DIAGNOSA KEPERWATAN
NO NANDA
1 Nyeri Akut Berhubungan
Dengan Agens Cedera biologi
(nyeri abdomen)
(Domain 12. Kenyamanan,
Kelas 1. Kenyamanan Fisik,
00132, Nyeri Akut, Nanda 20
NOC NIC
Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama Domain 2, E, 1400 (domain fisiologi dasar,
3x24 jam diharapkan nyeri anak dapat berkurang peningkatan kenamanan fisik, manajemen nyeri)
dengan kriteia hasil : 1. Manajemen Nyeri
Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 01. Lakukan pengkajian nyeri komprenshif yang
Diharapkan dengan Kriteria hasil : meliputi lokasi, karakteristik, onset/durasi,
Tingkatan nyeri 2102 frekuensi, kualitas atau intentitas berat nyeri atau
210201 nyeri yang dilaporkan (Dipertahankan nfaktor pencetus.
skala 2 cukup berat, ditingkatkan ke skala 5 02. Observasi adanya petujuk non verbal
tidak ada) mengenai ketidaknyamanan terutama pada
210204 panjangnya episode nyeri mereka yang tidak dapat berkomunikasi yang
(Dipertahankan skala 3 , ditingkatkan ke skala efektif.
5 tidak ada) 03. Pastikan perawatan analgesik bagi pasien
210206 ekspresi nyeri wajah (Dipertahankan yang dilakukan dengan pemantauan yang ketat
skala 3 sedang, ditingkatkan ke skala 5 tidak 18. Pilih dan implementasikan tindakan yang
ada) beragam untuk memfasilitasi penurunan nyeri
210220 denyut nadi radialis (Dipertahankan sesuai dengan kebutuhan
skala 3 deviasi ringan dari kisaran normal, 20. Pertimbangakan tipe / sumber nyeri ketika
ditingkatkan ke skala 5 tidak ada deviasie dari memilih strategi penurunan nyeri.
kisaran normal) 29. Gunakan tindakan pengontrolan nyeri sebelum
210212 tekanan darah (Dipertahankan skala 3 nyeri bertambah berat
deviasi ringan dari kisaran normal, 33. Evaluasi keefektifan dari tindakan
ditingkatkan ke skala 5 tidak ada deviasie dari pengontrolan nyeri yang dilakukan selama
kisaran normal) pengkajian nyeri dilakukan
34. Mulai dan modifikasi tindakan pengontrolan
nyeri berdasarkan respon nyeri
42. Libatkan keluarga
Keperawatan Anak II, Tumor Wilms | 20
2 Risiko Pertumbuhan tidak Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama
proporsional ( Domain 13. 3x24 jam diharapkan pertumbuhan anak dapat
Pertumbuhan / Perkembangan, terpenuhi dengan kriteia hasil:
Kelas 1. Pertumbuhan, 00113,
Nanda 2015 2017, hal 478 )
Definisi : rentan mengalami
pertumbuhan di atas persentil
ke 97 atau dibawah persentil
ke-3 untuk usia, yang melewati
dua jalur persentil, yang dapat
mengganggu kesehatan
1. Pertumbuhan (0110)
(011001) persentil betrat badan
berdasarkan jenis kelamin
(Dipertahankan skala 3 deviasi ringan
dari kisaran normal, ditingkatkan ke
skala 5 tidak ada deviasie dari kisaran
normal)
(011002) persentil berat badan
berdasarkan umur (Dipertahankan skala
3 deviasi ringan dari kisaran normal,
ditingkatkan ke skala 5 tidak ada
deviasie dari kisaran normal)
(011003) persentil berat badan
berdasarkan tinggi badan
(Dipertahankan skala 3 deviasi ringan
dari kisaran normal, ditingkatkan ke
skala 5 tidak ada deviasie dari kisaran
normal)
(011004) berat badan (Dipertahankan
skala 3 deviasi ringan dari kisaran
normal, ditingkatkan ke skala 5 tidak
ada deviasie dari kisaran normal)
(011005) tinggi badan (Dipertahankan
skala 3 deviasi ringan dari kisaran
normal, ditingkatkan ke skala 5 tidak
ada deviasie dari kisaran normal)
(011006) persentil tinggi / panjang
badan berdasarkan umur
1. Skrining kesehatan (6520)
Definisi : mendeteksi resiko atau masalah
kesehatan melalui anamnesis, pemeriksaan,
dan prosedur lainya
Tentukan populasi target untuk dilakukan
pemeriksaan kesehatan
Sediakan akses yang mudah bagi layanan
skrining
Jadwalkan pertemuan untuk meningkatkan
efisiensi dan perawatan individual
Gunakan instrumen skrining yang valid dan
terpercaya
Dapatkan persetujuan untuk dilakukan
skrining kesehatan yang sesuai
Berikan privasi dan kerahasiaan
Berikan kenyamanan selama prosedur
skrining
Dapatkan riwayat kesehatan yang sesuai,
termasuk deskripsi kebiasaan kesehatan,
faktor resiko dan obat obatan
Dapatkan riwayat kesehatan keluarga
Lakukan pengkajian fisik
Berikan hasil skring pada pasien
Informasikan pada pasien mengenai
keterbatasan dan nilai dari kesalahan pada tes
skrining tertentu
Beri saran kepada pasien yang memiliki hasil
dengan temuan abnormal mengenai alternatif
pengobatan atau kebutuhan untuk dilakukan
evaluasi lebih lanjut
Keperawatan Anak II, Tumor Wilms | 21

2 Resiko Kekurangan Volume
Cairan (Domain 2. Nutrisi,
Kelas 5. Hidrasi, 00028,
NANDA 2015 2017, hal 194)
Definisi : kerentanan menalami
peurunan volume caian intra
vaskular, intersisial, dan atau
(Dipertahankan skala 3 deviasi ringan
dari kisaran normal, ditingkatkan ke
skala 5 tidak ada deviasie dari kisaran
normal)
(011007) persentil tinggi / panjang
badan berdasarkan jenis kelamin
(Dipertahankan skala 3 deviasi ringan
dari kisaran normal, ditingkatkan ke
skala 5 tidak ada deviasie dari kisaran
normal)
(011008) persentil lingkar kepala
berdasarkan umur (Dipertahankan skala
3 deviasi ringan dari kisaran normal,
ditingkatkan ke skala 5 tidak ada
deviasie dari kisaran normal)
(011009) indeks massa tubuh
(Dipertahankan skala 3 deviasi ringan
dari kisaran normal, ditingkatkan ke
skala 5 tidak ada deviasie dari kisaran
normal)
(0110010) mean massa tubuh
(Dipertahankan skala 3 deviasi ringan
dari kisaran normal, ditingkatkan ke
skala 5 tidak ada deviasie dari kisaran
normal)
Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 1. Monitor Cairan (4130)
3x24 jam diharapkan kebutuhan cairan anak DEFINISI : Pengumpulan dan analisis data pasien
terpenuhi dengan kriteia hasil : dalam pengaturan keseimbangan cairan
1. Keseimbangan Cairan (0601) Tentukan jumlah dan jenis intake / asupan
(060101) Tekanan darah (dari skala 3 cairan serta kebiasaan eliminasi
ditingkatkan ke skala 5) Tentukan faktor faktor risiko yang mungkin
(060122) Denyut nadi radial (dari skala 3 menyebabkan keseimbangan cairan
Keperawatan Anak II, Tumor Wilms | 22
intraselular, yang dapat ditingkatkan ke skala 5) Tentukan apakah pasien mengalami kehausan
menggangu kesehatan. (060102) Tekanan arteri rata rata (dari atau gejala perubahan cairan
skala 3 ditingkatkan ke skala 5) Periksa turgor kulit dengan memegang
(060103) Tekanan vena sentral (dari skala jaringan sekitar tulang seperti tangan atau
3 ditingkatkan ke skala 5) tulang kering, mencubit kulit dengan lembut,
(060105) Denyut perifer (dari skala 3 pegang dengan kedua tangan dan lepaskan
ditingkatkan ke skala 5) Monitor berat badan
(060107) Keseimbangan intake dan output Monitor asupan dan pengeluaran
dalam 24 jam (dari skala 3 ditingkatkan ke Monitor tekanan darah, denyut jantung, dan
skala 5) status pernpasan
(060109) Berat badan stabil (dari skala 3 Monitor membran mukosa, turgor kulit,dan
ditingkatkan ke skala 5) respon haus
(060117) Kelembaban membran mukosa Monitor warna, kuantitas dan berat jenis urin
(dari skala 3 ditingkatkan ke skala 5)
(060120) Berat jenis urin (dari skala 3
ditingkatkan ke skala 5)
2. Hidrasi (0602)
(060201) Turgor kulit (dari skala 3
ditingkatkan ke skala 5)
(060205) Haus (dari skala 3 ditingkatkan
ke skala 5)
(0602019) Warna urin keruh (dari skala 3
ditingkatkan ke skala 5)
(0602008) Bola mata cekung dan lunak
(dari skala 3 ditingkatkan ke skala 5)
3. Fungsi Ginjal (0504)
(050426) Peningktan Nitrogen Urea
Darah (dari skala 3 ditingkatkan ke skala
5)
(050430) Peningkatan Protein Urin (dari
skala 3 ditingkatkan ke skala 5)

Keperawatan Anak II, Tumor Wilms | 23


3 Ketidakseimbanan Nutrisi: Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama
Kurang Dari Kebutuhan Tubuh 3x24 jam diharapkan kebutuhan nutrisi anak Definisi : Pencegahan dan perawatan terhadap
(Domain 2. Nutrisi, Kelas 1. terpenuhi dengan kriteia hasil :
Makan, 00232, Nanda 2015 -
2017, Hal 179)
Definisi :
Asupan nutrisi tidak cukup
untuk memenuhi kebutuhan
metabolik
(050414) Hematuria (dari skala 3
ditingkatkan ke skala 5)
(050419) Hipertensi (dari skala 3
ditingkatkan ke skala 5)
(050420) Mual (dari skala 3 ditingkatkan
ke skala 5)
(050421) Kelelahan (dari skala 3
ditingkatkan ke skala 5)
pembatasan diet ketat dan olahraga yang berlebihan
1. Status Nutrisi: Asupan Makanan Dan atau perilaku memuntahkan makanan dan cairan
Cairan (1008)
(100801) Asupan makanan secara oral
(dari skala 3 ditingkatkan ke skala 5)
(100803) Asupan cairan secara oral (dari
skala 3 ditingkatkan ke skala 5)
(100804) Asupan cairan intravena (dari
skala 3 ditingkatkan ke skala 5)
2. Status Nutrisi: Asupan Nutrisi (1009)
(100901) Asupan Kalori (dari skala 3
ditingkatkan ke skala 5)
(100902) Asupan Protein (dari skala 3
ditingkatkan ke skala 5)
(100904) Supan Karbohidrat (dari skala 3
ditingkatkan ke skala 5)
(100905) Asupan Vitamin (dari skala 3
ditingkatkan ke skala 5)
(100906) Asupan Mineral (dari skala 3
1. Menejemen Gangguan Makan (1030)
Kolaborasi dengan tim kesehatan lain untuk
mengembangkan rencana perawatan dengan
melibatkan klien dengan orang orang
terdekat dengan tepat
Rundingkan dengan tim dan klien untuk
mengatur target pencapaian berat badan jika
berat badan klien tidak berada dalam rentan
berat badan yang direkomendasikan sesuai
umur dan bentuk tubuh
Rundingkan dengan ahli gizi dalam
menentukan supan kalori harian yang
diperlukan untuk mempertahankan berat
badan yang sudah ditentukan
Dorong klien untuk mendiskusikan makanan
yang disukai bersama dengan ahli gizi
Timbang berat badan klien secara rutin
Monitor intake / asupan dan asupan cairan
Keperawatan Anak II, Tumor Wilms | 24
 ditingkatkan ke skala 5) secara tepat
Monitor perilaku klien yang berhubungan
dengan pola makan, penambahan dan
kehilangan berat badan
2. Menejemen Nutrisi (1100)
Definisi : menyediakan dan meningkatkan
intake nutrisi yang seimbang
Tentukan status gizi pasien dan kemampuan
pasien untuk memenuhi kebutuhan gizi
Identifikasi adanya alergi atau intoleransi
makanan yang dimiliki pasien
Tentukan apa yang menjadi preferensi
makanan bagi pasien
Tentukan jumlah kalori dan jenis nutrisi yang
dibutuhkan untuk memenuhi persyaratan gizi
Pastikan makanan disajikan dengan cara yang
menarik dan pada suhu yang paling cocok
untuk konsumsi secara optimal
Tawarkan makanan ringan yang padat gizi

4 Ansietas Berhubungan Dengan Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 1. Pengrangan kecemasan (5820)
Ancaman Pada Status Terkini 3x24 jam diharapkan ansietas anak terpenuhi Definisi: mengurangi tekanan, ketakutan,
(Domain 9. Koping/Toleransi dengan kriteia hasil : firasat, maupun ketiaknyamanan terkait
Stres, Kelas 2.Respon Koping, 1. Tingkat Kecemasan (1211) dengan sumber sumber bahaya yang tidak
00146, Nanda 2015-2017, Hal (121101) Tidak dapat beristirhat (dari teridentifikasi
343) skala 3 ditingkatkan ke skala 5) Gunakan pendekatan yang tenang dan
Definisi : perasaan tidak (121103) Meremas remas tangan (dari meyakinkan
nyaman atau kekhawatiran skala 3 ditingkatkan ke skala 5) Jelaskan semua prosedur termasuk sensasi
yang samar disertai respons (121105) Perasaan gelisah (dari skala 3 yang akan dirasakan yang mungkin akan
otonom (sumber sering kali ditingkatkan ke skala 5) dialami klien selama prosedur dilakukan
tidak spesifik atau tidak

Keperawatan Anak II, Tumor Wilms | 25

 diketahui oleh individu) (121107) Wajah tegang (dari skala 3 Berikan informasi faktual terkait diagnosis,
perasaan takut yang ditingkatkan ke skala 5) perawatan dan prognosis
disebabkan oleh antisipasi oleh (1211011) Masalah perilaku (dari skala 3 Berada di sisi klien untuk meningkatkan rasa
antisipasi terhadap bahaya. hal ditingkatkan ke skala 5) aman dan mengurangi ketakutan
ini merupakan isyarat (1211029) Gangguan tidur (dari skala 3 Lakukan uapan pada punggung/leher dengan
kewaspadaan yang ditingkatkan ke skala 5) cara yang tepat
memperingatkan individu akan 2. PENINGKATAN KOPING (5230)
adanya bahaya dan Definisi: fasilitasi usaha kognitif dan perilaku
memampukan individu untuk untuk mengelola stresor yang dirasakan,
bertindak menghadapi perubahan, atau ancaman yang mengganggu
ancaman dalam rangka memenuhi kebutuhan hidup dan
peran
Bantu pasien dalam mengidentifikasi tujuan
jangka pendek dan jangka panjang yang tepat
Bantu pasien dalam memeriksa sumber _
sumber yang tersedia untuk memenuhi tujuan
_ tujuannya
Bantu pasien untuk menyelesaikan masalah
dengan cara yang kontruktif
Berikan penilaian (kemampuan) penyesuaian
pasien terhadap peubahan _ perubahan dalam
citra tubuh, sesuai dengan indikasi
Gunakan pendekatan yang tenang dan
memberikan jaminan
Sediakan informasi aktual mengenai
diagnosis, penanganan, dan prognosis
Dukung verbalisasi perasaan, persepsi dan ras
takut

5 Gangguan Rasa Nyaman Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 1. Menejemen lingkungan (0405)

Keperawatan Anak II, Tumor Wilms | 26

berhubungan dengan gejala 3x24 jam diharapkan gangguan rasa nyaman pada
terkait penyakit (Domain 12. anak terpenuhi dengan kriteia hasil :
Kenyamanan, Kelas 1. 1. Status kenyamanan (2008)
Kenyamanan Fisik, Kelas 2. (200801) Kesejahteraan fisik (dari skala 3
Kenyamnan Lingkungan, ditingkatkan ke skala 5)
Kelas 3. Kenyamanan Sosial, (200802) Kontrol terhadap gejala (dari
00214, Nanda 015-2017, Hal skala 3 ditingkatkan ke skala 5)
466) (200803) Kesejahteraan psikologis (dari
Definisi : merasa kurang skala 3 ditingkatkan ke skala 5)
nyaman, lega, dan sempurna (200804) Lingkungan fisik (dari skala 3
dalam dimensi fisik, ditingkatkan ke skala 5)
psikospiritual, lingkungan, (200806) Dukungan sosial dari keluarga
budaya, dan atau sosial. (dari skala 3 ditingkatkan ke skala 5)
(200811) Perawatan sesuai dengan
kebutuhan (dari skala 3 ditingkatkan ke
skala 5)
2. Status Kenyamanan : Lingkungan (2009)
(200901) Suplai dan peralatan ada dalam
jangkauan (dari skala 3 ditingkatkan ke
skala 5)
(200902) Suhu ruangan (dari skala 3
ditingkatkan ke skala 5)
(200903 )Lingkungan yang kondusif untuk
tidur (dari skala 3 ditingkatkan ke skala 5)
(200904) Kepuasan dengan lingkungan
fisik (dari skala 3 ditingkatkan ke skala 5)
(200905) Ketertiban lingkungan (dari skala
3 ditingkatkan ke skala 5)
(200906) Kebersihan lingkungan (dari
skala 3 ditingkatkan ke skala 5)
(200909) Pencahayaan ruang (dari skala 3
definisi : pencegahan dan menghilngkan
konstipasi / implikasi
Ciptakan ingkungan yang aman bagi pasien
Singirkan benda benda berbahaya dari
lingkungan
Lindungi pa
sien dengan pegangan pada sisi / banalan di
sisi ruangan yang sesuai
Sediakan perangkat adaptif yang sesuai
Sediakan tempat tidur dan lingkungan yang
bersih dan nyaan
Kendalikan atau cegah kebisingan yang tidak
diinginkan atau berlebihan
Batasi pengunjung
Bawa benda benda yang tidak asing dari
rumah
Izinkan keluarga / orang terdekat untuk
tinggal dengan pasien
2.
Keperawatan Anak II, Tumor Wilms | 27
 ditingkatkan ke skala 5)
(200910) Privasi (dari skala 3 ditingkatkan
ke skala 5)
(200911) Ketersediaan ruang untuk
pengunjung (dari skala 3 ditingkatkan ke
skala 5)
(200912) Kenyamanan tempat tidur (dari
skala 3 ditingkatkan ke skala 5)

Keperawatan Anak II, Tumor Wilms | 28