LAPORAN KASUS

SUSPECT CA CAPUT PANKREAS

Pembimbing:
dr. H. Sigit Jatmika, Sp.B

Oleh:
Yosafat Starlet
H1A 011070

DALAM RANGKA MENGIKUTI KEPANITERAAN KLINIK MADYA

DI BAGIAN/SMF BEDAH
RUMAH SAKIT UMUM PROVISI NTB
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS MATARAM
2017

1
 LAPORAN KASUS

1. IDENTITAS PASIEN
Nama : Tn. MR
Umur : 51 Tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki
Pekerjaan : Swasta
Alamat : Sumbawa

2. ANAMNESIS
Keluhan Utama : Kuning di seluruh tubuh
Riwayat Penyakit Sekarang :
Pasien merupakan rujukan dari RSUD sumbawa dirujuk ke RSUP NTB dengan keluhan
utama kulit pasien berwarna kuning di seluruh tubuh sejak sekitar 5 bulan yang lalu. Pasien
juga merasakan gatal pada seluruh tubuh sejak 1 tahun yang lalu. Pada awalnya keluhan
gatal tidak mengganggu, namun gatal di seluruh tubuh tersebut mulai memberat juga sejak
5 bulan yang lalu bersamaan dengan kulitnya yang berubah menjadi warna kuning.
Selain kuning dan gatal, pasien juga mengeluhkan buang air besar berwarna merah
kehitaman dan buang air kecil berwarna kuning gelap seperti teh. Keluhan ini dirasakan
sejak 1 bulan yang lalu. Pasien juga pernah merasakan mual dan muntah sebelum berobat
ke RSU sumbawa, namun sekarang tidak pernah lagi merasakan mual dan muntah tersebut.
Keluarga pasien juga mengatakan bahwa pasien mengalami penurunan berat badan dan
nafsu makan pasien semakin berkurang. Keluhan demam dan nyeri pada bagian perut
disangkal oleh pasien.

Riwayat pengobatan :
Pasien sebelumnya sempat dirawat inap di RSUD sumbawa kemudian di rujuk ke RSUP
NTB.
Riwayat penyakit dahulu :
Keluhan serupa disangkal, Riwayat hipertensi (-), riwayat DM (-), maag (-), riwayat sakit
jantung (-), riwayat sakit ginjal (-), riwayat sakit paru-paru (-)

2
 Riwayat penyakit keluarga :
Tidak ada keluarga yang menderita gejala sakit seperti pasien, hipertensi (+), DM (-), sakit
jantung (-),riwayat sakit ginjal (-), riwayat sakit paru-paru (-)
Riwayat alergi :
Tidak ada riwayat alergi makanan maupun alergi obat
Riwayat Sosial dan ekonomi
Pasien mengaku tidak pernah merokok, minum-minuman keras, maupun mengkonsumsi
obat-obatan terlarang selama hidup.
Tingkat status ekonomi pasien menengah kebawah.

3. PEMERIKSAAN FISIK :
Status Generalis
Keadaan Umum : Lemah
Kesadaran / GCS : CM / E4V5M6
Tekanan darah : 110/70 mmHg
Denyut Nadi : 88 kali/menit, teratur, kuat angkat
Pernafasan : 22 kali/ menit, teratur
Suhu aksila : 36,4C
Kepala
Normochepali
Tidak tampak masa dan bekas luka
Tidak tampak hematom
Mata
Tidak terdapat ptosis pada palpebra dan tidak terdapat edema
Konjungtiva anemis
Sklera tampak ikterik
Pupil isokor kiri dan kanan
Hidung
Bagian luar : normal, tidak terdapat deformitas
Septum : terletak ditengah dan simetris
Mukosa hidung : tidak hiperemis
Cavum nasi : tidak ada tanda perdarahan

3
Telinga
Daun telinga : normal, simetris
Nyeri tekan mastoid : tidak nyeri tekan
Serumen : tidak ada
Sekret : tidak ada
Leher
Terdapat pembesaran kelenjar getah bening pada region supraklavikuler sinistra
Tidak ada pembesaran tiroid
Tidak tampak deviasi trakea
Tidak tampak tanda-tanda inflamasi
Thoraks
- Inspeksi
Bentuk dinding dada : simetris
Permukaan dada : massa (-), jaringan sikatrik (-), dan jejas (-)
Fossa jugularis : tidak tampak deviasi trakea
Tidak tampak iktus kordis
- Palpasi
Pergerakan dinding dada simetris
Vocal fremitus simetris
Iktus kordis teraba di ICS 5 linea midklavikula sinistra
Nyeri tekan (-), benjolan (-), edema (-), krepitasi (-)
- Perkusi
Pada seluruh lapang paru sonor (+/+)
- Auskultasi
Pulmo : vesikuler +/+, ronki -/-, wheezing -/-.
Cor : S1dan S2 tunggal reguler, murmur (-), gallop (-).
Abdomen
- Inspeksi : ikterik (+), massa (-), distensi (-), sikatrik/scar (-),
- Auskultasi : bising usus (+), metallic sound (-)
- Perkusi :, Redup regio kanan bawah, nyeri ketok (-), asites (-)
- Palpasi : nyeri tekan (-), massa (+) hidrop kandung empedu (+), defans muskular
(-)

4
Ekstremitas atas
Regio kanan : akral hangat, tidak terdapat edema, CRT < 3 detik
Regio kiri : akral hangat, tidak terdapat edema, CRT < 3 detik
Ekstremitas Bawah
Regio kanan : akral hangat, edema (+), CRT < 3 detik
Regio kiri : akral hangat, edema (+), CRT < 3 detik
Integumen
Tampak ikterik seluruh lapang tubuh
Terdapat koreng di seluruh tubuh

4. Resume :
Pasien berusia 51 tahun dirujuk dari RSU sumbawa dengan keluhan utama kuning pada
seluruh tubuh sejak 5 bulan yang lalu. Pasien juga mengeluhkan rasa gatal pada seluruh tubuh
yang dirasakan sejak 1 tahun lalu. Buang air besar dan buang air kecil pasien lancar, namun
warna feces berwarna merah kehitaman dan urin pasien berwarna kuning gelap seperti warna
teh sejak 1 bulan yang lalu. Berat badan pasien semakin menurun dan nafsu makan pasien
semakin berkurang.
Pada pemeriksaan fisik, pada mata pasien didapatkan sklera tampak ikterik dan
konjungtiva tampak anemis, pada palpasi abdomen teraba hidrop kandung umpedu. Pada
bagian ektremitas bawah pasien didapatkan edema pada kedua kaki pasien. Pada bagian
integumen pasien, tampak ikterus diseluruh tubuh, dan banyak koreng di seluruh tubuh.

5. ASESSMENT

Ikterus Obstruksi ec susp. kanker pankreas

Diagnosis Banding
Pankreatitis
Kolelitiasis
Kolangitis
6. PLANNING
Darah lengkap

CT Scan Abdomen dengan kontras

5
7. HASIL PEMERIKSAAN PENUNJANG
Laboratorium
Darah lengkap Hasil Nilai Normal

HGB 10,7 14,0 18,0 g/dL

RBC 3,45 3,50 5,50 (10^6/uL)

HCT 29,2 25 42 (%)

MCV 84,6 80,0 100,0 (fL)

MCH 31,0 26,0 34,0 (pg)

MCHC 36,6 32,0 36,0 (g/dL)

WBC 8,89 4,0 10,0 (10^3/uL)

Eo 0,8% 1-26 %
Baso 0,6% 01%
Neut 82,9 % 50 70 %
Lymph 8,3 % 20 40 %
Mono 7,4 % 28%

PLT 338 150 400 (10^3/uL)

Kimia Klinik
Parameter Hasil Nilai Rujukan
Albumin 2,2 3,5-5,0
PPT 21,6
11,5-15,5
Kotrol PPT 13,2
APTT 33,0
Kontrol 28-38
31,2
APTT

Pemeriksaan Elektrolit

Pemeriksaan Hasil Nilai Rujukan

Na+ serum 135 135-146 mmo/l

Ka+ serum 2,6 3,4-5,4 mmo/l

6
 Cl- serum 109 95-108 mmo/l

Hasil CT Scan Abdomen dengan kontras

Hasil :
- hepar : ectasis bilier intrahepatal dextra et sinistra dan ectasis CBD
- VF : ukuran membesar
- Pankreas : ukuran caput pankreas membesar ukuran 4,8 x 6 x 6,6 cm, ductus
pankreatikus membesar

7
8. DIAGNOSIS AKHIR
Ikterus obstruksi ec Ca caput pankreas

9. TERAPI
IVFD Asering 20 tpm
Inj. Ketorolac 3 x 1
Inj. Ranitidin 2 x 1
Pro Operasi

10. PROGNOSIS
Quo ad vitam : dubia ad malam
Quo ad functionam : dubia ad malam
Quo ad sanationam : dubia ad malam