usia harapan hidup dimana peningkatan usia harapan hidup

ini adalah dampak dan keberhasilan pembangunan di berbagai bidang

terutama di bidang kesehatan (World Health Organization, 2012;

Kemenkes RI, 2014; Kemenkes RI, 2013; Komnas Lansia, 2010). Jumlah

lanjut usia di Indonesia pada tahun 2010 adalah 7,6% atau 18,1 juta, dan

pada tahun 2013 menjadi 8,9% atau 22,1 juta (UNFPA Indonesia, 2014;

Kemenkes RI, 2014, Badan Pusat Satistik, 2013). Diperkirakan pada

 2

tahun 2020, jumlah lansia menjadi 9,99% atau 27 juta, tahun 2025 menjadi

11,8% atau 33,7 juta, tahun 2035 menjadi 15,8% atau 48,2 juta, serta tahun

2050 menjadi 21,4% atau 68 juta (UNFPA Indonesia, 2014; Kemenkes RI,

2014; Badan Pusat Statistik, 2013). Jumlah penduduk lanjut usia di

Provinsi Sulawesi Tengah tahun 2010 lebih dan 95 ribu (Dinas Kesehatan

Provinsi Sulawesi Tengah, 2010). Diperkirakan tahun 2015 jumlah lansia

di Sulawesi Tengah menjadi 7,29% atau 209 ribu, tahun 2020 menjadi

8,42% atau 260 ribu, tahun 2025 menjadi 9,90% atau 326 ribu, serta tahun

2035 menjadi 13,66% atau 497 ribu (Badan Pusat Statistik, 2013).

Apabila jumlah penduduk lansia ini terus meningkat, maka akan

membawa dampak pada berbagai kehidupan di Indonesia terutama

peningkatan ketergantungan lansia (Yuliati A. et al, 2014; Komnas

Lansia, 2010). Pada lanjut usia terjadi perubahan biologis yang

meningkatkan risiko penyakit dan kecacatan serta menurunnya

kemampuan fisik dan mental (UNFPA, 2015; Murphy, Kathy et al, 2006).

Terjadi kelemahan, keterbatasan, dan ketidakmampuan pada lanjut usia

sehingga kualitas hidup mereka menjadi menurun (Yuliati A. et al, 2014).

Pemerintah harus mengambil langkah-langkah untuk memastikan bahwa

kualitas hidup mereka dipertahankan seperti menyediakan keamanan

ekonomi, penguatan pada perawatan kesehatan, serta meningkatkan

dukungan sosial (UNFPA Indonesia, 2014).

Hal inilah yang menjadi alasan mengapa penelitian ini harus

dilakukan mengingat pentingnya penelitian ini untuk promosi kesehatan

 3

lansia. Berdasarkan latar belakang diatas maka perlu dilakukan penelitian

tentang profil kualitas hidup di wilayah kerja Puskesmas Mabelopura Palu

pada tahun 2017?

 4

BAB II

TINJAUAN PUSTAKA

Landasan Teori

1. Kualitas Hidup

a. Definisi

Kualitas hidup adalah persepsi individu terhadap posisi mereka dalam

kehidupan dalam konteks sistem nilai dan budaya dimana mereka tinggal

dan dalam hubungannya dengan tujuan mereka, harapan, standar, dan

kepentingan (World Health Organization, 2012; Menon, Bindu et al,

2012). Konsep ini meliputi kesehatan fisik seseorang, keadaan psikologis,

tingkat kemandirian, hubungan sosial, keyakinan pribadi serta hubungan

mereka dengan fitur penting dan lingkungan mereka (World Health

Organization, 2012. WHOQOL User Manual).

Kualitas hidup merupakan sebuah konsep multidimensional yang luas

yang meliputi unsur subjektif dan objektif (CDC, 2016. HRQOL Concept;

World Health Organization, 2012. WHOQOL User Manual; Hol, Ve L. et

al, 2010; Kathy, Murphy, 2006). Unsur subjektif meliputi kesehatan

psikologis, kemandirian, aktivitas yang mempunyai tujuan, hubungan

sosial, spiritualitas, dan identitas / rasa diri (Kathy, Murphy, 2006).

Sedangkan unsur objektif meliputi lingkungan fisik dan perawatan,

kesehatan fisik dan mental, tingkat fungsi, serta status sosial ekonomi

(Kathy, Murphy, 2006).

 5

Sejak tahun 1980-an, konsep kualitas hidup yang berhubungan dengan

kesehatan (HRQOL) dan faktor-faktor penentunya telah berkembang yang

mencakup aspek-aspek kualitas hidup secara keseluruhan yang dapat

terlihat dengan jelas mempengaruhi kesehatan fisik maupun mental (CDC,

2016). Pada tingkat individu, HRQOL ini meliputi persepsi kesehatan fisik

dan mental; termasuk kondisi dan risiko kesehatan, status fungsional,

dukungan sosial, serta status sosial ekonomi (CDC, 2016). Pada tingkat

masyarakat, HRQOL ini meliputi sumber penghasilan, kondisi, kebijakan,

dan penerapan yang mempengaruhi persepsi kesehatan populasi dan

status fungsional (CDC, 2016).

b. Hal-hal yang Mempengaruhi Kualitas Hidup

Kualitas hidup dipengaruhi oleh kepribadian dan sikap individu serta

dukungan sosial yang merupakan dampak dan kondisi kesehatan (Kathy,

Murphy, 2006). Kualitas hidup dan kesehatan lanjut usia dipengaruhi oleh

interaksi luas struktur sosial, aspek lingkungan dan sosial, psikologis,

kognitif, serta penilaku (Elder, Katie, 2012). Lingkungan fisik dan sosial

memiliki peran penting pada kualitas hidup (Kathy, Murphy, 2006).

Hubungan keluarga dan harga diri merupakan faktor-faktor yang

berhubungan dengan kualitas hidup lanjut usia (Naing, Myo Myint, 2010).

Kualitas hidup yang berhubungan dengan kesehatan dipengaruhi oleh

kondisi ekonomi (Hoi, Le V. et al, 2010).

 6

2. Lanjut Usia (Lansia)

a. Definisi

Lanjut Usia adalah seseorang yang telah berumur 60 tahun ke atas

yang secara biologis mengalami proses penuaan secara terus menerus,

yang ditandai dengan menurunnya daya tahan fisik yaitu semakin

rentannya terhadap serangan penyakit yang dapat menyebabkan kematian

(Kemenkes, 2016; Kemenkes, 2014; World Health Organization, 2013;

United Nations, 2011; Yasamy, M.T et al, 2013; Komnas Lansia, 2010).

Hal ini disebabkan terjadinya perubahan dalam struktur dan fungsi sel,

jaringan, serta sistem organ (Kemenkes, 2016). Lanjut usia merupakan

istilah tahap akhir dan proses penuaan (Kemenkes, 2016).

b. Kiasifikasi

Lanjut usia dikiasifikasikan yaitu pra lansia (45-59 tahun), lansia (60-69

tahun) dan lansia risiko tinggi (>70 tahun dengan masalah kesehatan)

(Kemenkes, 2014).

c. Epidemiologi dan Demografi Lanjut Usia

Salah satu prestasi terbesar masyarakat di abad 20 ini yaitu

peningkatan dramatis rata-rata harapan hidup dimana peningkatan yang

paling dramatis dan cepat terjadi di kawasan Asia Timur yaitu harapan

hidup pada kelahiran meningkat dan kurang dan 45 tahun pada tahun 1950

menjadi Iebih dan 74 tahun saat mi (World Health Organization, 2012). Usia

harapan hidup Indonesia saat ini adalah 71 tahun (World Health

 7

Organization, 2015). Kemajuan ini merupakan bagian besar dan transisi

dalam kesehatan manusia yang menyebar di seluruh dunia pada tingkat

dan jalur yang berbeda yang meliputi perubahan besar seperti menurunnya

angka kelahiran, peningkatan yang stabil pada harapan hidup saat lahir dan

pada lanjut usia, serta terjadi pergeseran penyebab utama kematian dan

penyakit dan penyakit infeksi dan parasit menjadi penyakit yang tidak

menular dan kondisi yang kronik (World Health Organization, 2012;

National Institute on Aging, 2007).

Jumlah dan proporsi lanjut usia meningkat yang disebabkan oleh

peningkatan usia harapan hidup dimana peningkatan usia harapan hidup

ini adalah dampak dan keberhasilan pembangunan di berbagai bidang

terutama di bidang kesehatan (World Health Organization, 2012;

Kemenkes RI, 2014; Kemenkes RI, 2013; Komnas Lansia, 2010). Jumlah

proporsi lanjut usia di dunia antara tahun 2015 dan 2050 diperkirakan

meningkat hampir 2 kali lipat yaitu dan 12% menjadi 22% (World Health

Organization, 2016; UNFPA, 2015). Pada tahun 2010, jumlah lanjut usia

di dunia adalah 524 juta, kemudian pada tahun 2012 meningkat menjadi

810 juta dan diproyeksikan pada tahun 2050 meningkat menjadi 2 miliar

(World Health Organization, 2012; UNFPA, 2012; World Health

Organization, 2012. Dementia). Jumlah lanjut usia di Indonesia pada

tahun 2010 adalah 7,6% atau 18,1 juta, dan pada tahun 2013 menjadi 8,9%

atau 22,1 juta (UNFPA Indonesia, 2014; Kemenkes RI, 2014, Badan

Pusat Satistik, 2013). Diperkirakan pada tahun 2020, jumlah lansia

 8

menjadi 9,99% atau 27 juta, tahun 2025 menjadi 11,8% atau 33,7 juta,

tahun 2035 menjadi 15,8% atau 48,2 juta, serta tahun 2050 menjadi 21,4%

atau 68 juta (UNFPA Indonesia, 2014; Kemenkes RI, 2014; Badan Pusat

Statistik, 2013). Jumlah penduduk lanjut usia di Provinsi Sulawesi Tengah

tahun 2010 lebih dan 95 ribu (Dinas Kesehatan Provinsi Sulawesi

Tengah, 2010). Diperkirakan tahun 2015 jumlah lansia di Sulawesi Tengah

menjadi 7,29% atau 209 ribu, tahun 2020 menjadi 8,42% atau 260 ribu,

tahun 2025 menjadi 9,90% atau 326 ribu, serta tahun 2035 menjadi 13,66%

atau 497 ribu (Badan Pusat Statistik, 2013).

Dalam beberapa dekade mendatang, Indonesia akan menghadapi

prospek penuaan yang cepat yang ditandai oleh sensus yang menunjukkan

bahwa Indonesia terus bergerak menuju tahap penyelesaian transisi

demografi ke tahap penurunan angka kelahiran dan penurunan angka

kematian (UNFPA Indonesia, 2014).

d. Akibat Perubahan Degeneratif pada Usia Lanjut

Pada lanjut usia, terjadi perubahan anatomi dan fisiologi di hampir

setiap sistem tubuh (Kam, Peter, 2015).

1. Perubahan Fisik

a) Sistem Indera Khusus

1) Mata

Gangguan penglihatan merupakan masalah kesehatan

yang penting pada lanjut usia karena dapat mempengaruhi

 9

fisik, fungsional, kesehatan emosional dan sosial, serta

menurunkan kualitas hidup (CDC, 2016; Australian Institute

of Health and Walfare, 2005). Lanjut usia seringkali terisolasi

karena gangguan penglihatan (CDC, 2016). Gangguan

penglihatan serta penyebabnya berkaitan erat dengan usia

(Australian Institute of Health and Walfare, 2005).

Prevalensi kebutaan dan gangguan penglihatan meningkat

secara cepat di semua ras dan kelompok etnis, khususnya

pada lanjut usia yang berusia Iebih dan 75 tahun (CDC, 2016).

Studi menunjukkan bahwa kehilangan penglihatan terkait

dengan prevalensi yang lebih tinggi dan kondisi kesehatan

kronis, kematian, jatuh dan cedera, depresi, dan isolasi sosial

(CDC, 2016).

a. Katarak

Katarak adalah kekeruhan pada lensa mata (CDC, 2016;

Australian Institute of Health and Walfare, 2005). Katarak

dapat terjadi pada semua usia dengan berbagai penyebab dan

dapat terjadi saat lahir (CDC, 2016). Ketika lensa menjadi

buram, jumlah cahaya yang melewatinya berkurang dan

tersebar, dan gambar tidak dapat fokus pada retina, selanjutnya

penglihatan menjadi berkurang (Australian Institute of Health

and Walfare, 2005). Mata juga mungkin Iebih sensitif cahaya

dan silau, dan warna mungkin akan tampak pudar atau

 10

menguning (Australian Institute of Health and Walfare,

2005). Penglihatan ganda monokuler juga dapat terjadi

(Australian Institute of Health and Walfare, 2005).

Katarak terdiri tiga jenis yaitu katarak nuklir; yang terjadi di

tengah lensa, katarak kortikal; yang terpancar dan luar lensa ke

pusat, serta katarak subkapsular; yang dimulai dan bagian

belakang lensa (Australian Institute of Health and Walfare,

2005).

b. Glaukoma

Glaukoma adalah penyakit yang dapat merusak saraf optik

mata yang mengakibatkan kehilangan penglihatan dan

kebutaan (CDC, 2016; Australian Institute of Health and

Walfare, 2005). Glaukoma terjadi ketika tekanan cairan normal

di dalam mata perlahan naik (CDC, 2016). Glaukoma dapat

terjadi dengan tekanan mata yang normal dan bahkan dengan

tekanan mata di bawah normal (CDC, 2016; Australian

Institute of Health and Walfare, 2005).

Ada dua kategori glaukoma: sudut terbuka dan sudut

tertutup (CDC, 2016). Glaukoma sudut terbuka atau glaukoma

kronik adalah suatu kondisi kronis yang berlangsung perlahan-

lahan tanpa disadari kehilangan penglihatan sampai penyakit

ini sangat parah dan ini merupakan sebagian besar kasus dan

glaukoma (CDC, 2016; Australian Institute of Health and

 11

Walfare, 2005). Glaukoma sudut terbuka biasanya dimulai

dengan hilangnya penglihatan tepi yang sering tidak terlihat

(Australian Institute of Health and Walfare, 2005).

Ketika terjadi kerusakan saraf permanen maka gejala menjadi

jelas, tunnel vision (penglihatan seperti terowongan) dapat

berkem bang yaitu hanya objek yang lurus di depan yang dapat

dilihat (Australian Institute of Health and Walfare, 2005).

Gejala lain termasuk sakit kepala, penglihatan kabur,

sensitivitas cahaya atau terlihat lingkaran cahaya di sekitar

lampu (Australian Institute of Health and Walfare, 2005).

Sedangkan glaukoma sudut tertutup dapat muncul secara tiba-

tiba dan terasa sakit (CDC, 2016). Kehilangan penglihatan

dapat berkembang dengan cepat, rasa sakit dan

ketidaknyamanan menyebabkan pasien untuk mencari

perawatan medis sebelum terjadi kerusakan permanen (CDC,

2016).

c. Degenerasi Makula Terkait Usia (AMD)

Degenerasi makula terkait usia (AMD) merupakan kondisi

progresif yang mempengaruhi makula, bagian tengah retina

yang memungkinkan mata untuk melihat baik secara detail

(misalnya, selama membaca dan mengemudi) dimana terdapat

dua bentuk yaitu basah dan kering (CDC, 2016; Australian

Institute of Health and Walfare, 2005). AMD basah terjadi

 12

ketika pembuluh darah yang abnormal di belakang retina

tumbuh di bawah makula yang pada akhirnya terjadi kebocoran

cairan dan darah yang dapat masuk ke dalam macula (CDC,

2016; Australian Institute of Health and Walfare, 2005).

Perdarahan, kebocoran, dan jaringan parut dan pembuluh

darah ini menyebabkan kerusakan serta menyebabkan

kehilangan penglihatan sentral secara cepat dan berat (CDC,

2016; Australian Institute of Health and Walfare, 2005).

Sedangkan pada AMD kening, makula menipis dari waktu ke

waktu (sebagai bagian dan penuaan) yang menyebabkan

penglihatan sentral menjadi kabur secara bertahap (CDC,

2016; Australian Institute of Health and Walfare, 2005)

d. Retinopati Diabetik

Retinopati diabetik merupakan kompllkasi umum dan

diabetes yang merusak pembuluh darah kecil retina, biasanya

pada kedua mata (CDC, 2016; Australian Institute of Health

and Walfare, 2005). Hal ini ditandai dengan kerusakan

progresif pada pembuluh darah retina, janingan yang peka

cahaya di belakang mata yang dipenlukan untuk penglihatan

yang balk (CDC, 2016).

2) Telinga

Gangguan pendengaran merupakan salah satu kondisi

paling umum yang mempengaruhi lanjut usia (National

 13

Institute of Health, 2012). Gangguan pendengaran

merupakan masalah umum yang disebabkan oleh penuaan,

kebisingan, penyakit, trauma, obat tertentu, serta genetik

(National Institute of Health, 2012). Gangguan pendengaran

berdampak pada komunikasi dan kemampuan fungsional yang

dapat menyebabkan penurunan kualitas hidup, penurunan

kognitif, serta depresi (Walling, Anne D. and Dickson

Gretchen M, 2014).

Gangguan pendengaran dikiasifikasikan sebagal konduktif

dan sensorineural (Walling, Anne D. and Dickson Gretchen

M, 2014). Lanjut usia mungkin memiliki kedua gangguan

pendengaran yaitu konduktif dan sensorineural, dan juga

mungkin memiliki kesulitan kognitif dalam menginterpretasi

suara (Walling, Anne D. and Dickson Gretchen M, 2014).

a. Gangguan Pendengaran Konduktif

Gangguan pendengaran konduktif biasanya disebabkan

oleh masalah di telinga luar atau tengah yang mengganggu

transmisi suara dan konversi getaran mekanik (Walling, Anne

D. and Dickson Gretchen M, 2014). Keadaan ini terjadi ketika

gelombang suara tidak dapat mencapai telinga bagian dalam

(National Institute of Health, 2012). Perubahan komponen

konduktif ini disebabkan oleh kolapsnya tulang rawan saluran

pendengaran eksternal, pengerasan membran timpani dan

 14

rangkaian tulang pendengaran (Howarth A. and Shone, G.R.,

2006). Gangguan pendengaran mi biasanya bersifat permanen

(National Institute of Health, 2012).

b. Gangguan Pendengaran Sensorineural

Gangguan pendengaran sensorineural berhubungan

dengan masalah dalam mengkonversi getaran mekanik (untuk

potensial listrik) dalam koklea dan / atau pada tansmisi saraf

pendengaran ke otak (Walling, Anne D. and Dickson

Gretchen M, 2014). Hal ini biasanya disebabkan oleh

kerusakan pada saraf pendengaran atau terjadi kerusakan

permanen pada organ Corti (National Institute of Health,

2012; Walling, Anne D. and Dickson Gretchen M, 2014).

Pada lanjut usia terjadi penurunan jumlah neuron di koklea dan

pusat pendengaran di otak (Howarth A. and Shone, G.R.,

2006). Lebih dan 90% lanjut usia dengan gangguan

pendengaran memiliki gangguan pendengaran sensorineural

yang mana gangguan mi bertahap, gangguan pendengaran

simetris (yang Iebih buruk di lingkungan bising) (Walling, Anne

D. and Dickson Gretchen M, 2014).

c. Presbikusis

Presbikusis merupakan salah satu bentuk gangguan

pendengaran yang datang secara bertahap (National Institute

of Health, 2012). Presbikusis dapat membuat seseorang sulit

 15

untuk bertahan pada suara yang keras atau mendengar apa

yang dikatakan oleh orang lain (National Institute of Health,

2012). Presbikusis dapat terjadi karena perubahan pada telinga

bagian dalam, saraf pendengaran, telinga tengah, atau telinga

luar (National Institute of Health, 2012). Penyebab dan

presbikusis antara lain penuaan, suara yang keras, genetik,

cedera kepala, infeksi, penyakit, obat tertentu, serta tekanan

darah tinggi (National Institute of Health, 2012).

3) Kulit dan Integumen

Pada lanjut usia, perubahan fisiologis pada kulit yang

terjadi adalah perubahan struktural dan biokimia seperti

perubahan pada persepsi neurosensorik, permeabilitas, respon

pada cedera, kemampuan untuk memperbaiki, serta

peningkatan pada beberapa penyakit kulit (Farage, Miranda

A., et al, 2013).

Perubahan morfologik yang terjadi adalah menipisnya

epidermis khususnya pada wanita dan ini terjadi terutama pada

wajah, leher, bagian atas dada, dan permukaan ekstensor

tangan dan lengan bawah dengan penurunan ketebalan yaltu

sekitar 6,4% per dekade, hal ini terkait dengan penurunan

jumlah sel epidermis (Farage, Miranda A., et al, 2013).

Ketebalan dermis menurun dengan usia, dimana penipisan ini

disertai dengan penurunan vaskularisasi dan selu laritas

 16

(Farage, Miranda A., et al, 2013). Selain itu terjadi sclerosis

arteriole dan penurunan lemak subkutan (meskipun proporsi

lemak tubuh meningkat sampai kira-kira usia 70 tahun),

penurunan omset kolagen (karena penurunan fibroblast dan

sintesis kolagen) dan serat elastin, serta hiperkeratosis

epidermal (Darmojo, Boedhi, 2011; Farage, Miranda A., et al,

2013).

Perubahan fungsional yang terjadi adalah menipisnya kulit,

kering, fragil, dan berubah warna. Rambut menjadi tipis serta

beruban (Darmojo, Boedhi, 2011). Kuku menjadi tipis,

pertumbuhan yang lambat, mudah patah, dan beralur

lentigenes senilis (Darmojo, Boedhi, 2011). Menurunnya

elastisitas kulit, purpura senilis, kutil-kutil seboroik, bercak

Campbell de Morgan serta bantalan dan isolasi yang berkurang

(Darmojo, Boedhi, 2011).

a) Kulit keriput dan kendor

Kerutan-kerutan dan garis-garis kulit lebih jelas pada kulit

kendor. Ini disebabkan oleh:

a. Jumlah fibroblast mengalami penurunan sehingga

menyebabkan penurunan pada jumlah serat elastin lebih

sekretorik serta menebal. Hal ini menyebabkan kendornya

jaringan kolagen dan hilangnya daya lentur dan serabut

 17

elastin, kulit menjadi kurang teratur dan kendor (Darmojo,

Boedhi, 2011).

b. Terjadi atrofi pada otot dan tulang, berkurangnya jaringan

lemak subkutan (meskipun proporsi lemak tubuh meningkat

sampai kira-kira usia 70 tahun) yang menyebabkan

bantalan kulit berkurang, sehingga daya tahan terhadap

perubahan suhu dan tekanan berkurang (Darmojo,

Boedhi, 2011; Farage, Miranda A., et al, 2013). Karena

itu, pada lanjut usia sangat mudah terjadi hipertermia dan

hipotermia, lapisan kulit menjadi tipis dan kehilangan daya

kenyalnya yang menyebabkan terbentuknya garis-garis

serta kerutan-kerutan pada kulit (Darmojo, Boedhi, 2011).

Perubahan distribusi lemak juga terjadi, yaitu berkurangnya

lemak di wajah, tangan, dan kaki, sementara peningkatan

relatif dapat diamati di paha, pinggang, dan perut (Farage,

Miranda A., et al, 2013). Perubahan ini mungkin untuk

meningkatkan fungsi termoregulasi (Farage, Miranda A.,

et aJ, 2013).

b) Kulit kering, kasar, dan bersisik

Kulit kering merupakan kelainan kulit yang terjadi pada

hampir 75% lanjut usia diatas 64 tahun (Darmojo, Boedhi,

2011). Kulit tampak kering, bersisik, warna Iebih gelap, suram,

dan keabu-abuan (Darmojo, Boedhi, 2011). Kekeringan terjadi

 18

karena hormon yang menurun, fungsi kelenjar sebasea yang

menurun, produksi sebum berkurang sebanyak 60% (meskipun

jumlah kelenjar keringan tidak berubah), kadar air didalam

epidermis berkurang (seperti kadar air pada stratum korneum),

lemak emulsi pada kulit berkurang, serta paparan dan sinar

matahari yang terlalu lama (Darmojo, Boedhi, 2011; Farage,

Miranda A., et al, 2013). Keadaan ini biasanya disertai dengan

rasa gatal sehingga lansia mudah menggaruk dan menggosok

sehingga mudah terjadi eksema asteatotik (eczema craquele)

(Darmojo, Boedhi, 2011). Kulit kasar dan bersisik ini

ditimbulkan oleh proses keratinisasi dan perubahan pada

ukuran selsel epidermis dimana stratum korneum mudah lepas

dan cenderung mati serta melekat satu sama lain pada

permukaan kulit (Darmojo, Boedhi, 2011).

b) Perubahan Sistem Muskuloskeletal

1) Otot

Pada lanjut usia, terjadi penurunan 10% otot rangka terkait

dengan peningkatan persentase lemak tubuh dan penurunan

kadar air intraselular (Kam, Peter, 2008; Kam, Peter, 2015).

Perubahan morfologik lainnya yang terjadi akibat gangguan

metabolik dan denervasi fungsional yang menyebabkan atrofi

pada serabut otot baik dalam jumlah atau ukurannya (Darmojo,

Boedhi, 2011). Sedangkan pada perubahan fungsional yaitu

 19

menghilangnya massa otot, berkas otot yang menghilang,

hernia pada intra dan ekstra abdominal, kekuatan fisik yang

menurun, disabilitas, kecepatan gerak, serta keterbatasan

jangkauan (Darmojo, Boedhi, 2011).

2) Tulang

Osteoporosis merupakan penyakit yang sering tidak

terdiagnosis yang ditandai dengan rendahnya massa tulang

dan kerusakan struktural jaringan tulang (Robinson, K., 2007).

Osteoporosis merupakan perubahan morfologik pada tulang

yaitu penipisan trabekula dan melebarnya rongga tulang

(cancelous), degenerasi (tulang rawan, ligamen, dan jaringan

periartikuler), menebalnya synovial dan terdapatnya hipertrofi

villi, tulang rawan yang berubah menjadi kuning dan keruh,

erosi dipermukaan atau perubahan biokimiawi yang kemudian

mengarah pada terjadinya degenerasi mukoid, serta terjadi

kalsifikasi dan pembentukan kista (Darmojo, Boedhi, 2011).

Faktor risiko osteoporosis meliputi massa tulang yang rendah,

fraktur sebelumnya yang terjadi setelah usia 50 tahun, riwayat

penyakit keluarga, wanita, kekurangan kalsium dan asupan

vitamin D, menopause dini, serta orang kulit putih non-Hispanik

dan orang Asia (Robinson, K., 2007).

Pada lanjut usia, osteoartritis (OA) adalah penyebab paling

umum dan cacat kronis (Loeser, Richard F., 2010).

 20

Osteoartritis ditandai dengan tidak seimbangnya aktivitas

katabolik dan anabolik yang didorong oleh produksi lokal

mediator inflamasi di tulang rawan dan di sekitar jaringan sendi

(Loeser, Richard F., 2010). Usia merupakan faktor risiko

utama perkembangan OA, mungkin karena perubahan sel dan

jaringan yang membuat sendi Iebih rentan terhadap kerusakan

dan kurang mampu untuk mempertahankan homeostasis

(Loeser, Richard F., 2010). Faktor yang berhubungan dengan

usia yang berkontribusi untuk terjadinya OA adalah penurunan

kekuatan otot, hilangnya proprioception, perubahan degeneratif

pada meniskus dan ligamen sendi, meningkatnya pergantian

tulang, serta kalsifikasi jaringan sendi (Loeser, Richard F.,

2010). Selain usia, faktor risiko yang umum pada osteoartritis

adalah obesitas, cedera sendi sebelumnya, genetik, serta

bentuk dan keselarasan sendi (Loeser, Richard F., 2010).

Perubahan fungsional yang terjadi adalah hilangnya

elastisitas dan mobilitas, fungsi sendi yang menurun, serta

kekakuan sendi yang menyebabkan nyeri atau sakit, rasa

percaya dan berkurangnya ketepatan gerak yang

mengakibatkan gerakan yang suhu , tinggi badan menurun,

atrofi yang menyebabkan distorsi Iainnya atau Iemahnya

rangka dan otot besar yang merupakan unsur penopang

 21

antigravitasi dan pembentukan dan postur (Darmojo, Boedhi,

2011).

c) Perubahan Sistem Saraf

Pada lanjut usia, terjadi kehilangan jaringan saraf secara terus

menerus (Kam, Peter, 2008; Kam, Peter, 2015). Antara usia 20-

80 tahun terjadi pengurangan berat otak sebesar 6-7%. Mulai dari

usia 20 tahun, 10000 sel otak hilang per harinya, tapi dendrit yang

tersisa akan bertahan dan membentuk koneksi Iebih untuk

mengkompensasi kehilangan ini (Kam, Peter, 2008; Kam, Peter,

2015). Lipofuscin terakumulasi pada banyak sel-sel saraf, tetapi

hubungannya dengan penuaan tidak diketahui (Kam, Peter,

2008; Kam, Peter, 2015). Antara usia 20 dan 80 tahun, substansi

abu-abu dan otak (korteks otak besar) menurun dan 45% menjadi

35% dan total berat otak (Kam, Peter, 2008; Kam, Peter, 2015).

Jumlah neurotransmitter di otak menghilang dengan

bertambahnya usia serta fungsi regulasi akan terganggu (Kam,

Peter, 2008; Kam, Peter, 2015). Regulasi otonom dan fungsi

kardiovaskuler serta pemeliharaan temperatur tubuh juga

terganggu (Kam, Peter, 2008; Kam, Peter, 2015). Ini disebabkan

oleh hilangnya myelin pada saraf perifer, berkurangnya akson dan

sinaps-sinaps, serta berkurangnya jumlah motor neuron pada

spinal cord (Kam, Peter, 2008; Kam, Peter, 2015). Namun,

 22

sistem saraf perifer berkurang dipengaruhi dan sistem saraf

sentral (Kam, Peter, 2008; Kern, Peter, 2015).

d) Perubahan Sistem Gastroenterohepatologi

1) GigidanRahang

Karies denstis, resesi gingiva, dan perubahan atrofik

merupakan perubahan morfologik yang terjadi. Perubahan

fungsionalnya adalah kesulitan dalam adaptasi gigi palsu serta

kesesuaian gigi untuk menggigit (Darmojo, Boedhi, 2011).

2) Esofagus sampai anus

Perubahan morfologik yang terjadi antara lain menurunnya

aktivitas enzim pada usus, serta atrofi pada mukosa, kelenjar, dan

otot intestinal. Perubahan fungsionalnya adalah perubahan nafsu

makan, gastritis atrofikans, menurunnya produksi dan asam basa,

menurunnya simulasi histamin, menurunnya faktor intrinsik,

menurunnya sindrom malabsorbsi, serta perubahan asi

mptomatik, motil itas, dan absorbsi (Darmojo, Boedhi, 2011).

3) Hati

Pada lanjut usia, berkurangnya ukuran hati menyebabkan

penurunan progresif pada pembersihan hati dan berbagai

substansi (Kam, Peter, 2008; Kam, Peter, 2015). Terjadi

penurunan aliran darah hati, tapi fungsi enzim hati tidak berubah

dengan penuaan (Kam, Peter, 2008; Kam, Peter, 2015).

 23

e) Perubahan Sistem Kardiovaskuler

Perubahan sistem kardiovaskuler pada lanjut usia disebabkan

oleh proses penuaan, penurunan fungsi yang berkepanjangan,

dan penyakit yang berhubungan dengan usia (Kam, Peter, 2015).

Meskipun denyut jantung saat istirahat tidak berubah dengan usia,

denyut jantung maksimum menurun dan sekitar 200 sampai 160

denyut 1 menit serta denyut jantung intrinsik juga menurun. Ada

infiltrasi serat dan simpul sinoatrial dengan hilangnya sel pacu

jantung yang mengarah ke peni ngkatan kerentanan aritmia

supraventrikular dan denyut ektopik ventrikel. Node

atrioventnikular dan berkas His biasanya tidak berubah secara

histologi, tapi mungkin kehilangan beberapa serat purkinje di

ventrikel kiri. Terjadi peningkatan pada jaringan ikat di jantung

karena penggantian terfragmentasi elastin oleh kolagen (Kam,

Peter, 2008; Kam, Peter, 2015).

Perubahan morfologik yang terjadi adalah terjadinya

pemanjangan dan berkelok-keloknya arteri termasuk aorta,

meningkatnya penebalan dan lapisan intima arteri, tunika media

pada arteri yang menjadi fibrotik dan kaku sehingga menyebabkan

penurunan elastisitas arteri (Darmojo, Boed hi, 2011; Kam,

Peter, 2008; Kam, Peter, 2015). Tekanan darah diastolik

meningkat disebabkan oleh resistensi perifer, namun beberapa

studi telah menunjukkan bahwa penurunan tekanan diastolik pada

 24

orang yang berusia 75-80 tahun atau Iebih yang disebabkan oleh

darah yang mengalir cepat pada arteri besar yang kaku (Kam,

Peter, 2008; Kam, Peter, 2015). Degenerasi dan katup jantung

yaitu terjadi distorsi daun katup dan menghasilkan

ketidakmampuan daun katup serta kalsifikasi biasanya sampai ke

septum interventrikularis, miokardial yang berubah yaitu

bertambah tebalnya dinding miokardial yang disebabkan oleh

peningkatan ukuran miosit dalam respon pada meningkatnya

impedansi output ventrikel kiri, tunika media yang atrofi dan

fibrosis, serta tunika intima dan arteri koronaria yang hiperplasia

yang berhubungan dengan keadaan patologis yang sangat berat

(seperti karsinoma, anemia pernisiosa, dan malnutrisi), serta berat

jantung yang berhubungan dengan ateroma, berat badan, serta

meningkatnya kekerapan pada penuaan ini yang mungkin

disebabkan oleh merokok atau hipertensi (Darmojo, Boedhi,

2011; Kam, Peter, 2008, Kam, Peter, 2015).

Perubahan fungsionalnya yaitu venous return yang sering

terbiok pada leher kiri, menurunnya fungsi baroreseptor dimana

terjadi penurunan tanggap agonis beta adrenergik jantung yang

disebabkan oleh penurunan jumlah reseptor atau afinitas atau

berkurangnya generasi monofosfat adenosin siklik setelah aktivasi

reseptor beta, sehingga hal mi dapat menyebabkan hipotensi

postural (Darmojo, Boedhi, 2011; Kam, Peter, 2008; Kam,

 25

Peter, 2015) Terjadi bising yang ditimbulkan oleh katup yang

kaku, apeks jantung yang sukar untuk ditentukan saat distorsi

karena kiposkoliosis atau dada yang kaku (Darmojo, Boedhi,

2011).

f) Perubahan Sistem Respirasi

Penuaan berhubungan dengan penurunan volume paru dan

menurunnya efisiensi dan pentukaran gas (Kam, Peter, 2008;

Kam, Peter, 2015). Terjadi perubahan monfologik pada sistem

respirasi antara lain men urunnya aktivitas silial / elastisitas alveoli

/ daya rekoil elastin, degenerasi epitel dan kelenjar bronchi,

sclerosis jaringan penunjang dan bronchi, alveoli koalesen,

kalsifikasi tulang rawan iga dan elastisitasnya menurun, otot

interkostal yang lemah dan aksesoris pada pernafasan, serta

osteoporosis pada toraks, vertebrae, dan kosta (Darmojo,

Boedhi, 2011).

Perubahan fungsional yang terjadi adalah menurunnya

kapasitas vital (volume total tetap) dan kapasitas pernapasan

maksimum, terganggunya difusi oksigen, menurunnya efisiensi

respirasi, menurunnya sensitivitas dan efisiensi mekanisme self

cleansing, terganggunya kapasitas cadangan fungsional

pernapasan (Darmojo, Boedhi, 2011; Kam, Peter, 2008; Kam,

Peter, 2015). Total Lung Capacity menurun sebesar 10% pada

 26

usia antara 20-70 tahun yang disebabkan oleh kifosis dan

kekakuan dinding dada yang meningkat (Darmojo, Boedhi, 2011;

Kam, Peter, 2008; Kam, Peter, 2015). Perubahan parenkim paru

(serupa dengan yang terlihat pada emfisema), alveolar septa

menghilang dan area permukaan alveolar berkurang (Kam, Peter,

2008; Kam, Peter, 2015). Terjadi sedikit perubahan pada

kelenturan yang disebabkan oleh (peningkatan) recoil elastin yang

menghilang yang dibatasi oleh kekakuan paru yang meningkat

serta fleksibilitas dinding dada yang menghilang (Darmojo,

Boedhi, 2011).

Elastisitas paru menurun yang disebabkan oleh hilangnya laju

filtrasi fungsional yang disebabkan berkurangnya aliran plasma

ginjal karena berkurangnya dasar pembuluh darah ginjal dan

menurunnya curah jantung (Kam, Peter, 2008; Kam, Peter,

2015).

g) Perubahan Sistem Hematologi

Pada lanjut usia yang berusia 75 tahun, volume darah

berkurang 20 - 30% (Kam, Peter, 2008; Kam, Peter, 2015).

Perubahan morfologik yang terjadi adalah sel hematopoietik yang

lebih sedikit pada sumsum tulang serta menurunnya tanggapan

terhadap stimulasi (Darmojo, Boedhi, 2011). Perubahan

 27

fungsional yang terjadi adalah menurunnya absorbs besi, asam

folat, dan vitamin B12 (Darmojo, Boedhi, 2011).

h) Perubahan Sistem Endokrin

Perubahan morfologik yang terjadi adalah menurunnya BMR

dan ambilan iodine radioaktif, menurunnya perubahan T4 menjadi

T3, menurunnya tingkat deposit metabolik tiroksin, meningkatnya

gonadotropin, testosteron bebas, menurunnya perubahan

androgen menjadi estrogen pada jaringan perifer, menurunnya

post menopausal (Boedhi, Darmojo, 2011). Terjadi penurunan

fungsi pankreas yang menyebabkan meningkatnya intoleransi

glukosa dan diabetes mellitus pada lanjut usia yang berusia 70

tahun lebih (Kam, Peter, 2008; Kam, Peter, 2015). Sekresi insulin

dalam merespon hiperglikemia menurun dan juga terjadi

resistensi insulin pada tempat-tem pat perifer, menurunnya

norepinefrin, menurunnya paratohormon, dan menurunnya

vasopressin serta konsentrasi renin plasma menurun sebesar

30% yang dapat menyebabkan penurunan konsentrasi aldosteron

plasma (Boedhi, Darmojo, 2011; Kam, Peter, 2008; Kam, Peter,

2015). Perubahan fungsionalnya adalah aktivitas tiroid fungsional

yang menurun dan menurunnya penampilan seksual dan fertilitas

(Darmojo, Boedhi, 2011).

 28

i) Perubahan Sistem Urogenital

Terjadi penurunan filtrasi glomerulus sekitar 1 - 1,5% dan usia

30 tahun serta ada penurunan yang parallel pada ekskresi tubular

yang disebabkan oleh berkurangnya dasar pembuluh darah ginjal

dan penurunan curah jantung (Kam, Peter, 2008; Kam, Peter,

2015). Pada penuaan, terjadi kehilangan yang besar secara tidak

proporsional dan kortikal glomerulus (Kam, Peter, 2008; Kam,

Peter, 2015). Perubahan morfologik lain yang terjadi adalah

menebalnya membran basalis kapsula Bowman serta

permeabilitas yang terganggu, tubuli degeneratif mengalami

perubahan, jumlah nefron menurun dan terjadi atrofi, serta

vaskuler berubah sehingga mempengaruhi pembuluh darah di

semua tingkat (Boedhi, Darmojo, 2011). Perubahan

fungsionalnya adalah terganggunya efisiensi ginjal dalam

membuang sisa metabolisme dengan menurunnya massa serta

fungsi ginjal. Mekanisme homeostasis nomal dan ekskresi sisa

metabolisme dalam batas tertentu masih dapat dipertahankan

oleh proporsi ginjal yang sudah menua, tapi ini menjadi kurang

efisien dan memerlukan waktu yang lebih lama dengan cadangan

yang minimal. Gangguan pada curah jantung yang relatif ringan,

infeksi, atau dehidrasi akan mempercepat gagal ginjal (Darmojo,

Boedhi, 2011).
 29

j) Perubahan Sistem Imunologi

Sistem imun dibagi menjadi dua bagian utama yaitu sistem

imunitas bawaan dan sistem imunitas adaptif (National Institute

on Aging, 2015; Linehan, E and Fitzgerald, D.C, 2015). Pada

lanjut usia terjadi perubahan pada keduanya (National Institute

on Aging, 2015; Ponappan, S. and Ponappan U., 2011).

Imunitas bawaan merupakan garis pertama pertahanan tubuh

(National Institute on Aging, 2015; Linehan, E and Fitzgerald,

D.C., 2015; Ponappan, S. and Ponappan U., 2011). Pada lanjut

usia, sel-sel dan imunitas bawaan ini kehilangan beberapa

kemampuan mereka untuk berkomunikasi satu sama lain

(National Institute on Aging, 2015). Hal ini menyebabkan sulit

bagi sel-sel untuk bereaksi secara adekuat pada kuman yang

berpotensi membahayakan (yang disebut patogen), termasuk

virus dan bakteri (National Institute on Aging, 2015).

Sistem imun adaptif Iebih kompleks dan sistem imun bawaan.

(National Institute on Aging, 2015). Sistem ini meliputi timus,

limpa, tonsil, sumsum tulang, sistem peredaran darah, dan sistem

limfatik (National Institute on Aging, 2015). Bagian-bagian yang

berbeda dan tubuh mi bekerja sama untuk menghasilkan,

menyimpan, dan mengangkut jenis zat dan sel tertentu untuk

melawan terhadap ancaman kesehatan (National Institute on

Aging, 2015). Sel T merupakan jenis sel darah putih (disebut

 30

limfosit) berfungsi melawan invasi bakteri, virus, dan sel asing

lainnya (National Institute on Aging, 2015). Sel T menyerang sel

yang terinfeksi atau sel yang rusak secara Iangsung atau

memproduksi bahan kimia kuat yang memobilisasi sel dan

substansi sistem kekebalan tubuh lainnya (National Institute on

Aging, 2015). Sebelum sel T diprogram untuk mengenali kuman

berbahaya tertentu, sel T ini dalam keadaan nave (sel T naif)

(National Institute on Aging, 2015). Setelah set T melawan

infeksi tertentu, sel T ini menjadi set memori (National Institute

on Aging, 2015).

Pada lanjut usia, sel-sel T naif yang dihasilkan lebih sedikit

atau terjadi penurunan yang disebabkan oleh penurunan

thymopoiesis dan involusi timus (National Institute on Aging,

2015; Linehan, E. and Fitzgerald, D.C., 2015; Ponappan, S. and

Ponappan U., 2011). Hal ini menyebabkan lanjut usia kurang

mampu untuk memerangi ancaman kesehatan baru dan juga

kurang responsif terhadap vaksin serta menurunkan efisiensi

vaksinasi, karena vaksin umumnya memerlukan sel T naif untuk

menghasilkan respon imun protektif (National Institute on Aging,

2015; Linehan, E. and Fitzgerald, D.C., 2015).

Perubahan yang berkaitan dengan usia dalam sistem

kekebalan tubuh (sistem imun bawaan dan adaptif) dikenal

sebagai immunosenescence (National Institute on Aging, 2015;

 31

Linehan, E and Fitzgerald, D.C., 2015; Ponappan, S. and

Ponappan U., 2011). Stres diduga berkontribusi pada

immunosenescence (National Institute on Aging, 2015).

Radiasi, paparan bahan kimia, dan penyakit tertentu juga dapat

mempercepat kerusakan sistem kekebalan tubuh (National

Institute on Aging, 2015).

2. Perubahan Mental

Kesehatan mental adalah keadaan kesejahteraan dimana setiap

individu menyadari potensi dirinya, dapat mengatasi tekanan normal

dalam kehidupan, dapat bekerja secara produktif dan baik, dan mampu

memberikan kontribusi untuk komunitasnya (World Health

Organization, 2014). Kesehatan mental memiliki dampak pada

kesehatan fisik dan sebaliknya (World Health Organization, 2016;

Yasamy, M.T. et al, 2013).

Kesehatan mental dan kesehatan emosional penting pada lanjut usia

(World Health Organization, 2016). Sementara sebagian besar lanjut

usia memiliki kesehatan mental yang baik, banyak dan mereka berisiko

mengalami gangguari mental, gangguan neurologis atau masalah

penggunaan zat serta kondisi kesehatan Iainnya seperti diabetes,

gangguan pendengaran, dan osteoartnitis (World Health Organization,

2016). Sekitar 15% lanjut usia menderita gangguan mental (World

Health Organization, 2016).

 32

Lanjut usia menghadapi tantangan kesehatan fisik dan mental

khusus (World Health Organization, 2016; Yasamy, M.T. et al, 2013).

Banyak lanjut usia yang kehilangan kemampuan untuk hidup mandiri

karena mobilitas terbatas, penyakit kronis, kelemahan serta masalah

kesehatan mental atau fisik lain dan memerlukan beberapa bentuk dan

perawatan jangka panjang (World Health Organization, 2016; Yasamy,

M.T. et at, 2013; WHO. 2012. Global Health and Aging). Selain itu,

lanjut usia lebih mungkin untuk mengalami cacat fisik, kehilangan,

penurunan status sosial ekonomi dengan pensiun yang mempengaruhi

kesehatan emosional dan dapat menyebabkan kesehatan mental yang

buruk (World Health Organization, 2016; Yasamy, MT. et al, 2013).

Semua faktor ini dapat menyebabkan isolasi, hilangnya kemandirian,

kesepian dan tekanan psikotogis pada lanjut usia (World Health

Organization, 2016).

Faktor biologis, sosial, demografi, dan psikologi menentukan tingkat

kesehatan mental seseorang (World Health Organization, 2016;

Yasamy, MIT. et al, 2013). Hampir semua faktor mi berhubungan

dengan lanjut usia (Yasamy, M.T. et at, 2013). Kesehatan mental dan

kesehatan secara umum dapat dipengaruhi oleh faktor-faktor seperti

kemiskinan, isotasi sosial, hilangnya kemandirian, dan kesepian

(Yasamy, M.T. et al, 2013). Lanjut usia dapat mengalami perlakuan yang

tidak wajar di rumah dan di panti-panti perawatan (Yasamy, M.T. et al,

2013). Di sisi lain, dukungan sosial dan interaksi keluarga dapat

 33

meningkatkan martabat lanjut usia, dan cenderung memiliki peran

protektif pada kesehatan mental dan populasi lanjut usia (Yasamy, MT.

et al, 2013).

Demensia dan depresi pada lanjut usia merupakan masalah

kesehatan masyarakat (World Health Organization. 2016. Mental

Health and Older Adults). Depresi dan demensia dapat menurunkan

kualitas hidup (Murphy, Kathy et al, 2006). Gangguan kognitif

mempengaruhi kualitas hidup (CDC, 2011. Cognitive Imparment: The

Impact on Health in Iowa).

1) Demensia

Demensia adalah sindrom dimana terjadi penurunan memori,

berpikir, perilaku dan kemampuan untuk melakukan aktivitas

seharihan seperti berpakaian, makan, kebersihan pribadi, dan

aktivitas toilet (Yasamy, M.T. et al, 2013; World Health

Organization, 2016. Mental Health and Older Adults; World

Health Organization. 2012. Dementia; World Health

Organization. 2016. Dementia). Hal ini terutama mempengaruhi

lanjut usia, meskipun bukan merupakan bagian normal dan penuaan

(Yasamy, M.T. et al, 2013; World Health Organization, 2016.

Mental Health and Older Adults; World Health Organization.

2012. Dementia). Demensia disebabkan oleh berbagai penyakit dan

cedera yang secara primer atau sekunder mempengaruhi otak,

 34

seperti penyakit Alzheimer atau stroke (World Health Organization,

2016. Dementia; World Health Organization, 2012. Dementia).

Demensia merupakan salah satu penyebab utama kecacatan

dan ketergantungan diantara lanjut usia di seluruh dunia (World

Health Organization, 2012. Dementia; World Health

Organization, 2016. Dementia). Dampak demensia pada

pengasuh, keluarga dan masyarakat dapat berupa fisik, psikologis,

sosial dan ekonomi (World Health Organization, 2016. Dementia).

Diperkirakan 47,5 juta orang di seluruh dunia hidup dengan

demensia (World Health Organization, 2016. Mental Health and

Older Adults). Jumlah penderita demensia diproyeksikan meningkat

menjadi 75,6 juta pada tahun 2030 dan 135.5 juta pada tahun 2050,

dengan mayoritas penderita tinggal di negara yang berpenghasilan

renctah dan menengah (World Health Organization, 2016. Mental

Health and Older Adults).

Perilaku dan gejala psikologis yang berhubungan dengan

demensia sangat mempengaruhi kualitas hidup penderita demensia

serta pengasuh mereka (World Health Organization, 2012.

Dementia).

2) Depresi

Depresi adalah gangguan mental umum yang terkait dengan

perasaan depresi, kehilangan minat atau kesenangan, penurunan

 35

energi, perasaan bersalah atau rendah diri, susah tidur atau nafsu

makan, dan konsentrasi yang buruk (Marcus, M. et al 2012). Faktor-

faktor yang berperan penting pada depresi adalah genetik, biologi

dan kimia otak, serta peristiwa kehidupan seperti trauma, kehilangan

orang yang dicintai, hubungan yang rumit, pengalaman pada masa

kecil, dan situasi stres (National Institute of Mental Health, 2015).

Depresi dapat menyebabkan penderitaan dan menyebabkan

gangguan fungsi dalam kehidupan sehari-hari (World Health

Organization, 2016. Mental health and older adults). Depresi

unipolar terjadi pada 7% dan populasi lansia umum dan

menyumbang 5,7% dan YLDs diantara lanjut usia (World Health

Organization, 2016. Mental health and older adults). Depresi

kurang terdiagnosis dan kurang diobati dalam pengaturan perawatan

primer (World Health Organization, 2016. Mental health and older

adults).

Gejala depresi pada lanjut usia sering diabaikan dan tidak diobati

karena bersamaan dengan masalah lain yang dihadapi oleh lanjut

usia (World Health Organization, 2016. Mental health and older

adults). Lanjut usia dengan gejala depresi memiliki fungsi yang

buruk dibandingkan dengan mereka yang memiliki kondisi medis

kronis seperti penyakit paru-paru, hipertensi atau diabetes (World

Health Organization, 2016. Mental health and older adults).

Depresi juga meningkatkan persepsi dan kesehatan yang buruk,

 36

penggunaan layanan medis serta biaya perawatan kesehatan

(World Health OrganizatIon, 2016. Mental health and older

adults).

Depresi mempengaruhi kesehatan emosional dan psikologis

yang pada akhirnya menyebabkan kualitas hidup menjadi menurun

(Murphy, Kathy et al, 2007). Tiga domain kualitas hidup seperti

kesehatan fisik, isolasi sosial, dan kesepian mempunyai hubungan

yang kuat dengan depresi (Murphy, Kathy et al, 2007). Depresi

berkaitan erat dengan isolasi, terutama isolasi subjektif seperti

perasaan kesepian dan kurangnya milik (Elder, Katie, 2012).

3) Gangguan Kognitif

Gangguan kognitif adalah kesulitan dalam hal mengingat, belajar

hal-hal baru, berkonsentrasi, atau membuat keputusan yang

mempengaruhi kehidupan sehari-hari (CDC, 2011). Usia adalah

faktor risiko utama pada gangguan kognitif, sedangkan faktor risiko

lain adalah riwayat keluarga, tingkat pendidikan, cedera otak,

paparan pestisida atau racun, tidak aktif secara fisIk, serta kondisi

kronis seperti penyakit Parkinson, penyakit jantung, stroke, dan

diabetes (CDC, 2011). Risiko dari gangguan kognitif dapat dikurangi

yaitu dengan menjaga fisik tetap aktif dan menjaga kolesterol serta

kadar gula darah (CDC, 2011).

 37

Gangguan kognitif terdiri dan gangguan ringan dan berat (CDC,

2011; CDC, 2016). Pada gangguan kognitif ringan, perubahan fungsi

kognitif muiai terlihat, tetapi aktivitas sehari-hari masih dapat

dilakukan (CDC, 2011). Sedangkan pada gangguan kognitif berat

dapat menyebabkan kehilangan kemampuan untuk memahami

makna atau pentingnya sesuatu serta kemampuan untuk berbicara

atau menulis, hal ini akan menyebabkan ketidakmampuan untuk

hidup mandini (GDC, 2011). Gangguan fungsi kognitif biasanya

menyertai demensia yaitu dengan penurunan pengendalian emosi,

perilaku sosial, dan motivasi (World Health Organization, 2016.

Dementia; World Health Organization, 2012. Dementia).

Gangguan kognitif dapat disebabkan oleh penyakit Alzheimer

dan demensia lainnya serta kondisi seperti stroke, trauma atau

cedera pada otak, dan cacat perkembangan (CDC, 2011; CDC,

2016). Saat ini, tidak ada obat untuk gangguan kognitif yang

disebabkan oleh penyakit Alzheimer atau demensia lainnya (CDC,

2011). Beberapa penyebab gangguan kognitif yang berhubungan

dengan masalah kesehatan yang mungkin diobati adalah efek

samping obat, defisiensi vitamin B12, dan depresi (CDC, 2011; CDC,

2016).

Beberapa tanda umum gangguan kognitif sebagal berikut

1. Penurunan daya ingat (CDC, 2011)

 38

2. Sering mengajukan pertanyaan yang sama atau mengulangi

cerita yang sama secara berulang-ulang (CDC, 2011)

3. Tidak mengenal orang dan tempat yang sudah dikenalnya (CDC,

2011)

4. Mengalami kesulitan melakukan penhlaian, seperti pengetahuan

tentang apa yang hams dilakukan dalam keadaan darurat (CDC,

2011)

5. Perubahan pada suasana hati dan perilaku (CDC, 2011).

6. Masalah penglihatan (CDC, 2011)

7. Kesulitan dalam perencanaan dan melaksanakan tugas, seperti

membuat sebuah resep dan penetapan uang bulanan (CDC,

2011).

3. Perubahan Sosial

Lanjut usia menghadapi sejumlah tantangan dalam berhubungan

sosial (Cornwell, Erin Y., 2009). Perubahan perjalanan hidup seperti

pensiun dan kematian dapat menyebabkan hilangnya peran sosial

(Cornwell, Erin V., 2009).

Kehidupan lanjut usia ditandai dengan berkurangnya jaringan sosial

yang dapat menyebabkan isolasi sosial dan kesepian (Kathy, Murphy,

2007).
 39

1) Isolasi Sosial

Isolasi sosial adalah tidak adanya hubungan dengan keluarga,

sahabat serta masyarakat (Pate, Anne, 2014). Isolasi sosial ini

mencakup jumlah kontak sosial, kualitas jaringan sosial, rasa memiliki,

kualitas hubungan, serta tingkat keterlibatan sosial. (Hand, C. et al,

2014). Isolasi sosial merupakan masalah khusus pada lanjut usia

(Steptoe A., et a!, 2013). Perubahan pada jaringan sosial dari waktu ke

waktu akan menyebabkan lanjut usia Iebih mungkin untuk mengalami

isolasi sosial (Kathy, Murphy, 2007). Individu yang terisolasi secara

sosial berada pada peningkatan risiko berkembangnya penyakit

kardiovaskuler, penyakit infeksi, penurunan kognitif, serta kematian

(Steptoe A., et al, 2013). Isolasi sosial juga dikaitkan dengan tingginya

tekanan darah, protein C-reaktif, dan fibrinogen, serta meningkatnya

respon Infiamasi dan metabolik terhadap stres (Steptoe A., at al, 2013).

Isolasi terjadi ketika hubungan sosial berkurang serta kesehatan dan

kualitas hidup menurun (Elder, Katie, 2012). Faktor risiko seseorang

menjadi terisolasi adalah kesehatan fisik dan penyakit kronis (Elder,

Katie, 2012). Disisi lain, isolasi sosial merupakan faktor risiko untuk

demensia, depresi dan kecemasan (Pate, Anne, 2014). Isolasi sosial

dapat berdampak pada kesehatan dan kualitas hiclup yang dapat diukur

dengan kesehatan fisik, sosial, dan psikologis individu, kemampuan dan

motivasi untuk mengakses dukungan yang memadai untuk mereka, serta

 40

kualitas lingkungan dan masyarakat dimana mereka tinggal (Elder,

Katie, 2012).

2) Kesepian

Kesepian sering dianggap sebagal wujud psikologis dari isolasi

sosial yang menggambarkan ketidakpuasan pengalaman individu

dengan frekuensi dan kedekatan kontak sosial atau perbedaan antara

hubungan yang mereka miliki dan hubungan yang mereka ingin memiliki

(Steptoe A., et al, 2013).

Kesepian adalah subjektif, yaitu perasaan yang tidak diinginkan dan

kurangnya atau hilangnya persahabatan (Pate, Anne, 2014). Kesepian

berhubungan dengan peningkatan risiko penyakit kardiovaskuler dan

kematian, tingginya tekanan darah dan kortisol, peningkatan respon

inflamasi terhadap stres, modifikasi pada jalur transkripsi yang

berhubungan dengan glokokortikoid dan proses inflamasi, serta depresi

(Steptoe A,,, et al, 2013; CornweN, Erin Y., 2009). Beberapa studi

menunjukkan bahwa kesepian sering berkolerasi dengan depresi (Elder,

Katie, 2012).

Kesehatan dapat dipengaruhi oleh kesepian melalui status sosial

ekonomi, persepsi dan kualltas lingkungan, serta status psikososial

(Elder, Katie, 2012). Kesepian sering dialami oleh mereka yang tidak

terhubung dengan orang lain sehingga hal ini akan menyebabkan

kuafitas hidup menjadi menurun (Kathy, Murphy, 2007).

 41

3. Profit Kualitas Hidup Lanjut Usia

Kualitas hidup lanjut usia telah menjadi relevan dengan pergeseran

demografi menuju penuaan masyarakat (Naing, Myo Myint, 2010).

Mayoritas lanjut usia mengevaluasi kualitas hidup mereka secara positif

pada kontak sosial, ketergantungan, kesehatan, keadaan maten dan

perbandingan sosial (Naing, Myo Myint, 2010). Adaptasi dan ketahanan

berperan dalam mempertahankan kualitas hidup yang baik (Naing, Myo

Myint, 2010). Oleh karena itu, pemeliharaan dan peningkatan kualitas

hidup menjadi isu penting (Naing, Myo Mylnt, 2010). Kualitas hidup lanjut

usia sangat cocok dievaluasi melalul kesehatan umum dan status

fungsional (Hot, Ve L et al, 2010).

Kualitas hidup akan berbeda untuk lanjut usia mampu dan untuk lanjut

usia yang mendenita cacat fisik atau mental (Murphy, Kathy et at, 2006).

Lanjut usia sering disertai dengan peningkatan penyakit dan kecatatan

serta menurunnya kemampuan fisik dan mental (UNFPA, 2015; Murphy,

Kathy et al, 2006). Beberapa lanjut usia tidak mampu untuk tetap tinggal di

rumah mereka sendiri karena meningkatnya kelemahan dan kesulitan

mengatasi aktivitas hidup sehari-hari, serta membutuhkan perawatan

perumahan (Murphy, Kathy et al, 2006). Tujuan dan intervensi kesehatan

untuk lanjut usia adalah untuk meminimalkan efek negatif dan kelemahan

dan meningkatkan kualitas dan kehidupan sehari-hari (Murphy, Kathy et

al, 2006).
 42

Jumlah dan lanjut usia yang hidup sendiri meningkat di sebagian besar

Negara (WHO, Global Health and Aging, 2012). Hubungan keluarga dan

harga diri merupakan faktor-faktor yang berhubungan dengan kualitas

hidup lanjut usia (Naing, Myo Myint, 2010). Hubungan keluarga

merupakan faktor penting yang dapat memprediksi kualitas hidup lanjut usia

karena lanjut usia merasa kesepian ketika mereka pensiun dan pekerjaan

dan kehilangan peran mereka dalam masyarakat akibat efek penuaan

seperti perubahan fisik, psikologis dan sosial (Naing, Myo Myint, 2010).

Lanjut usia membutuhkan hubungan keluarga yang balk seperti perawatan

dan kehangatan dan pasangan dan anggota keluarga mereka (Naing, Myo

Myint, 2010). Hal ini dapat menyebabkan kedekatan, rasa aman dan rasa

cinta, kebahagiaan dalam hidup serta kualitas hidup yang baik (Naing, Myo

Mylnt, 2010). Lanjut usia merasa kesepian dan depresi jika tidak ada

hubungan keluarga dengan anggota keluarga lainnya, sehingga hal ini

dapat menurunkan kualitas hidup mereka (Naing, Myo Myint, 2010). Untuk

mengangkat harga diri lanjut usia, diperlukan janingan sosial informal

seperti perkumpulan lansia dan kegiatan keagamaan (Naing, Myo Myint,

2010).

Kesehatan dan kualitas hidup lanjut usia dipengaruhi oteh interaksi luas

struktur sosial, aspek lingkungan dan sosial, psikologis, kognitif, serta

perilaku (Elder, Katie, 2012). Pada lanjut usia terjadi kelemahan,

keterbatasan, dan ketidakmampuan sehingga kualitas hidup mereka

menjadi menurun (Yullati A. et al, 2014).

 43

Berikut ini adalah faktor-faktor yang berkaitan dengan kesehatan dan

kualftas hidup pada Ianijut usia:

a) Partisipasi Dalam Masyarakat

Kesehatan lanjut usia dipengaruhi oleh pengaturan sosial dan

hubungan mereka (Health Department of Western Australia,

2002). Lanjut usia yang memiliki tingkat keterlibatan yang tinggi

dengan orang lain dan memiliki keamanan ekonomi lebih mungkin

untuk menjadi bagian dan dukungan janingan sosial dan dapat hidup

mandini (Health Department of Western Australia, 2002). Kontak

sosial penting untuk kesejahteraan dan promosi kesehatan (Health

Department of Western Australia, 2002). Jaringan sosial,

kemandirian dan keterlibatan dalam hubungan timbal balik

dibuktikan oleh sejauh mana lanjut usia berpartisipasi di masyarakat

(Health Department of Western Australia, 2002).

b) Keamanan Ekonomi

Kualitas hidup yang berhubungan dengan kesehatan

dipengaruhi oleh kondisi ekonomi (Hoi, Le V. et at, 2010).

Keamanan ekonomi merupakan faktor penentu yang penting dan

kesehatan dan kualitas hidup (Health Department of Western

Australia, 2002). Dibanding dengan kelompok usia lain, lanjut usia

cenderung memiliki penghasilan yang Iebih rendah (Health

Department of Western Australia, 2002). Lanjut usia yang memiliki

penghasilan rendah lebih mungkin kehilangan orang yang dicintai

 44

dan teman dekat, terbebani tuntutan pengasuhan yang luas untuk

orang lain, terisolasi secara sosial, serta hidup dalam kualitas

perumahan yang rendah (Elder, Katie, 2012). Kebijakan baru akan

dibutuhkan oleh banyak negara yang kurang berkembang untuk

menjamin keamanan keuangan pada lanjut usia dan memberikan

perawatan kesehatan dan sosial yang mereka butuhkan (WHO,

2012. Global Health and Aging).

c) Kemandirian dan Dukungan

Komponen penting dan kesehatan dan kualitas hidup adalah

kemandirian (Health Department of Western Australla, 2002).

Mobilitas terbatas, kelemahan, penyakit kronis serta penurunan

fungsi fisik dan mental menyebabkan banyak lanjut usia kehilangan

kemampuan mereka untuk hidup mandiri (WHO. 2016. Mental

health and older adults; Yasamy, M.T. 2013. Mental health of

older adults; WHO. 2012. Global Health and Aging). Lanjut usia

banyak bergantung pada dukungan sosial dan fisik dan orang lain

untuk mempertahankan kemandirian mereka (Health Department

of Western Australia, 2002). Untuk membantu menjaga

kemandirian mereka selama mungkin, diperlukan jaringan yang kuat

di sekitar mereka (Health Department of Western Australia, 2002).

Lingkungan yang ramah berperan penting untuk menjamin

kesejahteraan, kesehatan dan kemandirian lanjut usia (UNFPA,

2015. Ageing).
 45

DAFTAR PUSTAKA

1. World Health Organization. 2012. WHOQOL User Manual. Geneva:

World Health Organization.
2. Saxena, S., OConnell, K., & Underwood, L. 2002. A Commentary:
Cross-Curtural Quality-of Life Assessment at the End of Life. The
Gerontologist, Volume 42, Special Issue III, 8 1-85.
3. Menon, B., Cherkil, S., Aswathy, S., Unnikrishnan, A. G., & Rajani, G.
2012. The Process and Challenges in the Translation of World Health
Organizalon Quality of Life (WHOQOL- BREF) to a Regional Language;
Malayalam. Indian Journal of Psychological Medicine, 34(2), 149152.
4. Kementerian Kesehatan Republik Indonesia. 2016. Lanjut usia
(Lansia). Jakarta: Kementerian Kesehatan Republik Indonesia.
5. Kementerian Kesehatan Republik Indonesia. 2014. Situasi dan analisis
lanjut usia. Jakarta: Kementerian Kesehatan Republik Indonesia.
6. World Health Organization. 2013. Definition of an older or elderly
person. Geneva: World Health Organization.
7. United Nations. 2011. CURRENT STATUS OF THE SOCIAL
SITUATION, WELLBEING, PARTICIPATION IN DEVELOPMENT AND
RIGHTS OF OLDER PERSONS WORLDWIDE. New York: United
Nations, Department of Economic and Social Affairs.
8. Yasamy, M.T., Dua, T., Harper, M., & Saxena, S. 2013. Mental Health
of Older Adults, Addressing A GROWING CONCERN. Geneva: World
Health Organization, Department of Mental Health and Substance
Abuse.
9. Komisi Nasional Lanjut Usia. 2010. Profil Penduduk Lanjut Usia 2009.
Jakarta: Komisi Nasional Lanjut Usia.
10. World Health Organization. 2012. Global Health and Aging. Geneva:
World Health Organization.
 46

11. Kementerian Kesehatan Republik Indonesia. 2013. Gambaran

Kesehatan Lanjut Usia di Indonesia. Jakarta: Pusat Data dan Informasi
Kementerian Kesehatan Republik Indonesia.
12. United Nations Population Fund Indonesia. 2014. Indonesia on The
Treshold of Population Ageing. Jakarta: United Nations Population
Fund Indonesia.
13. Badan Pusat Statistik. 2013. Proyeksi Penduduk indonesia 2010-2035.
Jakarta: Badan Pusat Statistik.
14. Dinas Kesehatan Provinsi Sulawesi Tengah. 2010. Profii Kesehatan
Pro vinsi Sulawesi Ten gah Tahun 2010. Palu: Dinas Kesehatan
Provinsi Sulawesi Tengah.
15. United Nations Population Fund. 2015. Ageing. New York: United
Nations Population Fund.
16. Kathy, M., OShea, E., Cooney, A., Shiel, A., & Hodgins, M. 2006.
Improving Quality of Life for Older People in Long-Stay Care Settings in
lreland. Report No. 93. Dublin, Ireland: National Council on Ageing and
Older People.
17. Yuliati, A., Baroya, N., & Ririanty, M . 2014. Perbedaan Kualitas Hidup
Lansia yang Tinggal di Komunitas dengan di Pelayanan Sosial Lanjut
Usia. E-Jurnal Pustaka Kesehatan, Vol. 2 (no. 1).
18. Center for Disease Control and Prevention. 2016. HRQOL Concepts
Atlanta: U.S. Department of Health and Human Services.
19. Hoi, Le V., Chuc, Nguyen T.K., & Lindholm, L. 2010. Health-related
quality of life, and its determinants, among older people in rural
Vietnam. BMC Public Health, 10: 549.
20. Elder, Katie & Retrum, Jess. 2012. Framework for Isolation in Adults
Over 50. Washington D.C.: American Association of Retired Persons
Foundation.
21. Naing, M. M., Nanthamongkolchai, S., & Munsawaengsub, C. 2010.
Quality of Life of the Elderly People in Einme Township Irrawaddy
Division, Myanmar. Asia Journal of Public Health, Vol. 1, No. 2.
 47

22. World Health Organization. 2015. Life expectancy. Geneva: World

Health Organization.
23. National Institute on Aging. 2007. Why Population Aging Matters: A
Global Perspective. Bethesda, MD: National Institutes of Health.
24. World Health Organization. 2016. Mental Health and Older Adults.
Geneva: World Health Organization.
25. United Nations Population Fund. 2012. Ageing in the Twenty-First
Centuty: A Celebration and A Challenge (Executive summaiy). New
York: United Nations Population Fund.
26. Kam, Peter & Power, lan. 2015. Principles of Physiology for the
Anaesthetist, 3rd Edition. Boca Raton: CRC Press Taylor and Francis
Group.
27. Center for Disease Control and Prevention. 2011. The State of Vision,
Aging, and Public Health in America. Atlanta: U.S. Department of Health
and Human Services.
28. Australian Institute of Health and Welfare. 2005. Vision problems
among older Australian. Canberra: Australian Institute of Health and
Walfare.
29. National Institute of Health. 2012. Hearing Loss. Bethesda, MD:
National Institute of Health.
30. WaIling, Anne 0. & Dickson, Gretchen M. 2012. Hearing Loss in Older
Adults. American Family Physician, 85(12), 1150-1156.
31. Howarth, A., & Shone, G. R. 2006. Ageing and the auditory system.
Postgraduate Medical Journal, 82(965), 166171.
32. Kam, Peter & Power, lan. 2008. Principles of Physiology for the
Anaesthetist, 2nd Edition. Boca Raton: CRC Press Taylor and Francis
Group.
33. Martono, Hadi & Pranaka, Kris. 2011. Buku Ajar Boedhi Darmojo
GERIATR1 (Ilmu Kesehatan Usia Lanjut). Jakarta: Balai Penerbit
Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia.
 48

34. Robinson, K. 2007. Trends in Health Status and Health Care Use
Among Older Women. Aging Trends, no.7. Hyattsville, MD: National
Center for Health Statistics.
35. Loeser, R. F. 2010. Age-Related Changes in the Musculoskeletal
System and the Development of Osteoarthritis. Clinics in Geriatric
Medicine, 26(3), 37 1386.
36. Farage, M. A., Miller, K. W., Eisner, P., & Maibach, H. 1. 2013.
Characteristics of the Aging Skin. Advances in Wound Care, 2(1), 5
10.
37. National Institute on Aging. 2015. Biology of Aging: Research Today
fora Healthier Tomorrow. Bethesda, MD: National institutes of Health.
38. Linehan, E., & Fitzgerald, 0. C. 2015. Ageing and the immune system:
focus on macrophages. European Journal of Microbiology &
Immunology, 5(1), 1424.
39. Ponnappan, S., & Ponnappan, U. 2011. Aging and Immune Function:
Molecular Mechanisms to Interventions. Antioxidants & Redox
Signaling, 14(8), 15511585.
40. World Health Organization. 2014. Mental health: a state of well-being.
Geneva: World Health Organization.
41. World Health Organization. 2016. Dementia. Geneva: World Health
Organization.
42. Center for Disease Control and Prevention. 2011. Cognitive
Impairment: The Impact on Health in Iowa. Atlanta: U.S. Department of
Health and Human Services.
43. World Health Organization. 2012. Dementia A Public Health Priority.
Geneva: World Health Organization.
44. Marcus, M., Yasamy, M.T., Ommeren, M.V., Chisholm, 0., & Saxena,
S. 2012. DEPRESSION, A Global Public Health Concern. Geneva:
World Health Organization, Department of Mental Health and
Substance Abuse.
 49

45. National Institute of Mental Health. 2015. Depression: What You Need
to Know. Bethesda, MD: National Institutes of Health.
46. Kathy, M., OShea, E., Cooney, A., & Casey, 0. 2007. The Quality of
Life of Older People WIth a Disability in Ireland. Report No. 99. Dublin,
Ireland: National Council on Ageing and Older People.
47. Center for Disease Control and Prevention. 2011. Cognitive impairment:
A Call for Action, Now!. Atlanta: U.S. Department of Health and Human
Services.
48. Center for Disease Control and Prevention. 2014. Healthy Brain
Initiative. Atlanta: U.S. Department of Health and Human Services.
49. Comwell, E. V., & Waite, L. J. 2009. Social Disconnectedness,
Perceived Isolation, and Health among Older Adults. Journal of Health
and Social Behavior, 50(1), 31-48.
50. Pate, Anne. 2014. Social isolation: Its impact on the mental health and
wellbeing of older Victorians. Melbourne: COTA Victoria..
51. Hand, C., McColl, M. A., Birtwhistle, R., Kotecha, J. A., Batchelor, D., &
Barber, K. H. 2014. Social isolation in older adults who are frequent
users of primary care services. Canadian Family Physician, 60(6),
e322e329.
52. Steptoe, A., Shankar, A., Demakakos, P., & Wardle, J. 2013. Social
isolation, loneliness, and all-cause mortality in older men and women.
Proceedings of the National Academy of Sciences of the United States
of AmerIca, 110(15), 57975801.
53. Health Department of Western Australia. 2002. HEALTH AND
QUALITY OF LIFE FOR OLDER WEST AUSTRALIANS. Perth (WA):
Health Department of Western Australia.