PENCABUTAN GIGI DENGAN ANESTESI

BLOK MANDIBULA
No. :
Dokumen SOP/UKP/VII/PG/016
SOP No. Revisi :1
Tgl. Terbit : 1 Mei 2016
halaman : 1/5
PUSKESMAS dr. Budiyono, MPH
GARUNG NIP.
196405071998031004

1. Pengertian Pencabutan gigi permanen dengan anestesi blok mandibula adalah

tindakan melepaskan gigi permanen dari socketnya di rongga mulut
dengan anestesi blok mandibula.
Anestesi adalah tindakan untuk menghilangkan seluruh sensasi rasa
pada tempat yang dituju.
Anestesi blok mandibula adalah tindakan menghilangkan rasa sakit
pada suatu daerah tertentu karena pemberian anestesi pada pusat
syaraf mandibula.
2. Tujuan Sebagai pedoman kerja bagi dokter gigi dan perawat gigi dalam
melaksanakan pencabutan gigi permanen dengan anestesi blok
mandibula.
3. Kebijakan SK Kepala Puskesmas Garung nomor : 001/UKP/VII/SK/2016 tentang
Pelayanan Klinis.
4. Referensi Buku Ajar Praktis Bedah Mulut. GW. Pedersen. 1996.
Keputusan Menteri Kesehatan RI Nomor HK.02.02/MENKES/62/2015
tentang Panduan Praktik Klinis Bagi Dokter Gigi
5. Prosedur 1. Dokter gigi mempersilahkan kepada pasien atau wali pasien untuk
mengisi dan manandatangani Informed consent,
2. Dokter gigi dan perawat gigi menggunakan alat perlindungan diri
dengan mencuci tangan, menggunakan masker, dan memakai
sarung tangan,
3. Perawat gigi mempersiapkan alat dan bahan yang diperlukan,
4. Dokter gigi mensejajarkan bidang oklusal rahang bawah dengan
lantai,
5. Dokter gigi melakukan desinfeksi sekitar gigi yang akan dicabut
dan area yang akan dianestesi dengan Povidon Iodida 2%,
6. Dokter gigi meletakkan telunjuk pada permukaan oklusal gigi
molar supaya menyentuh sudut oklusal,
7. Dokter gigi melakukan palpasi untuk menemukan trigonum
retromolar dengan kuku menghadap lidah, kemudian kuku
menyandar pada linea oblique interna,
8. Perawat gigi mengambil spuit dan mengisinya dengan larutan
anestetikum sebanyak 2 cc,
9. Dokter gigi menusukkan jarum dekat ujung jari, tabung suntik
terletak antara P1 dan P2 pada sisi yang berlawanan,
Bila sudah menyentuh tulang, dokter gigi memindahkan arah
jarum sejajar dataran oklusal sisi yang akan dianestesi kemudian
menginsersikan jarum hingga dirasa sudah tidak terasa menyusuri
tulang, setelah itu dokter gigi memindahkan kembali arah jarum ke
sisi berlawanan daerah C - P1 kemudian jarum diinsersikan
kembali hingga menyisakan panjang jarum menarik jarum
sedikit, mensejajarkan tabung dengan bidang oklusal sisi yang
dianastesi,
 PENCABUTAN GIGI DENGAN ANESTESI
BLOK MANDIBULA
No. :
PUSKESMAS
Dokumen SOP/UKP/VII/PG/016 dr. Budiyono, MPH
GARUNG
SOP No. Revisi :1
Tgl. Terbit : 1 Mei 2016
halaman : 2/5

10. Dokter gigi mengaspirasi dan mendeponir larutan anestetikum

sebanyak 1 cc,
11. Dokter gigi menarik jarum hingga tersisa panjang jarum,
kemudian melakukan aspirasi lalu mendeponir larutan anestesi
kembali sebanyak 0,5 cc,
12. Dokter gigi mengeluarkan jarum dan melakukan pemijatan pada
daerah anestesi,
13. Dokter gigi menginstruksikan pada pasien untuk menunggu 5 15
menit untuk melihat reaksi anestetikum,
14. Dokter gigi menanyakan pada pasien apakah pipi/bibir/lidah sudah
terasa baal (teranestesi) atau belum,
15. Untuk bagian bukal, petugas melakukan anestesi infiltrasi
sebanyak 0,5 cc setelah anestesi blok berhasil,
16. Dokter gigi melakukan sondasi di sekeliling servik,
17. Dokter gigi memisahkan gigi dari gusi dengan bein,
18. Dokter gigi mengambil tang sesuai dengan gigi yang akan dicabut,
19. Dokter gigi melakukan aplikasi tang, yaitu menempatkan paruh
tang dengan baik,
20. Dokter gigi melakukan adaptasi tang yang dilanjutkan dengan
tekanan cengkeram,
21. Dokter gigi melakukan gerakan luksasi sambil ditarik ke arah bukal
/ labial dan lingual / palatinal sampai gigi keluar dari soketnya,
22. Dokter gigi memeriksa alveolus untuk mengetahui ada tidaknya
jaringan patologis, fraktur, atau debris,
23. Dokter gigi memberi obat atau bahan untuk menghentikan
perdarahan (spon gelatin) atau melakukan jahitan, bila diperlukan,
24. Dokter gigi melakukan kompresi alveolus dengan tekanan jari,
Dokter gigi melakukan penekanan alveolus menggunakan kapas
dengan Povidon Iodine 2% di atas socket dan digigit oleh pasien,
25. Perawat gigi memberikan instruksi setelah pencabutan, yaitu :
a. Menggigit kapas selama 30 menit atau sampai darah berhenti
keluar,
b. Mengompres dingin pada pipi, kalau perlu diulang beberapa
kali (lamanya cukup 10 menit),
c. Jangan sering meludah dan berkumur,
d. Jangan makan di sisi yang baru dicabut,
e. Menghindari makanan dan minuman hangat atau panas,
hindari juga makanan dan minuman yang mengandung
alkohol,
f. Jangan memegang atau mengkorek bekas luka,
g. Jangan melakukan gerakan menghisap atau menyedot
(termasuk merokok),
h. Minum obat yang diberikan dokter gigi sesuai aturan,
i. Bila perdarahan atau rasa sakit berlanjut, segera kembali ke
dokter gigi.
 PENCABUTAN GIGI DENGAN ANESTESI
BLOK MANDIBULA
No. :
PUSKESMAS
Dokumen SOP/UKP/VII/PG/016 dr. Budi7yono, MPH
GARUNG
SOP No. Revisi :1
Tgl. Terbit : 1 Mei 2016
halaman : 3/5

26. Dokter gigi memberikan Antibiotik dan analgetik sesuai dengan

indikasi (tidak selalu diberikan),
a. Amoxicillin
dosis anak BB < 20 kg : 20-40 mg/kg BB sehari
dosis dewasa/ anak BB > 20 kg : 250-500 mg
waktu pemberian : tiap 8 jam (3x1)
cara pemberian : diminum dengan air
Indikasi :
infeksi yang disebabkan oleh kuman gram - & gram +
Kontra Indikasi :
pasien yang hipersensitif terhadap penisilin dan
Derivatnya
b. Erythromycin
dosis anak : 30-50 mg/kg BB sehari
dosis dewasa : 250 mg tiap 6 jam, 500 mg tiap 12 jam
cara pemberian : diminum dengan air sesudah makan
Indikasi :
infeksi yang disebabkan oleh bakteri gram - & gram +
untuk penderita yang alergi penisilin
Kontra Indikasi :
pasien yang hipersensitif terhadap erythromycin pada
penderita periodontal hepar
c. Tetrasiklin
dosis anak > 8 tahun (BB < 45 kg) : 25-50 mg/kg BB sehari
dosis dewasa : 250 - 500 mg
waktu pemberian : tiap 6 jam (4x1)
cara pemberian : diminum dengan air sebelum makan (pada
saat perut kosong)
Indikasi :
infeksi yang disebabkan oleh bakteri gram + aerob
Kontra Indikasi :
wanita hamil dan anak-anak
d. Metronidazole
dosis dewasa : 7,5/kg BB ( 500 mg untuk BB 70 kg)
dosis maximal 4 gram/hari
waktu pemberian : 3x sehari selama 7-10 hari
cara pemberian : diminum dengan air
Indikasi :
infeksi yang disebabkan oleh bakteri anaerob
untuk abses bisa dikombinasikan dengan amoxicillin
Kontra Indikasi :
hipersensitif terhadap metronidazole
wanita hamil yang menderita trichomoniasis pada
trimester I
pasien yang mempunyai penyakit SSP aktif & riwayat
penyakit blood discrasia
e. Paracetamol
Dosis anak 6-12 tahun : 250-500 mg
Dosis dewasa : 500 mg
 PENCABUTAN GIGI DENGAN ANESTESI
BLOK MANDIBULA
No. :
PUSKESMAS
Dokumen SOP/UKP/VII/PG/016 dr. Budiyono, MPH
GARUNG
SOP No. Revisi :1
Tgl. Terbit : 1 Mei 2016
halaman : 4/5

Waktu pemberian : 3-4 x sehari

Cara pemberian : diminum dengan air
Indikasi : analgetik-antipiretik
Kontra indikasi :
gangguan fungsi hati yang berat
penderita tukak lambung
f. Diclofenac
Dosis anak > 14 tahun : 75-100 mg sehari
Dosis dewasa : 100-200 mg sehari
Waktu pemberian : 2-3 x sehari
Cara pemberian : ditelan utuh dengan air sebelum makan
Indikasi : analgetik-antipiretik-anti inflamasi
Kontra indikasi :
hipersensitif terhadap obat ini
penderita tukak lambung/ saluran cerna
anak-anak < 14 tahun, wanita hamil&menyusui
g. Ibuprofen
Dosis dewasa : 200-400 mg
Waktu pemberian : 3-4 x sehari
Cara pemberian : diberikan bersama makanan/ susu
Indikasi : analgetik-antipiretik-anti inflamasi
Kontra indikasi :
wanita hamil dan menyusui
punya riwayat penyakit saluran cerna bagian atas (ulcus
peptic)
gangguan fungsi ginjal
Gangguan pembuluh darah
Asma
Gagal jantung, hipertensi
lupus eritematosus sistemik
 PENCABUTAN GIGI DENGAN ANESTESI
BLOK MANDIBULA
No. :
PUSKESMAS
Dokumen SOP/UKP/VII/PG/016 dr. Budiyono, MPH
GARUNG
SOP No. Revisi :1
Tgl. Terbit : 1 Mei 2016
halaman : 5/5

6. Bagan alir
Petugas
memberikan
informed concent

Petugas PRG DRG DRG melakukan blok

menggunakan mempersiapkan mendesinfeksi anestesi
APD alat & bahan sekitar gigi

DRG mengaplikasikan DRG memisahkan DRG DRG memeriksa efek

tang gigi dg gusi melakukan anestesi
menggunakan sondasi di
bein sekeliling servik

DRG melakukan DRG melakukan DRG memeriksa

adpatasi tang gerakan pencabutan socket

Ya
DRG member
obat anti Perlu obat
perdarahan anti
perdarahan

Tidak

Selesai DRG memberi resep

sesuai indikasi

7. Unit terkait 1. Pelayanan Gigi

8. Rekaman historis perubahan

Tgl mulai
No Yang diubah Isi perubahan
diberlakukan
Prosedur no. 1-15 Langsung ke prosedur no.
1. 1 Mei 2016
dihilangkan 16
 PENCABUTAN GIGI DENGAN ANESTESI
BLOK MANDIBULA
No. :
Dokumen DT/UKP/VII/PG/016
DAFTAR
No. Revisi :1
TILIK
Tgl. Terbit : 1 Mei 2017
halaman : 4/4

Unit : ....................................
Nama Petugas : ....................................
Tanggal Pelaksanaan : ....................................

Tidak
No Kegiatan Ya Tidak
Berlaku
1. Apakah Dokter gigi mempersilahkan kepada pasien atau
wali pasien untuk mengisi dan manandatangani
Informed consent?
2. Apakah Dokter gigi dan perawat gigi menggunakan alat
perlindungan diri dengan mencuci tangan,
menggunakan masker, dan memakai sarung
tangan?
3. Apakah Perawat gigi mempersiapkan alat dan bahan
yang diperlukan?
4. Apakah Dokter gigi mensejajarkan bidang oklusal rahang
bawah dengan lantai?
5. Apakah Dokter gigi melakukan desinfeksi sekitar gigi
yang akan dicabut dan area yang akan
dianestesi dengan Povidon Iodida 2%?
6. Apakah Dokter gigi meletakkan telunjuk pada permukaan
oklusal gigi molar supaya menyentuh sudut
oklusal?
7. Apakah Dokter gigi melakukan palpasi untuk
menemukan trigonum retromolar dengan kuku
menghadap lidah, kemudian kuku menyandar
pada linea oblique interna?
8. Apakah Perawat gigi mengambil spuit dan mengisinya
dengan larutan anestetikum sebanyak 2 cc?
9. Apakah Dokter gigi menusukkan jarum dekat ujung jari,
tabung suntik terletak antara P1 dan P2 pada sisi
yang berlawanan?
10. Apakah Dokter gigi mengaspirasi dan mendeponir
larutan anestetikum sebanyak 1 cc?
11. Apakah Dokter gigi menarik jarum hingga tersisa
panjang jarum, kemudian melakukan aspirasi
lalu mendeponir larutan anestesi kembali
sebanyak 0,5 cc?
12. Apakah Dokter gigi mengeluarkan jarum dan melakukan
pemijatan pada daerah anestesi?
13. Apakah Dokter gigi menginstruksikan pada pasien untuk
menunggu 5 15 menit untuk melihat reaksi
anestetikum?
14. Apakah Dokter gigi menanyakan pada pasien apakah
pipi/bibir/lidah sudah terasa baal (teranestesi)
atau belum?
15. Apakah Untuk bagian bukal, petugas melakukan
anestesi infiltrasi sebanyak 0,5 cc setelah
anestesi blok berhasil?
16. Apakah Dokter gigi melakukan sondasi di sekeliling
servik?
17. Apakah Dokter gigi memisahkan gigi dari gusi dengan
bein?
18. Apakah Dokter gigi mengambil tang sesuai dengan gigi
yang akan dicabut?
19. Apakah Dokter gigi melakukan aplikasi tang, yaitu
menempatkan paruh tang dengan baik?
20. Apakah Dokter gigi melakukan adaptasi tang yang
dilanjutkan dengan tekanan cengkeram?
21. Apakah Dokter gigi melakukan gerakan luksasi sambil
ditarik ke arah bukal / labial dan lingual / palatinal
sampai gigi keluar dari soketnya?
22. Apakah Dokter gigi memeriksa alveolus untuk
mengetahui ada tidaknya jaringan patologis,
fraktur, atau debris?
23. Apakah Dokter gigi memberi obat atau bahan untuk
menghentikan perdarahan (spon gelatin) atau
melakukan jahitan, bila diperlukan?
24. Apakah Dokter gigi melakukan penekanan alveolus
menggunakan kapas dengan Povidon Iodida 2%
di atas socket dan digigit oleh pasien?
25. Apakah Dokter gigi / perawat gigi memberikan instruksi
setelah pencabutan?, yaitu :
a. Menggigit kapas selama 30 menit atau
sampai darah berhenti keluar,
b. Mengompres dingin pada pipi, kalau perlu
diulang beberapa kali (lamanya cukup 10
menit),
c. Jangan sering meludah dan berkumur,
d. Jangan makan di sisi yang baru dicabut,
e. Menghindari makanan dan minuman hangat
atau panas, hindari juga makanan dan
minuman yang mengandung alkohol,
f. Jangan memegang atau mengkorek bekas
luka,
g. Jangan melakukan gerakan menghisap atau
menyedot (termasuk merokok),
h. Minum obat yang diberikan dokter gigi
sesuai aturan,
i. Bila perdarahan atau rasa sakit berlanjut,
segera kembali ke dokter gigi.
26. Apakah Dokter gigi memberikan Antibiotik dan analgetik
sesuai dengan indikasi (tidak selalu diberikan)?
a. Amoxicillin
dosis anak BB < 20 kg : 20-40 mg/kg BB
sehari
dosis dewasa/ anak BB > 20 kg : 250-500 mg
waktu pemberian : tiap 8 jam (3x1)
cara pemberian : diminum dengan air
Indikasi :
 infeksi yang disebabkan oleh kuman
gram - & gram +
Kontra Indikasi :
pasien yang hipersensitif terhadap
penisilin dan Derivatnya
b. Erythromycin
dosis anak : 30-50 mg/kg BB sehari
dosis dewasa : 250 mg tiap 6 jam, 500 mg
tiap 12 jam
cara pemberian : diminum dengan air
sesudah makan
Indikasi :
infeksi yang disebabkan oleh bakteri
gram - & gram +
untuk penderita yang alergi penisilin
Kontra Indikasi :
pasien yang hipersensitif terhadap
erythromycin pada penderita periodontal
hepar
c. Tetrasiklin
dosis anak > 8 tahun (BB < 45 kg) : 25-50
mg/kg BB sehari
dosis dewasa : 250 - 500 mg
waktu pemberian : tiap 6 jam (4x1)
cara pemberian : diminum dengan air
sebelum makan (pada saat perut kosong)
Indikasi :
infeksi yang disebabkan oleh bakteri
gram + aerob
Kontra Indikasi :
wanita hamil dan anak-anak
d. Metronidazole
dosis dewasa : 7,5/kg BB ( 500 mg untuk
BB 70 kg)
dosis maximal 4 gram/hari
waktu pemberian : 3x sehari selama 7-10
hari
cara pemberian : diminum dengan air
Indikasi :
infeksi yang disebabkan oleh bakteri
anaerob
untuk abses bisa dikombinasikan dengan
amoxicillin
Kontra Indikasi :
hipersensitif terhadap metronidazole
wanita hamil yang menderita
trichomoniasis pada trimester I
pasien yang mempunyai penyakit SSP
aktif & riwayat penyakit blood discrasia
e. Paracetamol
Dosis anak 6-12 tahun : 250-500 mg
Dosis dewasa : 500 mg
Waktu pemberian : 3-4 x sehari
 Cara pemberian : diminum dengan air
Indikasi : analgetik-antipiretik
Kontra indikasi :
gangguan fungsi hati yang berat
penderita tukak lambung
f. Diclofenac
Dosis anak > 14 tahun : 75-100 mg sehari
Dosis dewasa : 100-200 mg sehari
Waktu pemberian : 2-3 x sehari
Cara pemberian : ditelan utuh dengan air
sebelum makan
Indikasi : analgetik-antipiretik-anti inflamasi
Kontra indikasi :
hipersensitif terhadap obat ini
penderita tukak lambung/ saluran cerna
anak-anak < 14 tahun, wanita
hamil&menyusui
g. Ibuprofen
Dosis dewasa : 200-400 mg
Waktu pemberian : 3-4 x sehari
Cara pemberian : diberikan bersama
makanan/ susu
Indikasi : analgetik-antipiretik-anti inflamasi
Kontra indikasi :
wanita hamil dan menyusui
punya riwayat penyakit saluran cerna
bagian atas (ulcus peptic)
gangguan fungsi ginjal
Gangguan pembuluh darah
Asma
Gagal jantung, hipertensi
lupus eritematosus sistemik

CR : %.
Garung,..

Observer Tindakan

(...........)