PERMOHONAN BEASISWA

FAKULTAS PERIKANAN DAN ILMU KELAUTAN

UNIVERSITAS DIPONEGORO

Yth. Bapak Rektor

Universitas Diponegoro
Semarang

Dengan hormat, saya yang bertandatangan di bawah ini :

01 Nama Lengkap :
02 Nomor Induk Mahasiswa :
03 Departemen/Prodi/Semester :
04 IPK/Jumlah SKS : /
05 Jenis Kelamin : Laki-laki/Perempuan
06 Tempat /Tanggal Lahir :
07 Alamat Asal :
08 Alamat di Semarang :
09 Nomor HP :
10 Nomor Rekening BNI :
11 Nama Orang Tua :
12 Alamat Rumah :
13 Nomor tlp/HP ortu :
14 Pekerjaan Orang Tua :
15 Jumlah Tanggungan Keluarga :
16 Penghasilan Orang Tua/bulan :
17 Besarnya daya listrik di rumah : 450/900/1300/2200
18. Organisasi Kampus yang diikuti :
19. Golongan UKT :

Mohon dengan hormat untuk dapat diproses mendapatkan beasiswa.

Saya bertanggung jawab atas kebenaran pernyataan tersebut di atas.
Saya berjanji mematuhi segala peraturan dan melengkapi persyaratan persyaratan yang ditentukan.
Aktif mengikuti upacara, kegiatan kemahasiswaan dan mengikuti Program Kreativitas Mahasiswa
yang diselenggarakan Ditjen Dikti.

Atas terkabulnya permohonan beasiswa ini, saya mengucapkan terima kasih.

Mengetahui,
Pemohon,
a.n. Dekan
Wakil Dekan Akademik dan Pas photo
Kemahasiswaan Berwarna
3X4

Dr. Ir. Suradi Wiajaya Saputra, M.S .

NIP 196005161987031001 NIM
NAMA :
NIM :
DEPT/PRODI :
NO HP/TELP :
(Jika ganti nomor HP agar segera menghubungi kami agar sewaktu-waktu jika diperlukan dapat
dihubungi)

NO PERSYARATAN CEK
1 Mengisi formulir pendaftaran dari pemberi beasiswa (form terlampir)
2 Rekomendasi tidak sedang mendapat beasiswa (form terlampir)
3 Foto copy KTM
4 Foto copy KTP
5 Foto copy KRS sebagai tanda mahasiswa aktif/tidak sedang cuti kuliah
6 Daftar kumpulan nilai dari awal sampai akhir ditandatangani dosen wali
7 Foto copy rekening listrik bulan terakhir
8 Surat keterangan penghasilan orang tua / rincian gaji distempel instansi
9 Jika penghasilan tidak tetap memakai surat keterangan dari lurah
10 Surat Keterangan tidak mampu dari lurah/kepala desa
11 Foto copy kartu keluarga (KK) yang masih berlaku
12 Pas foto berwarna 3 x 4 sebanyak 2 lembar ditempel di formulir
pendaftaran (Pas foto studio, memakai jas almamater, bukan foto dari
hp/mencetak sendiri atau foto bekas)
13 FC cover dalam buku rekening Bank BNI 46 (untuk PPA & BBM)
14 Foto copy piagam penghargaan yang pernah diperoleh (khusus PPA)
15 Foto copy sertifikat kegiatan/keanggotaan Organisasi
16 Berkas lengkap difotocopy RANGKAP 2 dimasukkan ke dalam stopmap berwarana
BIRU disusun sesuai dengan urutan persyaratan nomor kecil diatas (untuk
mempermudah waktu dicek)
 KEMENTERIAN RISET, TEKNOLOGI, DAN PENDIDIKAN TINGGI
UNIVERSITAS DIPONEGORO
FAKULTAS PERIKANAN DAN ILMU KELAUTAN
Alamat: Jalan. Prof. Soedarto, SH Tembalang Semarang Kode Pos: 50275
Telepon. (024) 7474698; Faksimile: (024) 7474698
Laman: http//www.fpik.undip.ac.id ; Email : fpik.undip21@gmail.com

SURAT REKOMENDASI PENGAJUAN BEASISWA

Nomor. /UN7.5.10.1/BW/20

Dekan Fakultas Perikanan dan Ilmu Kelautan Universitas Diponegoro, dengan ini menerangkan
bahwa mahasiswa yang namanya tersebut dibawah ini :

Nama :
NIM :
Departemen/Prodi :
No HP/Telepon :

Adalah mahasiswa Fakultas Perikanan dan IImu Kelautan Universitas Diponegoro yang pada saat ini
tidak sedang :

1. Mengajukan atau mendapat beasiswa dari instansi lain

2. Mengajukan atau mendapat keringanan maupun pembebasan SPP
3. Cuti kuliah
dan sanggup memenuhi persyaratan yang lainnya.

Berdasarkan pengamatan kami, yang bersangkutan selama ini telah menunjukkan tata cara pergaulan
yang baik dan tidak pernah melanggar norma kehidupan kampus dan belum bekerja tetap sehingga
kami tidak berkeberatan yang bersangkutan mengajukan permohonan beasiswa.

Demikian surat rekomendasi ini dikeluarkan agar dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

a.n. Dekan
Wakil Dekan Akademik dan Kemahasiswaan

Dr. Ir. Suradi Wijaya Saputra, M.S

NIP 196005161987031001
 KEMENTERIAN RISET, TEKNOLOGI, DAN PENDIDIKAN TINGGI
UNIVERSITAS DIPONEGORO
FAKULTAS PERIKANAN DAN ILMU KELAUTAN
Alamat: Jalan. Prof. Soedarto, SH Tembalang Semarang Kode Pos: 50275
Telepon. (024) 7474698; Faksimile: (024) 7474698
Laman: http//www.fpik.undip.ac.id ; Email : fpik.undip21@gmail.com

SURAT REKOMENDASI PENGAJUAN BEASISWA

Nomor. /UN7.5.10.5/BW/20

Dekan Fakultas Perikanan dan Ilmu Kelautan Universitas Diponegoro, dengan ini menerangkan
bahwa mahasiswa yang namanya tersebut dibawah ini :

Nama :
NIM :
Departemen/Prodi :
No HP/Telepon :

Adalah mahasiswa Fakultas Perikanan dan IImu Kelautan Universitas Diponegoro yang pada saat ini
tidak sedang :

1. Mengajukan atau mendapat beasiswa dari instansi lain

2. Mengajukan atau mendapat keringanan maupun pembebasan SPP
3. Cuti kuliah
dan sanggup memenuhi persyaratan yang lainnya.

Berdasarkan pengamatan kami, yang bersangkutan selama ini telah menunjukkan tata cara pergaulan
yang baik dan tidak pernah melanggar norma kehidupan kampus dan belum bekerja tetap sehingga
kami tidak berkeberatan yang bersangkutan mengajukan permohonan beasiswa.

Demikian surat rekomendasi ini dikeluarkan agar dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

a.n. Dekan
u.b. Kepala Bagian Tata Usaha,

Ngadenan, S.E.
NIP 196303241985031004