KEMENTERIAN RISET, TEKNOLOGI, DAN PENDIDIKAN TINGGI

UNIVERSITAS BANGKA BELITUNG

Kampus Terpadu UBB, Gedung Babel III, Desa Balunijuk
Kecamatan Merawang, Provinsi Kepulauan Bangka Belitung 33172
Telepon (0717) 422145, 422965, Faksimile (0717) 421303
Laman www.ubb.ac.id

SURAT PERMOHONAN IZIN

Penggunaan Sarana dan Prasarana BMN di Lingkungan
Universitas Bangka Belitung

Nama :
NIM :
Jabatan :

Mengajukan permohonan untuk menggunakan fasilitas :

Gedung / Kendaraan Dinas*) : Pick Up (1 Unit), Bus (2 Unit)
Ruangan / No. Pol*) :
Hari / Tanggal :
Waktu :
Keperluan / Tujuan : Melaksanakan kegiatan pelantikan anggota baru UKM
Marching Band Laskar Bahana Nusantara di Pantai

Peralatan : Megaphone (TOA) (1 Unit)

Dan saya akan bertanggung jawab penuh terhadap penggunaan fasilitas tersebut di atas.

Balunijuk, 29 November 2017

Mengetahui/Menyetujui ;
Atasan Pemohon Pemohon

Adi Purwanto., B.A Nama

NIP. 196404211992031001 NIM.