REKAPITULASI BIAYA JASA MEDIS DAN OBAT PESERTA

PT. HYDROCORE
PERIODE FEBRUARI 2011 No. Kwitansi : K64020213

Biaya Jasa Medis Dibayar

No Tanggal Nama Pasien Tindakan Rontgen Lab. Fisio Obat Pasien Jumlah
Umum Gigi Spesialis

1 ### Teten Mulyadi

- Sp Paru-> 110,000 - - - - 145,423 - 255,423

2 ### Teten Mulyadi

- Sp Paru-> 110,000
- - - - - - -- 110,000

Total - - 220,000 - - - - 145,423 - 365,423

Jakarta, 06 Maret 2013

Mengetahui, Rumah Sakit Syarif Hidayatullah

Diyanawati, SE,MM Wahyu Suprayogo, SE

Manager Keuangan Spv Perbendaharaan & Anggaran

1
 0

2
 No. Kwitansi : K64020213

Telp. (021) 7402718 (Hunting), Fax. (021) 7493532 Sudah terima dari : PT. HYDROCORE
RS. SYARIF HIDAYATULLAH

Terbilang Tiga ratus enam puluh lima ribu empat ratus dua puluh tiga rupiah
Jl. Ir. H. Juanda No. 95 Ciputat

Untuk Pembayaran : Biaya Jasa Medis dan Obat Peserta PT. Hydrocore
Periode Februari 2012 Pada RS. Syarif Hidayatullah

Jakarta, 06 Maret 2013

Yang Menerima,

Jumlah Rp. 365,423 Diyanawati, SE, MM

Manajer Keuangan
Pembayaran ditransfer melalui BNI Syariah
No. Rek : 0091540904, a/n RS. SYARIF HIDAYATULLAH

No. Kwitansi : K13011111

Sudah terima dari : PT. ASURANSI JIWA SINAR MAS (VIA ADMEDIKA)
Telp. (021) 7402718 (Hunting), Fax. (021) 7493532
RS. SYARIF HIDAYATULLAH

Terbilang Satu juta tiga puluh empat ribu enam puluh rupiah
Jl. Ir. H. Juanda No. 95 Ciputat

Untuk Pembayaran : Biaya Jasa Medis dan Obat Peserta PT. Jiwa Sinar Mas (Via Admedika)
Periode II Oktober 2011 Pada RS. Syarif Hidayatullah

Jakarta, 06 Maret 2013

Yang Menerima,

Jumlah Rp. 1,034,060 Diyanawati, SE, MM

Manajer Keuangan
Pembayaran ditransfer melalui Bank BCA
No. Rek : 067-301-332-2, a/n YAYASAN SYARIF HIDAYATULLAH