KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA

DAERAH JAWA TENGAH

RUMAH SAKIT BHAYANGKARA SEMARANG
Jl. Majapahit No. 140, Semarang

PROJUSTITIA:

VISUM ET REPERTUM

Nomor : R/VER/128/V/2016/RUMKIT

Atas permintaan tertulis dari Kepolisian Resor Kota Besar Semarang melalui suratnya tanggal 18
Mei 2016 Nomor: R/128/V/2016/RUMKIT yang ditanda tangani oleh Ade Prawira, S.H pangkat
IPDA, NRP 64118158 dan diterima tanggal 18 Mei 2016 jam 13.15 WIB, maka dengan ini saya
dr.Billy dan dr Dinda, sebagai dokter yang bekerja di Rumah Sakit Bhayangkara Semarang,
menerangkan bahwa pada tanggal 18 Mei 2016 jam 13.45 WIB telah memeriksa jenazah, yang
berdasarkan surat permintaan tersebut diatas bernama Surjono, 40 tahun, jenis kelamin laki-laki,
pekerjaan wiraswasta, yang beralamat Jalan Majapahit No. 89 Semarang ditemukan di pinggir
sungai dan diduga meninggal dunia karena tenggelam-------------------------------

HASIL PEMERIKSAAN------------------------------------------------------------------------------------------------------

Dari pemeriksaan luar dan dalam atas tubuh jenazah tersebut diatas ditemukan fakta-fakta sebagai
berikut:-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

A. FAKTA YANG BERKAITAN DENGAN IDENTITAS JENAZAH------------------------------------

1. Identitas Umum Jenazah---------------------------------------------------------------------------------------------
a. Jenis kelamin : Laki-laki-----------------------------------------------------------------------------
b. Umur : Dua puluh lima sampai empat puluh tahun -----------------------------
c. Panjang badan : Seratus tujuh puluh tiga sentimeter-----------------------------------------
d. Berat badan : Tujuh puluh satu kilogram----------------------------------------------------
e. Warna kulit : Sawo matang ----------------------------------------------------------------------
 f. Ciri rambut : lurus, pendek tiga sentimeter, hitam beruban---------------------------
g. Keadaan gizi : Kesan gizi cukup, dengan indeks masa tubuh dua puluh empat
koma lima puluh enam kilogram per meter kuadrat -----------------
2. Identitas Khusus Jenazah--------------------------------------------------------------------------------------------
a. Tato : Tidak ada---------------------------------------------------------------------------
b. Jaringan parut : Tidak ada------------------------------------------------------------------------------------
c. Tanda lahir : Tidak ada-------------------------------------------------------------------------------------
d. Cacat fisik : Tidak ada-------------------------------------------------------------------------------------
e. Tahi lalat : Tidak ada-------------------------------------------------------------------------------------
f. Pakaian :Pakaian basah bercampur lumpur dan korban mengenakan--------------
o Baju lengan pendek berbahan katun dengan tulisan ROCK ON dan gambar
lidah dibagian dada kiri ukuran dua puluh dua sentimeter kali sepuluh
sentimeter-----------------------
o Celana panjang selutut berbahan kain katun berwarna biru dongker dengan
garis-garis lurus dengan ukuran L dengan merek BONY & CO. ---------------
-
o Celana dalam bahan katun berwarna kecoklatan ukuran L merek Raider ------
g. Kantong jenazah: kantong Jenazah warna kuning , bahan terpal dengan tulisan
POLISI warna hitam, panjang dua ratus sepuluh sentimeter, lebar
seratus sentimeter-----------------------------------------------------------------------------
h. Perhiasan : Terdapat sebuah cincin pada jari manis sebelah kiri bahan logam
Warna kuning keemasan dan pada bagian tengah terdapat batu
berwarna merah------------------------------------------------------------------------------
i. Lain-lain : Tidak ada-------------------------------------------------------------------------------------

B. FAKTA YANG BERKAITAN DENGAN WAKTU TERJADINYA KEMATIAN-----------

a. Suhu rektal mayat : Dua puluh empat derajat celsius---------------------------------------------
b. Lebam mayat : Terdapat lebam pada wajah, leher, dada, anggota gerak atas dan
bawah sisi depan, warna merah kebiruan, tidak hilang dengan
penekanan---------------------------------------------------------------------------
 c. Kaku mayat : Terdapat kaku mayat pada seluruh tubuh, sukar dilawan-----------
d. Pembusukan : Tidak terdapat pembusukan--------------------------------------------------

C. FAKTA DARI PEMERIKSAAN TUBUH BAGIAN LUAR------------------------------------------

1. Permukaan Kulit Tubuh----------------------------------------------------------------------------------------
a. Kepala : -------------------------------------------------------------------------------------------------------
o Daerah berambut : Tidak ada kelainan-----------------------------------------------------
o Wajah : Tampak kebiruan, terdapat sebuah luka lecet pada
pelipis kanan, terletak lima sentimeter disebelah kanan garis tengah tubuh, tiga
sentimeter diatas garis mendatar yang melewati kedua mata, bentuk tidak
teratur, panjang luka lima sentimeter dan lebar dua sentimeter garis batas luka
tidak teratur, warna merah kehitaman, perabaan kasar , di sekitar luka tidak ada
kelainan----------------------------------------------------------------------------------------------
b. Leher : Tidak ada kelainan------------------------------------------------------------------------------
c. Bahu : ---------------------------------------------------------------------------------------------------------
o Kanan : Tidak ada kelainan----------------------------------------------------------------------
o Kiri : Tidak ada kelainan----------------------------------------------------------------------
d. Dada : Tidak ada kelainan------------------------------------------------------------------------
e. Punggung : Tidak ada kelainan------------------------------------------------------------------------
f. Perut : Tidak ada kelainan------------------------------------------------------------------------
g. Bokong : --------------------------------------------------------------------------------------------------
o Kanan : Tidak ada kelainan------------------------------------------------------------------------
o Kiri : Tidak ada kelainan------------------------------------------------------------------------
h. Dubur : -------------------------------------------------------------------------------------------------
o Lingkaran dubur : Tidak ada kelainan---------------------------------------------------------
o Liang dubur : Tidak ada kelainan---------------------------------------------------------
i. Anggota gerak: ----------------------------------------------------------------------------------------------
Anggota gerak atas: ----------------------------------------------------------------------------------------
o Kanan : Warna kebiruan pada ujung jari dan jaringan di bawah kuku. Kulit
telapak tangan berwarna pucat, basah, dan keriput. Terdapat sebuah
luka terbuka di lengan atas bagian belakang, ujung pertama delapan
 sentimeter dari siku dan ujung kedua tiga sentimeter dari siku, bentuk
seperti garis, ukuran panjang lima sentimeter dengan lebar satu
sentimeter, berwarna merah kehitaman.
Tampak kulit berbintil-bintil menyerupai kulit angsa------------------------
o Kiri : Warna kebiruan pada ujung jari dan jaringan dibawah kuku. Kulit
telapak tangan berwarna pucat, basah, dan keriput. Tampak kulit
berbintil-bintil menyerupai kulit angsa--------------------------------------------
Anggota gerak bawah--------------------------------------------------------------------------------------
o Kanan : Kulit telapak kaki berwarna pucat, basah, dan keriput, kuku warna
kebiruan. Tampak kulit berbintil-bintil menyerupai kulit angsa.
o Kiri : Kulit telapak kaki berwarna pucat, basah, dan keriput, kuku warna
kebiruan. Tampak kulit berbintil-bintil menyerupai kulit angsa.
2. Bagian tubuh tertentu: ------------------------------------------------------------------------------------------
a. Mata: ------------------------------------------------------------------------------------------------------------
o Alis mata : warna hitam ------------------------------------------------------------
o Bulu mata : warna hitam ------------------------------------------------------------
o Kelopak mata : tampak pucat-----------------------------------------------------------
o Selaput kelopak mata : Terdapat bintik perdarahan di kelopak mata atas kanan
dan kiri-----------------------------------------------------------------
o Selaput biji mata : Terdapat bintik perdarahan di selaput biji mata kanan
dan kiri------------------------------------------------------------------
o Selaput bening mata : Jernih ---------------------------------------------------------------------
o Pupil mata : Simetris, bulat, hitam, diameter kanan dan kiri lima
millimeter------------------------------------------------------------
o Pelangi mata : Sebelah kanan dan kiri berwarna hitam, ------------------
---------
b. Hidung:---------------------------------------------------------------------------------------------------------
o Bentuk hidung : Tidak ada kelainan----------------------------------------------
o Permukaan kulit hidung : Tidak ada kelainan-----------------------------------------------
o Lubang hidung : Terdapat buih halus warna putih yang bertambah
banyak apabila dada jenazah ditekan---------------------
 c. Telinga: ---------------------------------------------------------------------------------------------------------
o Bentuk telinga : Tidak ada kelainan-----------------------------------------------
o Permukaan daun telinga : Tidak ada kelainan-----------------------------------------------
o Lubang telinga : tidak ada kelainan------------------------------------------------
d. Mulut : Terdapat buih berwarna putih yang bertambah banyak apabila dada jenazah
ditekan------------------------------------------------------------------------------------------
o Bibir atas : Tampak kebiruan-----------------------------------------------------
o Bibir bawah : Tampak kebiruan-----------------------------------------------------
o Selaput lendir mulut : Tampak kebiruan-----------------------------------------------------
o Lidah : Tidak ada kelainan---------------------------------------------------
o Gigi geligi: ------------------------------------------------------------------------------------------------
Gigi rahang atas : lengkap, sudah tumbuh gigi geraham belakang ketiga
kanan dan kiri---------------------------------------------------------
Gigi rahang bawah : lengkap, sudah tumbuh gigi geraham belakang ketiga
kanan dan kiri---------------------------------------------------------
o Langit-langit mulut : Tidak ada kelainan---------------------------------------------------
e. Alat kelamin: laki-laki------------------------------------------------------------------------
Pelir: sudah disunat -----------------------------------------------------------------------
Kantong buah pelir: teraba dua buah biji pelir ---------------------------------------
3. Tulang-tulang:------------------------------------------------------------------------------------------
a. Tulang tengkorak : tidak ada kelainan----------------------------------------------------
b. Tulang belakang : tidak ada kelainan----------------------------------------------------
c. Tulang-tulang dada : tidak ada kelainan----------------------------------------------------
d. Tulang-tulang punggung : tidak ada kelainan----------------------------------------------------
e. Tulang-tulang panggul : tidak ada kelainan----------------------------------------------------
f. Tulang anggota gerak : tidak ada kelainan----------------------------------------------------

D. FAKTA DARI PEMERIKSAAN TUBUH BAGIAN DALAM---------------------------------------------

a. Rongga kepala: ---------------------------------------------------------------------------------------------------------

Kulit kepala bagian dalam : tidak ada kelainan -------------------------------------------
Selaput otak : tidak ada kelainan ------------------------------------------------------------
 Otak besar : Terdapat pelebaran pembuluh darah, lekukan otak terlihat menyempit,
batas antara daerah abu- abu dan putih tidak jelas, perabaan lunak, panjang dua
puluh dua sentimeter, lebar dua puluh sentimeter, tinggi lima koma lima sentimeter,
dan berat seribu tiga ratus delapan puluh tiga gram, pada pengirisan terdapat bintik
perdarahan, -------------------------------------------------------------------------------------
Otak kecil : terdapat pelebaran pembuluh darah, lekukan otak terlihat menyempit,
batas antara daerah abu-abu dan putih tidak jelas, perabaan lunak, panjang sepuluh
sentimeter, lebar dua koma lima sentimeter, tinggi dua sentimeter, berat seratus
gram, pada pengirisan terdapat bintik-bintik perdarahan --------------------------------
Batang otak : terdapat pelebaran pembuluh darah, perabaan lunak, panjang
sembilan sentimeter, lebar lima sentimeter, tinggi dua koma lima sentimeter, berat
lima puluh gram, pada pengirisan tidak ada kelainan
b. Leher bagian dalam----------------------------------------------------------------------------------------------------
Kulit : tidak ada kelainan------------------------------------------------
Lidah : tidak ada kelainan------------------------------------------------
Saluran kerongkongan : terdapat air, lumpur dan tumbuhan air--------------------
Selaput lendir kerongkongan : tidak ada kelainan------------------------------------------------
Saluran tenggorokan : terdapat air, lumpur dan busa halus------------------------
Selaput lendir tenggorokan : tidak ada kelainan------------------------------------------------
Pembuluh darah besar di leher terisi darah gelap dan encer----------------------------------
c. Rongga dada-------------------------------------------------------------------------------------------------------------
Kulit bagian dalam : Tidak ada kelainan-------------------------------------------------------
Dinding rongga dada :Tidak ada kelainan--------------------------------------------------------
Rongga dada : Tidak ada kelainan-------------------------------------------------------
Paru-paru: -----------------------------------------------------------------------------------------------------
Selaput pembungkus paru : Berwarna kemerahan dan terdapat bintik-bintik
perdarahan. Bercak perdarahan berukuran satu
koma lima sentimeter, berwarna biru kemerahan,
juga banyak terlihat pada bagian bawah paru-paru..
Paru kanan: Terdiri dari tiga baga. Pada perabaan seperti spon, berwarna merah
pucat diselingi bercak-bercak merah diantara daerah yang
 berwarna kelabu. Berat paru-paru enam ratus tujuh puluh lima
gram, ukuran panjang tiga puluh tujuh sentimeter, lebar enam belas
sentimeter, tinggi tujuh koma lima sentimeter. Pada pengirisan
tampak buih dan darah warna merah gelap dan encer-------------------
Paru kiri: Terdiri dari dua baga, pada perabaan seperti spon, berwarna merah
pucat diselingi bercak-bercak merah diantara daerah yang
berwarna kelabu. Berat paru-paru delapan ratus dua puluh gram,
ukuran panjang tiga puluh enam sentimeter, lebar delapan belas,
tinggi tujuh koma lima sentimeter. Pada pengirisan tampak buih
dan darah warna merah gelap dan encer--------------------------------------
Jantung: --------------------------------------------------------------------------------------------------------
Selaput pembungkus jantung : tidak ada kelainan --------------------------------------
Permukaan tampak bintik perdarahan, panjang empat belas sentimeter, lebar
delapan sentimeter, tinggi enam sentimeter, berat dua ratus tujuh puluh lima gram,
pada pengirisan terdapat darah merah gelap dan encer --------------------------------
Jantung kanan : katup antara serambi dan bilik kanan terdiri dari tiga katup, ukuran
lingkar katup serambi bilik kanan tiga sentimeter, tebal otot jantung kanan satu
koma dua sentimeter. Pembuluh nadi paru terdiri dari tiga katup, dengan lingkar
katup lima sentimeter. -----------------------------------------------------------------------
Jantung kiri : Katup antara serambi dan bilik kiri terdiri dari dua katup, ukuran
lingkar katup serambi bilik kiri tiga sentimeter, tebal otot jantung kiri dua koma
lima sentimeter. Pembuluh nadi utama terdiri dari tiga katup, ukuran lingkar katup
enam sentimeter-------------------------------------------------------------------------
d. Rongga perut: -----------------------------------------------------------------------------------------------------------
Dinding perut : tidak ada kelainan---------------------------------------------------------------------
Rongga perut : tidak ada kelainan---------------------------------------------------------------------
Tirai usus : menutupi sebagian besar usus----------------------------------------------------
Lambung : Berisi air, lumpur dan tumbuhan air sebanyak seribu lima ratus
milliliter, lengkung besar lambung empat puluh delapan
sentimeter, lengkung kecil lambung delapan belas sentimeter,
selaput lendir lambung berwarna merah kehitaman----------------------
 Hati :Tampak berwarna merah gelap, ukuran panjang dua puluh lima
sentimeter, lebar dua puluh sentimeter, tebal enam sentimeter, berat
seribu lima ratus gram. Pada pengirisan tampak darah berwarna
merah gelap dan encer--------------------------------------------------------------
Limpa :Tampak berwarna merah gelap, ukuran panjang tiga belas
sentimeter, lebar tujuh sentimeter, tebal dua sentimeter. Berat
seratus lima puluh gram. Pada pengirisan terdapat darah encer
berwarna merah gelap----------
Kelenjar ludah perut: warna kekuningan, perabaan kenyal, ukuran panjang delapan
belas sentimeter, lebar empat koma lima sentimeter, tinggi tiga
sentimeter, berat seratus delapan puluh gram-------------------------------
Ginjal kanan : Berwarna merah gelap, ukuran panjang dua belas sentimeter, lebar
lima sentimeter, tebal dua koma lima sentimeter dan berat seratus
empat puluh gram. Pada pengirisan pada tidak terdapat kelainan ...
Ginjal kiri :Berwarna merah gelap, ukuran panjang sebelas koma lima
sentimeter, lebar enam sentimeter, dan tebal dua sentimeter. Berat
seratus tiga puluh delapan gram. Pada pengirisan tidak terdapat
kelainan----------------------------------------------------------------------------------
e. Rongga panggul: -------------------------------------------------------------------------------------------------------
Kandung kencing : terisi air kencing sekitar lima puluh mililiter, pada penampang
irisan tidak ada kelainan------------------------------------------------------
Prostat : terdiri dari dua baga, permukaan rata, berat dua puluh dua
gram, panjang tiga sentimeter, lebar dua koma tiga sentimeter,
tinggi dua sentimeter----------------------------------------------------------

E. FAKTA DARI PEMERIKSAAN PENUNJANG-----------------------------------------------------------------

1. Air dari paru untuk tes asal air, dengan hasil air dari paru tersebut memiliki diatome
berjumlah lima per lapang pandang yang sama dengan diatome yang didapatkan dari air
sungai tempat ditemukannya jenazah---------------------------------------------------------------------------
2. Darah dari masing-masing sisi jantung untuk tes kimia darah, dengan kadar NaCl jantung
kanan lebih tinggi dari jantung kiri-------------------------------------------------------------------------------
 3. Jaringan paru, hati, dan otak untuk tes diatome dengan hasil terdapatnya lima diatome
pada masing-masing sampel dan 1 diatome pada sumsum tulang------------------------------------

KESIMPULAN--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

Dari hasil pemeriksaan yang kami temukan dari pemeriksaan atas jenazah tersebut maka kami
simpulkan bahwa telah diperiksa seorang jenazah laki-laki, berusia antara dua puluh lima sampai
empat puluh tahun, kesan gizi cukup, warna kulit sawo matang, rambut berwarna hitam, lurus,
pendek. Dari pemeriksaan terdapat luka akibat kekerasan tumpul berupa luka lecet di pelipis
kanan, dan luka robek di lengan atas kanan. Didapatkan tanda-tanda kontak lama dengan air, tanda-
tanda tenggelam di air tawar, dan tanda-tanda mati lemas. Sebab kematian adalah tenggelam di air
tawar yang menyebabkan mati lemas.-------------------------------------------------------------

PENUTUP--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

Demikianlah keterangan tertulis ini saya buat dengan sebaik-baiknya, dengan mengingat sumpah
sewaktu menerima jabatan sebagai dokter-------------------------------------------------------------------------------

Semarang, 18 Mei 2016

Dokter yang memeriksa,

dr. Billy

dr. Dinda