SURAT PERNYATAAN TALAQ

Yang bertanda tangan dibawah ini:

I. Nama : Aas Ahmad Syafii bin KH.E.Sulaeman

Tempat tgl lahir : Garut, 29 september 1969

Pekerjaan : Wiraswasta

Agama : Islam

Alamat : Kp Pasir sereh Rt 03 Rw 10 Cibiuk Garut

Selanjutnya disebut pihak pertama

II. Nama : Ai Mudrikah Widaningsih, S.Pd.I bin H.Aceng Jauhari ( alm)

Tempat tanggal lahir : Garut, 04 Mei 1975

Pekerjaan : PNS

Agama : Islam

Alamat : Kp Lio Barat Rt 03 Rw 06 Desa Limbangan Barat

Kec. Bl Limbangan Garut

Disebut pihak ke dua

Dengan ini menyatakan saya pihak pertama sebagai suami pihak ke dua, menjatuhkan TALAQ kepada
istri saya yang bernama: Ai Mudrikah Widaningsih, S.Pd.I. Dengan alasan sudah tidak ada kecocokan.

Demikian surat pernyataan TALAQ ini dibuat dengan sebenar benarnya tanpa ada paksaan dari pihak
manapun dan dalam keadaan sadar sehat rohani dan jasmani kedua-duanya.

Menyetujui cibiuk, 6 juni 2015

Pihak kedua pihak pertama

Ai Mudrikah Widaningsih, S.Pd.I Aas Ahmad Syafii

Saksi 1 saksi 2 saksi 3

Tubagus S Deden S