BABI

PENDAHULUAN

Bab ini merupakan pendahuluan yang memberikan gambaran pada

pembaca/penilai/pemerhati tulisan karya tulis ilmiah untuk memberikan gambaran awal

tentang permasalahan yang akan dikupas dan diberikan solusinya oleh penulis.

A. Judul

Asuhan Keperawatan Pemenuhan Kebutuhan Mobilisasi Pada Ny. S: Stroke Non

Hemoragik di Ruang Kenanga Kamar B8 Rumah Sakit Umum Daerah Kebumen.

B. Latar Belakang Masalah

Stroke atau cidera cerebrovaskuler adalah kehilangan fungsi otak yang

diakibatkan oleh berhentinya suplai darah ke bagian otak (Suzanne,2002).

Menurut Europen Stroke Initiative(2003), stroke atau serangan otak (brain

attack) adalah defisit neurologis mendadak susunan saraf pusat yang disebabkan oleh

peristiwa iskemik atau hemoragik sehingga stroke dibedakan menjadi dua macam yaitu

stroke hemoragik dan stroke non hemoragik.

Pada stroke non hemoragik suplai darah ke bagian otak terganggu akibat

aterosklerosis atau bekuan darah yang menyumbat pembuluh darah. Penyumbatan bisa

terjadi disepanjang jalur arteri yang menuju ke otak. Misalnya suatu ateroma(endapan

lemak) bisa terbentuk di dalam arteri karotis sehingga menyebabkan berkurangnya

aliran darah. Endapan lemak juga bisa terlepas dari dinding arteri dan mengalir di

dalam darah, kemudian menyumbat arteri yang lebih kecil.

 Stroke menyerang denga tiba-tiba. Orang yang menderita stroke sering tidak

menyadari bahwa dia terkena stroke . Tiba-tiba saja penderita merasakan dan mengalami

kelainan seperti kelumpuhan pada sebagian sisi tubuhnya, bicara pelo, pandangan

kabur, dan lain sebagainya tergantung bagian otak yang mana yang terkena.

Dahulu memang penyakit ini sering diderita oleh orang tua terutama usia 60 tahun

keatas, karena usia juga merupakan salah satu faktor resiko terkena penyakit jantung

dan stroke. Namun sekarang ini ada kecenderungan juga diderita oleh pasien dibawah

usia 40 tahun. Hal ini terjadi karena adanya perubahan gaya hidup terutama pada orang

muda perkotaan modern.

Sekitar 28,5% penderita stroke di Indonesia meninggal dunia. Penelitian

menunjukkan, stroke menyerang pria 30% lebih tinggi daripada wanita dan setiap tahun

di Amerika Serikat ada sekitar 15.000 pria di bawah usia 45 tahun yang terkena stroke.

Pada stroke non hemoragik ini, memungkinkan sekali adanya masalah kesehatan

diantaranya: gangguan perfusi jaringan serebral, kerusakan mobilitas fisik, defisit

perawatan diri, dan gangguan pemenuhan nutrisi.

Melihat kompleksnya dan komplikasi dari stroke non hemoragik, maka penulis

mengambil judul karya tulis ilmiah ini yaitu Stroke Non Hemoragik untuk dapat

meminimalkan dampak negatif dari Stroke Non Hemoragik dan sebagai kasus

pengelolaan dalam penyusunan tugas akhir.

C. Tujuan

Tujuan dari penulisan karya tulis ilmiah ini ada dua macam yaitu :

1. Tujuan Umum
 Memberikan gambaran hasil asuhan keperawatan pada klien dengan Stroke Non

Hemoragik.

2. Tujuan Khusus

a. Mampu melakukan pengkajian pada klien dengan Stroke non Hemoragik.

b. Mampu merumuskan diagnosa keperawatan pada klien dengan Stroke Non

Hemoragik.

c. Mampu merencanakan tindakan keperawatan pada klien dengan Stroke Non

Hemoragik .

d. Mampu melakukan tindakan keperawatan pada klien dengan Stroke Non

Hemoragik.

e. Mampu melakukan evaluasi tindakan keperawatan pada klien dengan Stroke Non

Hemoragik.

f. Mampu mendokumentasikan asuhan keperawatan pada klien dengan Stroke Non

Hemoragik .

3. Pengumpulan Data

Karya tulis ilmiah ini menggunakan studi kasus dengan pendekatan proses

keperawatan. Adapun teknik dengan cara sebagai berikut:

a. Interview

Yaitu pengumpulan data dengan mengandalkan komunikasi langsung dengan

klien dan keluarga yang meliputi: biodata, riwayat kesehatan klien, data biologi,

psikologi, sosial, dan spiritual.

b. Observasi
 Yaitu pengamatan langsung pada klien mulai dari pengkajiian, pemeriksaan

fisik, pemeriksaan tanda-tanda vital sampai dengan pemeriksaan laboratorium.

c. Studi Dokumenter

Yaitu pengumpulan data dengan mempelajari catatan medik keperawatan dan

hasil pemeriksaan penunjang untuk mengetahui perkembangan klien.

d. Studi Kepustakaan

Yaitu pengumpulan data berdasarkan referensi dari kepustakaan.

BAB II

KONSEP DASAR

A. Stroke Non Hemoragik

1. Definisi

Stroke atau cidera cerebrovaskuler adalah kehilangan fungsi otak yang

diakibatkan oleh berhentinya suplai darah ke bagian otak (Suzanne,2002)

Stroke adalah manifestasi klinis dari gangguan fungsi serebral, baik fokal

maupun global, yang berlangsung dengan cepat, berlangsung lebih dari 24 jam atau

lebih, yang dapat menimbulkan kematian, semata-mata disebabkan oleh gangguan

peredaran otak non traumatik (Mansjoer,2001)

 Stroke Non Hemoragik adalah stroke yang di sebabkan karena sumbatan pada

arteri sehhingga suplai oksigen ke otak berkurang yang mengakibatkan iskemia atau

infark (smeltzer,2001)

Berdasarkan pengertian diatas dapat disimpulkan bahwa stroke non hemoragik

adalah sindrom klinis yang awalnya timbul mendadak, progresif, cepat berupa defisit

neurologis lokal atau global yang berlangsung 24 jam atau lebih yang dapat

menimbulkan kematian yang disebabkan karena gangguan peredaran darah otak

berupa thrombus dan embolus yang mengakibatkan iskemia dan infark.

Stroke dapat dibagi dua yaitu :

a. Stroke hemoragik atau perdarahan serebral

Stroke diakibatkan oleh penyebab vaskuler hipertensif(yang menyebabkan

hemoragik infark serebral).

b. Stroke non hemoragik(iskemia dan infark)

Stroke yang diakibatkan oleh obstruksi vaskuler (thrombus dan emboli) yang

menyebabkan iskemia atau infark. Stroke karena embolus dapat merupakan akibat

dari bekuan darah, plak, lemak atau cidera. Emboli pada otak kebanyakan berasal

dari jantung yang sekunder terhadap infark miokard, fibrilasi atrium , dengan

stroke trombolitik atau embolik dapat juga terjadi edema serebral positif dan

meningkatkan tekanan intra cranial (TIK) pada titik herniasi dan kematian

setelah trombolitik pada area yang luas(smeltzer,2001).

2. Etiologi
 Gangguan aliran darah ke otak yang mengakibatkan stroke dapat disebabkan

karena penyempitan atau terputusnya ( corwin, 2001). Stroke biasanya diakibatkan

dari salah satu tempat kejadian, yaitu :

a. Trombosis serebral akibat adanya aterosklerosis biasanya terjadi pada pembuluh

darah dimana oklusi terjadi dan menyebabkan iskemia jaringan otak.

b. Emboliserebral merupakan penyumbatan pembuluh darah otak oleh bekuan darah,

lemak atau udara, emboli berasal dari thrombus jantung yang terlepas dan

menyumbat arteri.

c. Perdarahan intra kranial akibat pecahnya pembuluh darah serebral, terjadi karena

aterosklerosis dan hipertensi, akibatnya pembuluh darah arteri otak menyebabkan

penekanan, pergeseran dan pemisahan parenkim jaringan otak yang berdekatan,

akibatnya otak akan membengkak dan jaringan otak internal tertekan sehingga

menyebabkan infark.

Penyebab lain terjadinya stroke non hemoragik adalah :

1) A terosklerosis

Terbentuknya aterosklerosis berawal dari endapan ateroma(endapan lemak)

yang kadarnya berlebihan dalam pembuluh darah. Selain dari endapan lemak ,

aterosklerosis ini juga mungkin karena aterosklerosis , yaitu penebalan

dinding arteri(tunika intima) karena timbunan kalsium yang kemudian

mengakibatkan bertambahnya diameter pembuluh darah dengan atau tanpa

mengecilnya pembuluh darah.

2). Infeksi
 Peradangan juga menyebabkan menyempitnya pembuluh darah, terutama

yang menuju ke otak.

3). Obat-obatan

Ada beberapa jenis obat-obatan yang justru dapat menyebabkan stroke seperti:

amfetamin dan kokain dengan jalan mempersempit lumen pembuluh darah ke

otak.

4). Hipotensi

Penurunan tekanan darah yang tiba-tiba bisa menyebabkan berkurangnya aliran

darah ke otak, yang bisa menyebabkan seseorang pingsan.

Sedangkan faktor resiko pada stroke menurut smeltzer,2001, yaitu:

a. Hipertensi merupakan faktor resiko utama.

b. Penyakit kardiovaskuler (Embolismeserebral mungkin berasal dari jantung).

c. Kadar hematokrit normal jadi tinggi (yang berhubungan dengan infark serebral).

d. Kontrasepsi oral, peningkatan oleh hipertensi yang menyertai usia di atas 35

tahun dan kadar esterogen yang tinggi.

e. Penurunan tekanan darah yang berlebhan atau dalam jangka panjang dapat

menyebabkan iskemia serebral umum.

f. Penyalah gunaan obat tertentu pada remaja dan dewasa muda.

g. Konsultan individu yang muda untuk mengontrol lemak darah, tekanan darah,,

merokok kretek dan obesitas.

3. Patofisiologi

Penyumbatan pembuluh darah otak dapat dibagi men adi trombotik dan

embolik. Kebanyakan dari penyumbatan trombotik disebabkan oleh aterosklerosis

dan dapat ter adi baik dari arteri karotis interna pada percabangan karotis dekat leher

maupun di dalam sistem vertebrobasiler (Harsono, 2000).

Stroke karena terbentuknya thrombus biasanya ter adi pada saat tidur atau saat

setelah bangun tidur. Hal ini ter adi pada orang tua atau usia yang mengalami

penurunan aktivitas simpatis dan posisi recumbent menyebabkan menurunnya

tekanan darah sehingga dapat mengakibatkan iskemia serebral. Emboli serebral

merupakan penyumbatan pembuluh darah otak oleh karena bekuan darah, lemak,

atau udara. pada umumnya emboli berasal dari thrombus di antung yang terlepas

dam menyumbat sistem arteri serebral. Emboli serebral pada umumnya berlangsung

cepat dari ge ala yang timbul, yaitu 3 10 menit (Price, 2003).

Otak sangat tergantung pada oksigen dan tidak mempunyai cadangan oksigen.

Bila ter adi anoksia seperti halnya yang ter adi pada Cerebral V ascular A ccident

(CVA), metabolisme di otak segera mengalami perubahan, kematian sel dan

kerusakan permanen dapat ter adi dalam 3 10 menit. Tiap kondisi yang

menyebabkan perubahan perfusi otak akan menimbulkan hipoksia atau anoksia.

Hipoksia mnyebabkan iskemia otak, iskemia dalam waktu lama sel mati permanen

dan berakibat ter adi infark otak yang disertai edema otak (Harsono, 2000).

4. Manifestasi Klinis
 Gejala neurologis yang timbul tergantung pada berat ringannya gangguan

pembuluh darah otak dan lokasinya. Menurut smeltzer,2001 manifestasi stroke dapat

berupa :

a. Kehilangan motorik, stroke adalah penyakit neuron atas dan mengakibatkan

kehilangan kontrol volunter. Gangguan kontrol volunteer pada salah satu sisi

tubuh dapat menunjukkan kerusakan pada neuron atas pada sisi yang berlawanan

dari otak.

b. Disfungsi otak paling umum adalah hemiplegia (paralisis pada salah satu sisi) dan

hemiparesis ( kelemahan pada salah satu sisi) dan disfagia.

c. Kehilangan komunikasi disfungsi bahasa dan komunikasi adalah disatria

(kesulitan bicara) dan afasia (kehilangan berbicara).

d. Kerusakan fungsi kognitif, parestesia (terjadi pada sisi yang berlawanan).

e. Disfungsi kandung kemih, meliputi : inkontinensia urinaria transier,

inkontinensia urinaria paristen atau retensi urin (mungkin simtomatik dari

kerusakan otak bilateral), inkontinensia urinaria dan defekasi yang berlanjut

(dapat mencerminkan kerusakan neurologi ekstensif).

f. Gangguan sensibilitas pada satu atau semua anggota badan (gangguan

hemisensorik).

g. Vertigo mual muntah atau nyeri kepala.

5. Penatalaksanaan

Penatalaksanaan pada stroke non hemoragik menurut mutaqin,2008 didasarkan

pada:
 a. Mempertahankan perfusi jaringan serebral adekuat: misalnya dengan tirah baring,

monitor tekanan darah dan tingkat kesadaran.

b. Melindungi jaringan marginal disekitar infark.

c. Merangsang pulihnya fungsi neuron yang mengalami kerusakan irreversibel.

d. Mencegah pembentukan bekuan darah dan gangguan serebral lainnya, misalnya

pemberian antikoagulan seperti dicumarol dan heparin.

6. Pemeriksaan Penunjang

Menurut smeltzer,2001, pemeriksaan penunjang pada pasien stroke berupa :

a. A ngiografi

Untuk mendeteksi aneurisme serebrovaskuler, thrombosis serebral, hematoma ,

tumor dari peningkatan vaskularisasi, plaque serebral/spasme dan fistula

serebral. Selain itu, angiografi berfungsi untuk mengevaluasi aliran darah

serebral (penyebab peningkatan tekanan intrakranial).

b. Computerized tomografi (scan CT)

Untuk menunjukan hematoma, infark dan perdarahan. Scan CT ini juga dapat

diandalkan untuk mendiagnosis lesi dengan diameter 1,5 cm atau lebih.

c. Elektro encephalogram (EEG)

Dapat membantu melokalisasi gelombang delta lebih lambat di daerah yang

mengalami gangguan.

d. Fungsi lumbal

Menunjukkan adanya tekanan normal dan biasanya ada thrombosis, emboli

serebral dan transient iskemik attack (TIA ).

e. Magnetic resonance imaging (MRI).

Menunjukkan daerah yang mengalami infark, hemoragik , malformasi arterio

vena (MVA ).
 7. Pathway

Aterosklerosis, thrombus, emboli

berupa udara,bekuan darah,lemak.

Obstruksi aliran darah otak

Iskemik otak
ketidakefe
ktifan perfusi
jaringan
Infark otak serebral

Kerusakan fungsi otak

Perawatan di RS Fungsi Motorik Kerusakan N VIII,

Terganggu N XII

Perubahan lingkungan baru

Kelumpuhan atau Gangguan mengecap Kelemahan

otot menelan
Terpapar informasi
Tidak jelas/kurang

Imobilisasi
Perubahan
nutrisi kurang dari
kebutuhan tubuh
Defisit
pengetahuan D efisit
Motilitas usus perawatan diri
menurun
Hamb
a tan
mobilitas
fisik Konsti
pasi
(Sumber: Harsono:Price,2003)
B. Asuhan Keperawatan

1. Fokus Pengka ian

Fokus pengka ian pada pasien dengan penyakit stroke meliputi:

Riwayat kesehatan yang berhubungan dengan faktor resiko, keadaan bio-psiko-sosial

berupa riwayat merokok, adanya batuk, kesukaran bernafas, adanya suara nafas

tambahan (ronchi). Nutrisi atau cairan berupa adanya riwayat diabetes militus,

keluhan kehilangan nafsu makan. Eliminasi berupa adanya anuria inkontinensia urin,

distensia abdomen, tidak ada bising usus.

Adanya gangguan aktifitas pergerakan, ekstremitas lemah atau paralisis, tidak dapat

menggenggam, kehilangan keseimbangan dalam ber alan. Kesukaran untuk istirahat

karena ke ang otot atau kelemahan secara umum. Panas sering ter adi karena

kekurangan cairan akibat dari kesukaran untuk menelan. Ter adi perubahan status

mental tidak dapat bicara, bicara pelo, berkurangnya komunikasi secara verbal.

Kenyamanan atau nyeri, berupa nyeri kepala tindakan yang selalu berhati hati,

gelisah, ekspresi wa ah, tegang atau tention, kecemasan karena kehilangan peker aan,

perubahan pola seksualitas, dan gangguan aktifitas spiritual karena kelemahan.

2. Diagnosa Keperawatan

Menurut NANDA Diagnosa pada penyakit stroke:

a. Ketidakefektifan perfusi jaringan serebral berhubungan dengan gangguan aliran

darah ke otak.

b. Kerusakan mobilitas fisik berhubungan dengan penurunan kekuatan, kendali, dan

massa otot.

c. Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan berhubungan dengan kerusakan menelan.

d. Defisit perawatan diri berhubungan dengan kerusakan neuromuskuler, kelemahan

anggota gerak.

e. Konstipasi berhubungan dengan imobilisasi, penurunan motilitas saluran

pencernaan.

f. Defisit pengetahuan berhubungan dengan tidak mengenal sumber-sumber

informasi, keterbatasan kognitif.

3. Fokus Intervensi

a. Perubahan perfusi jaringan serebral berhubungan dengan gangguan aliran darah

ke otak.

Tujuannya (NOC) adalah: menunjukkan status sirkulasi adekuat ditandai

dengan indikator berikut (sebutkan nilai 1 5: ekstrem, berat, sedang, ringan, atau

tidak ada gangguan) dengan kriteria hasil: tekanan sistolik dan diastolik dalam

rentang yang diharapkan, tidak mengalami sakit kepala, menunjukkan fungsi

sensori-motor yang utuh, mempunyai pupil yang sebanding ( isokor).

Intervensi (NIC) adalah: pantau tanda-tanda vital, ukur bentuk kesimetrisan

dan reaktivitas pupil untuk mengetahui status neurologis, pantau TIK dan respon
 neurologis pasien terhadap aktivitas perawatan, letakkan kepala dengan posisi
o

agak tinggi, sudut 30 dan dalam posisi anatomis, kolaborasi pemberian oksigen

dan obat sesuai indikasi. (Wilkinson, 2007).

b. Kerusakan mobilitas fisik berhubungan dengan penurunan kekuatan, kendali, dan

massa otot.

Tujuannya (NOC) adalah: Menunjukkan tingkat mobilitas adekuat ditandai

dengan indikator berikut (nilai 1: tidak berpartisipasi dalam beraktivitas, 2:

membutuhkan bantuan orang lain dan alat, 3: membutuhkan bantuan orang lain

untuk pengawasan, 4: mandiri dengan pertolongan alat bantu, dan 5: mandiri

penuh) dengan kriteria hasil: pergerakan sendi dan otot, melakukan perpindahan,

penampilan yang seimbang.

Intervensi (NIC) adalah: ajarkan dan dukung pasien dalam latihan ROM aktif

dan pasif untuk mempertahankan atau meningkatkan kekuatan atau ketahanan

otot, ajarkan teknik perpindahan atau pergeseran yang aman, anjurkan pasien

untuk membantu pergerakan dan latihan dengan menggunakan ekstremitas yang

tidak sakit, awasi seluruh kegiatan mobilitas dan bantu pasien jika diperlukan,

lakukan dan bantu perpindahan gerak minimal 2 jam sekali jika memungkinkan

bisa sering diletakkan dalam posisi bagian yang terganggu, konsultasikan dengan

ahli fisioterapi untuk latihan dan ambulasi pasien. (Wilkinson, 2007).

c. Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan berhubungan dengan kerusakan menelan.

Tujuannya (NOC) adalah: menunjukkan status gizi yang adekuat dengan

kriteria hasil: mempertahankan berat badan yang ideal, melaporkan keadekuatan

tingkat energi, nilai laboraturium dalam batas normal.

 Intervensi (NIC) adalah: tinjau ulang patologi atau kemampuan menelan pasien

secara individual. Timbang berat badan secara teratur sesuai dengan kebutuhan

dengan rasional intervensi nutrisi atau pilihan rute makan ditentukan oleh faktor-

faktor ini, letakkan pasien pada posisi duduk atau tegak selama dan setelah makan

dengan rasional menggunakan gravitasi untuk mempermudah proses menelan atau

menurunkan resiko terjadinya aspirasi, berikan makanan dengan perlahan dan

lingkungan yang tenang dengan rasional pasien dapat berkonsentrasi pada

mekanisme makan tanpa adanya distraksi atau gangguan dari luar, anjurkan

pasien menggunakan sedotan untuk meminum cairan dengan rasional menguatkan

otot fasial dan otot menelan dan menurunkan terjadinya resiko tersedak,

pertahankan masukan dan keluaran dengan akurat, catat jumlah kalori yang masuk

dengan rasional jika usaha menelan tak memadai untuk memenuhi kebutuhan

cairan dan makanan yang harus dicarikan metode alternatif untuk makan.

(Wilkinson, 2007).

d. Defisit perawatan diri berhubungan dengan kerusakan neuromuskuler, kelemahan

anggota gerak.

Tujuan (NOC): mampu melakukan perawatan diri sesuai kebutuhan dengan

kriteria hasil: mendemonstrasikan teknik atau perubahan gaya hidup untuk

memenuhi kebutuhan perawatan diri, melakukan aktivitas perawatan diri dalam

tingkat kemampuan sendiri.

Intervensi (NIC): kaji kemampuan dan kekurangan untuk melakukan ADL,

berikan lingkungan yang nyaman dan menjaga privasi pasien, berikan peralatan

bantu yang diperlukan, bantu pasien dalam pemenuhan kebutuhan perawatan diri,
dekatkan semua peralatan yang mendukung dalam perawatan diri, berikan umpan

balik yang positif untuk setiap usaha yang dilakukan atau keberhasilannya.

(Wilkinson, 2007).

e. Konstipasi berhubungan dengan imobilisasi, penurunan motilitas saluran

pencernaan

Tujuan NOC: konstipasi tidak ada yang diindikasikan dengan gangguan

eliminasi defekasi sebagai berikut (sebutkan 1 5 : ekstrem, berat, sedang, ringan,

tidak ada), feses lembut dan berbentuk, mengeluarkan feses tanpa

bantuan/penggunaan obat.

Intervensi (NIC): kaji harapan klien tentang defekasi normal, berikan

penjelasan tentang penyebab konstipasi, auskultasi bising usus, anjurkan makan

makanan yang banyak mengandung serat, lakukan mobilisasi sesuai dengan

keadaan klien, kolaborasi untuk pemberian laksatif jika diperlukan.

f. Defisit pengetahuan berhubungan dengan tidak mengenal sumber-sumber

informasi, keterbatasan kognitif.

Tujuan (NOC): menunjukkan peningkatan perawatan penyakit stroke dan

penatalaksanaannya, ditandai dengan kriteria hasil: berpartisipasi dalam proses

belajar, mengungkapkan pemahaman tentang kondisi atau prognosis dan aturan

terapeutik, memulai gaya hidup yang diperlukan.

Intervensi (NOC): kaji tingkat pengetahuan pasien dan keluarga, berikan

penyuluhan kesehatan tentang stroke dan penatalaksanaannya, dorong keluarga

untuk bertanya hal-hal yang belum dimengerti, ciptakan lingkungan yang

 kondusif untuk belajar, berikan umpan balik positif pada setiap keberhasilan

dalam pemahaman terhadap penyakitnya. (Wilkinson, 2007).

BAB III

RESUME KEPERAWATAN

A. Pengkajian

Pengkajian dilakukan pada hari Rabu tanggal 25 Juli 2012 pukul 15.00 WIB

pada klien Ny.S dan anaknya di Ruang Kenanga Kamar B8 Rumah Sakit Umum

Daerah Kebumen.

1. Identitas Klien

Klien Ny.S berumur 82 tahun, jenis kelamin Perempuan, alamat Tanggulangin

Rt.02/06,Klirong Kabupaten Kebumen. Klien beragama Islam, suku bangsa Jawa,

pekerjaan sehari-harinya sebagai Ibu rumah tangga, dengan tingkat pendidikan SD.

Masuk rumah sakit pada tanggal 21 Juli 2012 pukul 20.21 WIB, nomor registrasi

844084.

2. Riwayat Keperawatan

Keluhan utama klien pada saat dilakukan pengkajian adalah lemas dan sulit

untuk bicara. Klien masuk Rumah Sakit Umum Daerah Kebumen pada tanggal 21

Juli 2012 pukul 20.21 WIB karena keluhan sejak 2 jam sebelumnya, tiba-tiba lemas,
 sulit untuk berjalan dan sulit bicara. Di IGD keadaan umum klien cukup, kesadaran

komposmentis, tekanan darah 190 110 mmHg, nadi 112x/menit, pernafasan

32x/menit. Mendapat terapi infus RL Asering 20 tetes/menit, injeksi Rantin 2 x 1

ampul, dan Nifedipin 1 x 10 mg/oral.

3. Pengkajian Fokus

Saat dikaji pada tanggal 25 Juli 2012 pukul 15.00 WIB, klien bisa bicara

namun ucapannya tidak jelas,klien sulit untuk diajak berkomunikasi, klien lebih

sering diam. Klien tampak berbaring di tempat tidur saja, dalam melakukan aktivitas

klien di bantu oleh anaknya dan perawat ruangan. Klien terpasang DC dengan ukuran

14, klien juga terpasang NGT. Kebutuhan nutrisi klien dimasukkan melalui selang

NGT dan klien mendapat diet cair.

Hasil dari pemeriksaan fisik saat di lakukan pengkajian keadaan umum lemah,

kesadaran somnolen dengan GCS 12( E2 M6 V4), kekuatan otot ekstremitas atas

kanan 5 kiri 4, ekstremitas bawah kanan 5 kiri 4, TD: 140/90 mmHg,

Nadi:82x/menit, pernafasan: 24x/menit, suhu: 37C. Rambut beruban, panjang,

kotor, tidak terdapat luka jahit, tidak ada lesi di kepala, bentuk kepala mesochepal,

konjungtiva tidak anemis, sclera tidak ikterik, ukuran pupil kanan 3 mm, kiri 3 mm,

reflek cahaya positif 2 mm, Hidung tidak terdapat polip, tidak ada sekret, tidak

terdapat cuping hidung, mulut kotor, lidah kotor, mukosa bibir kering, tidak terdapat

stomatitis . Pada pemeriksaan abdomen, peristaltik usus 12x/menit.

Hasil pemeriksaan laboratorium pada tanggal 21 Juli 2012 adalah:

haemoglobin 13.0 gram % nilai normalnya 12 18 gram%,Lymphosit 1,8 K/ul nilai

 normalnya 0,6 4,1 K/ul, Leukosit 7,6 K/ul nilai normalnya 3,6 11,0 K/ul, Eritrosit

4,33 10 6/ul nilai normalnya 3,80 5,90 10 6/ul, Trombosit 225 10 3/ul nilai
" " "

normalnya 150 450 10 3/ul .

"

Pada pemeriksaan rekam jantung pada tanggal 21 Juli 2012 di dapatkan hasil

gambaran atrial fibrilasi. Program terapi yang diberikan: infus RL/Asering 20

tetes/menit, injeksi ceftriaxone 1 x 2 gram, injeksi ranitidine 2 x 50 miligram, injeksi

citicolin 2 x 250 miligram, injeksi vometos 2 x 1 gram, Alinapilin 2 x 1, injeksi lasik

1 x 1 miligram, Inpepsa syirup 3 x 2 sendok teh, Q-ten 2 x 100 miligram, monecto 2

x 10 miligram, noperten 1 x 10 miligram, amdixal 1 x 5 miligram, CPG (clopidrogel)

1 x 75 miligram.

B. Analisa Data

Dari hasil pengkajian yang dilakukan pada tanggal 25 Juli 2012 pukul 15.00

WIB, didapatkan data sebagai berikut:

Kesadaran klien somnolen, GCS: E2 M6 V4 total nilai 12, EKG gambaran atrial

fibrilasi, tekanan darah 140/90 mmHg, nadi 86x/menit, respirasi 24x/menit, bicara tidak

jelas (pelo). Penyebabnya adalah gangguan aliran darah arteri, sehingga bisa di

tegakkan masalah keperawatan: ketidakefektifan perfusi jaringan serebral.

Klien sulit menelan, terpasang NGT . Penyebabnya adalah kelemahan fisik,

sehingga bisa di tegakkan masalah keperawatan: defisit perawatan diri makan.

Klien terpasang DC no 14, klien menggunakan pampers setiap harinya untuk

BAB Penyebabnya adalah kelemahan fisik, sehingga bisa di tegakkan masalah

keperawatan: defisit perawatan diri toileting.

 Klien mandi satu kali dalam sehari di bantu oleh perawat Penyebabnya adalah

kelemahan fisik, sehingga bisa di tegakkan masalah keperawatan: defisit perawatan

diri personal hygiene.

Klien berganti pakaian di bantu oleh perawat dan keluarganya. Penyebabnya

adalah kelemahan fisik, sehingga bisa di tegakkan masalah keperawatan: defisit

perawatan diri makan berpakaian.

Keluarga mengatakan klien jarang bergerak hanya berbaring saja, kekuatan

otot ekstremitas kanan atas bawah 5, ekstremitas kiri atas bawah 4,hemiparese

sinistra, penyebabnya adalah kerusakan neuromuskuler, sehingga bisa ditegakkan

masalah keperawatan: Hambatan Mobilitas fisik.

C. Intervensi, Implementasi, Evaluasi

Dari masalah yang muncul pada Ny. S dengan gangguan sistem persyarafan:

Stroke non hemoragik, dapat disusun rencana sebagai berikut:

1. Ketidakefektifan perfusi jaringan serebral berhubungan dengan gangguan aliran

darah arteri.

Tujuannya adalah: setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 2 x 24 jam,

diharapkan ketidakefektifan perfusi jaringan serebral dapat diatasi dengan kriteria

hasil yang diharapkan antara lain adalah tingkat kesadaran klien menjadi

composmentis, perfusi jaringan serebral adekuat , gambaran EKG dalam batas

normal (normal sinus ritm )dan tanda-tanda vital dalam batas normal (120/70

mmHg).

Untuk mengatasi masalah di atas, penulis mempunyai beberapa rencana

tindakan, antara lain kaji status neurologik klien, catat status neurologic klien, pantau
tanda-tanda vital klien setiap jam, kaji ulang GCS klien, pertahankan klien dengan

posisi bedrest, berikan klien lingkungan yang tenang, posisikan kepala klien 30 -

45 dan leher tidak menekuk, kolaborasi dengan dokter untuk pemberian obat.

Tindakan yang dilakukan terhadap klien Ny. S pada masalah ketidakefektifan

perfusi jaringan serebral adalah pada tanggal 26 Juli 2012 pada pukul 07.00 WIB

Mengkaji ulang GCS. Respon klien pada saat dilakukan kaji ulang GCS klien tidak

bisa membuka mata secara spontan,tidak bisa membuka mata dengan

dipanggil,belum bisa membuka mata dengan rangsang nyeri namun klien berusaha

membuka mata, motorik pasien baik bisa mengerti akan perintah yang diberikan,

verbal klien tidak jelas. Pada pukul 10.00 WIB memberikan injeksi ceftriaxone 2

gram intravena, ninjeksi citicolin 250 miligram intravena, injeksi vometos 1 gram

intravena. Respon klien saat di berikan injeksi ceftriaxone,, injeksi citicolin, injeksi

vometos, injeksi lasik, klien tampak tenang. Pada pukul 12.00 WIB mengukur tanda-

tanda vital. Respon klien TD 140/70 mmHg, nadi 96x/menit, pernafasan 24x/menit,

suhu tubuh 37C. Pada pukul 12.30 WIB memposisikan kepala klien 30 -45.

Respon klien posisi kepala 30. Pada pukul 13.30 WIB memberikan obat oral

inpepsa dan CPG 75 miligram. Respon klien menolak obat yang di berikan, namun

obat tetap masuk melalui selang NGT.

Pada tanggal 27 Juli 2012 pukul 05.00 WIB mengukur tanda-tanda vital.

Respon klien TD 130/80 mmHg, nadi 86x/menit, pernafasan 22x/menit, suhu 37C.

pukul 07.00 WIB memposisikan kepala klien 30. Respon klien posisi kepala 30.

Pada pukul 08.00 WIB memberikan obat peroral Inpepsa, Q-ten, Amdixal, Monecto,

Noperten. Respon klien obat masuk. Pada pukul 10.00 WIB memberikan obat
 parenteral ceftriaxone 2 gram, citicolin 250 miligram, vometos 1 gram. Respon

pasien tenang, obat ceftriaxone, citicolin, vommetos masuk. Pada pukul 12.00 WIB

mengukur tanda-tanda vital. Respon klien TD 140/70 mmHg, Nadi 86x/menit,

pernafasan 24x/menit. Pada pukul 13.00 WIB memberikan obat peroral inpepsa dan

CPG. Respon klien obat masuk.

Evaluasi dilakukan pada tanggal 26 Juli 2012 pada pukul 14.00 WIB. Klien

mengatakan masih sulit untuk bicara. Bicara pelo, obat parenteral dan peroral sudah

masuk, GCS E2 M6 V4 total nilai 12. Tanda-tanda vital TD 140/70 mmHg, nadi

96x/menit, respirasi 24x/menit, suhu tubuh 37C. Pada tanggal 27 juli 2012 pada

pukul 14.00 WIB klien mengatakan masih sulit bicara, bicarra pelo, obat parenteral

dan oral masuk, GCS E2 M6 V4 total nilai 12, tanda-tanda vital TD: 140/70 mmHg,

nadi 86x/menit, pernafasan 24x/menit. Penulis menyimpulkan kalau masalah

ketidakefektifan perfusi jaringan serebral belum teratasi, dan merencanakan tetap

melanjutkan intervensi yang telah dilakukan.

2. Defisit perawatan diri makan, toileting, personal hygiene dan berpakaian

berhubungan dengan kelemahan fisik.

Tujuannya adalah setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 2 x 24 jam,

defisit perawatan diri makan, toileting, personal hygiene, dan berpakaian dapat

teratasi dengan kriteria hasil :

Defisit perawatan diri makan: Mampu menunjukkan asupan makanan dan cairan

yang adekuat, menerima suapan dari pemberi perawatan, mampu makan secara

mandiri.
Defisit perawatan diri toileting: mampu membersihkan diri setelah toileting, mampu

untuk pergi dan keluar dari toilet, mampu mengenali atau mengetahui kebutuhan

akan bantuan untuk toileting.

Deisit perawatan diri personal hygiene : Mampu melakukan mandi secara mandiri,

rambut bersih, badan tidak berbau.

Defisit perawatan diri berpakaian: Mampu mempertahankan penampilan rapih,

mampu mengenakan dan melepas pakaian secara mandiri.

Untuk mengatasi masalah di atas, penulis mempunyai beberapa rencana

tindakan, antara lain berikan asupan nutrisi, bantu untuk eliminasi, bantu untuk

berpakaian.

Tindakan yang dilakukan terhadap klien Ny. S pada masalah defisit perawatan

diri pada tanggal 26 Juli 2012 pada pukul 09.00 WIB membantu dalam memberikan

diet melalui selang NGT. Respon klien tenang dan tidak tersedak. Pada pukul 10.30

WIB membantu klien dalam eliminasi. Respon klien merasa nyaman. Pada pukul

12.30 WIB membantu klien dalam memberikan diet cair melalui NGT. Respon

klientenang dan diet masuk 250 cc serta air hangat masuk 30 cc.

Pada tanggal 27 Juli 2012 pukul 07.30 WIB membantu klien dalam mengganti

pakaian. Respon klien merasa nyaman. Pada pukul 09.00 membantu klien makan

dengan diet cair. Respon klien menghabiskan 250 CC diet yang diberikan. Pada

pukul 09.30 WIB melakukan vulva hygiene. Respon klien tenang dan merasa

nyaman.

Evaluasi dilakukan pada tanggal 26 Juli 2012 pada pukul 14.00 WIB klien

mengatakan kalau dirinya merasa risih. klien menghabiskan diet yang disediakan
 rumah sakit, klien BAB dan BAK dibantu oleh perawat. Pada tanggal 27 Juli 2012

pukul 14.00 WIB klien mengatakan kalau dirinya merasa nyaman. Klien

menghabiskan diit yang diberikan dari rumah sakit, klien BAB dan BAK di bantu

keluarga dan perawat. Penulis menyimpulkan kalau masalah defisit perawatan diri

belum teratasi, dan merencanakan tetap melanjutkan intervensi yang telah dilakukan

dan motivasi keluarga untuk membantu klien dalam pemenuhan nutrisi serta

toileting.

3. Hambatan mobilitas fisik berhubungan dengan kerusakan neuromoskuler.

Tujuannya adalah: setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 2 x 24 jam,

klien mampu menunjukkan tingkat mobilitas adekuat ditandai dengan indikator

berikut (nilai 1: tidak berpartisipasi dalam beraktivitas, 2: membutuhkan bantuan

orang lain dan alat, 3: membutuhkan bantuan orang lain untuk pengawasan, 4:

mandiri dengan pertolongan alat bantu, dan 5: mandiri penuh) dengan kriteria hasil:

pergerakan sendi dan otot, melakukan perpindahan, penampilan yang seimbang.

Tindakan yang dilakukan terhadap klien Ny. S pada masalah hambatan

mobilitas fisik pada tanggal 26 Juli 2012 pada pukul 07.00 WIB mengkaji ulang

kekuatan otot. Respon klien ekstremitas kanan atas bawah 5, ekstremitas kiri atas

bawah 4. pada pukul 11.00 WIB mendemonstrasikan serta mengajarkan keluarga

untuk melakukan ROM. Respon klien senang dan keluarga mengerti. Pada pukul

11.00 WIB mengkaji ulang kekuatan otot. Respon klien ekstremitas kanan atas

bawah 5, ektremitas kiri atas bawah 4. Pada pukul 12.30 melakukan alih baring.

Respon klien nyaman.

 Pada tanggal 27 Juli 2012 pada pukul 08.00 WIB mengkaji ulang kekuatan

otot. Respon klien ekstremitas kanan atas bawah 5, ekstremitas kiri atas bawah 4.

Pada pukul 09.00 WIB mellakukan alih baring. Respon klien merasa nyaman dan

posisi menghadap kanan. Pada pukul 09.30 WIB melakukan alih baring. Respon

klien menghadap posisi kiri. Pada pukul 10.00 WIB melakukan ROM. Respon klien

kekuatan otot ekstremitas kanan atas bawah, ekstremitas kiri atas bawah 4.

Evaluasi dilakukan pada tanggal 26 Juli 2012 pada pukul 14.00 WIB klien

dapat menggerakkan anggota ekstremitas dengan bantuan, ROM keluarga memahami

dan mengerti. Keluarga dapat melakukan ROM secara mandiri. Pada tanggal 27 Juli

2012 pukul 14.00 WIB klien mengatakan dapat menggerakkan ekstremitas kiri,

ekstremitas kiri sudah tidak lemas. Keluarga sudah melakukan ROM sehari 3x.

Penulis menyimpulkan kalau masalah hambatan mobilitas fisik teratasi sebagian,

intervensi alih baring dan ROM tetap perlu dilakukan setiap hari agar anggota

ekstremitas klien tidak kaku serta integritas kulit klien tetap terjaga.