PROSES KEPERAWATAN

A. Pengkajian
Pengkajian yang sistematis meliputi pengumpulan data, analisa data dan penentuan
masalah. Pengumpulan data diperoleh dengan cara intervensi, observasi, pemeriksaan
fisik.
a. Data demografi klien
b. Riwayat kesehatan
gaya hidup, kebiasaan makan, kepercayaan, perubahan berat badan, perubahan frekuensi
BAK, mual, muntah, frekuensi BAB
c. Pemeriksaan fisik
secara umum fokus pengkajian pada pasien dengan gangguan cairan pada diare meliputi;
berat badan turun dari biasanya
tanda-tanda vital, pada kondisi diare TD turun, HR naik, RR naik, S bisa naik bisa
turun
intake output cairan. Oliguria atau anuria
edema, pada diare akut jarang terjadi edema, namun pada diare kronis kadang
ditemukan edema ekstrimitas karena kehilangan perotein
turgor, keelastisan kulit berkurang pada pasien dengan diare
mulut kering, saliva berkurang, konjunktiva kering
kolaps vaskuler, nadi lemah
kejang, perubahan kesadaran; apatis sampai dengan koma
keluhan; diare lebih dari 3x dalam sehari, mual, muntah
pada pemeriksaan lab; hematokrit meningkat, ureum dan kreatinin serum meningkat,
Na dan K meningkat, perubahan nilai AGD, pemeriksaan feses (darah mungkin +,
lendir mungkin +, kultur MO +)
d. kemungkinan daftar masalah keperawatan yang muncul pada klien diare :
gangguan keseimbangan cairan dan elektrolit; kurang dari kebutuhan.
Nausea
Resiko gangguan integritas kulit
Tidak efektifnya perfusi jaringan
Defisit pengetahuan
 e. Tujuan yang ingin dicapai
1. gangguan keseimbangan cairan dan elektrolit; kurang dari kebutuhan
a. keseimbangan elektrolit dan asam basa ; HR reguler normal, respirasi reguler
normal, elektrolit normal, ureum kreatinin serum normal, AGD normal
b. keseimbangan cairan; TD normal, MAP normal, nadi teraba, tidak haus, intake
output dalam 24 jam seimbang, turgor baik.
c. Rehidrasi
d. status respirasi; pertukaran gas ; RR dan irama respirasi dalam batas normal
e. status tanda-tanda vital; tanda-tanda vital dalam batas normal
2. nausea
a. level kenyamanan; keluhan nyeri perut / mules berkurang/hilang, frekuensi BAB
berkurang, ekspresi wajah tenang dan senang
b. hidrasi; turgor baik, membran mukosa tampak lembab, level hematokrit normal,
urin out put 0,5 1 cc/kgBB/jam
c. status nutrisi; intake nutrisi dan cairan sesuai(prosi habis), BB kembali ke semula
d. resiko gangguan integritas kulit; resiko terkontrol, tidak terjadi terjadi lecet di
sekitar anus
3. tidak efektifnya ferpusi jaringan; capillary refill time < 3, akral tidak dingin, nadi
perifer kuat, sadar, tidak gelisah
4. defisit pengetahuan

B. Perencanaan dan Pelaksanaan Asuhan Keperawatan

cek dan koreksi nilai elektrolit bila perlu, EKG
Pasang infus isotonis kristaloid, berikan cairan sesuai kebutuhan, awasi dan catat
keseimbangan I-O, pasang kateter urine, anjurkan banyak minum yang mengandung
elektrolit
Observasi fungsi renal (level ureum dan krearinin)
Observasi turgor dan integritas kulit disekitar anus
Observasi frekuensi dan jumlah BAB (diare)
Modifikasi perilaku dan jenis makanan (rendah serat tinggi kalori tinggi protein)
Evaluasi dan observasi intake nutrisi dan cairan
Transfusi bila perlu
manajemen shock: volume dan pencegahan, observasi tanda-tanda vital
 Kaji faktor resiko dan penyebab
Berikan penjelasan tentang proses penyakit, efek dan proses penularan
Kolaborasi untuk pemberian terapi anti diare, anti emetik, antibiotic
berikan O2 sesuai kebutuhan

C. Evaluasi
Evaluasi secara terus menerus proses tentang cairan, elektrolit, keseimbangan asam-basa.
a. Komplikasi yang terjadi adalah gangguan fungsi ginjal
Klasifikasi akut kidney injury (gangguan fungsi ginjal akut)
Stage Kreatinin Output urine
risk 1,5 x < 0,5 cc/KgBB/jam (selama 6 jam)
injuri 2x < 0,5 cc/KgBB/jam (selama 12 jam)
fail 3x < 0,3 0,5 cc/KgBB/jam (selama 24 jam)
loss
endstage
b. Tanda-tanda vital dalam rentang normal
c. Kadar elektrolit; Na (135 145 mEq/L), K (3,5 5 mEq/L)
d. Keadaan insersi infus harus dalam keadaan baik
Hal yang harus dipertimbangkan selama periodik dari keseluruhan sistem infus :
IV adalah pemberian infus pada kecepatan yang telah ditetapkan
Semua sambungan utuh
Cairan yang benar diinfuskan pada pasien
Selang IV ditempatkan dengan benar
Tabung tetesan infus berisi cairan dengan batas yang benar
Selang diperiksa dan penggantiannya dipertimbangkan