FORMULIR ISIAN PROFIL PERAWAT/ BIDAN

NO. DATA BASE

1. Nama Lengkap :
2. No. KTP :
3. Tempat Lahir :
4. Tanggal Lahir :
5. Jenis Kelamin :
6. Agama :
7. Status Perkawinan :
8. Alamat Rumah :
9. Nomor Telepon :
10. Alamat Email Aktif :

DATA IDENTITAS PROFESI

A. Data Pendidikan

1. Ijazah Terakhir :

2. No. Ijazah :

3. Tahun Ijazah :

4. Nama Institusi Pendidikan :

B. Data Profesi

1. No. KTA profesi :

2. Masa Berlaku :

3. No. STR :

4. No. SIP :

5. Masa Berlaku :

DATA PEKERJAAN

1. Status Kepegawaian : Pegawai Organik Calon pelaksana Organik

 Honor

2. NIP/NIK :

3. Mulai Bekerja :

4. Jabatan :

5. Total Masa Kerja :

6. Riwayat Pekerjaan :

a. ..

b. ..

7. Riwayat Pelatihan :

a. .

b. .

8. Permintaan Dengan Area Kerja : Sesuai Tidak Sesuai

9. Area Kerja yang Diminati :