Nomor :

Lampiran :-

Perihal : Undangan Rapat Sosialisasi Informed Consent

Yth,

di Yogyakarta

Mengharapkan kehadiran saudara dalam rapat yang akan diselenggarakan pada:

Hari, Tanggal : Senin, 26 Januari 2015

Pukul : 13.00 WIB

Tempat: Ruang Komite Medik

Acara : Sosialisasi Informed Consent

Demikian undangan ini kami sampaikan, atas perhatian saudara kami ucapkan terima kasih.

Yogyakarta, 24 Januari 2015

Ketua Komite Medik

dr. Sugeng Haryadi, Sp.OG

 DAFTAR HADIR

Hari, Tanggal : Senin, 26 Januari 2015

Waktu : 13.00-14.00

Tempat: Ruang Komite Medik

Acara : Sosialisasi Informed Consent

No. Nama Jabatan Paraf

 NOTULEN RAPAT

Hari/ Tanggal : Senin/26 Januari 2015

Waktu : 13.00-14.00
Tempat : Ruang Komite Medik
Pimpinan Rapat : Ketua Komite Medik
Acara : Sosialisasi Informed Consent

Hasil Rapat:
1. Pembukaan
Rapat dibuka oleh pimpinan rapat

2. Pembahasan
a. Mensosialisasikan formulir informed consent di RSIA Sakina Idaman
b. Mensosialisasikan standar prosedur operasional cara pengisian informed consent

3. Kesimpulan
a. Kepada seluruh tenaga medis yang akan melaksanakan tindakan medis harus
terlebih dahulu meminta persetujuan tindakan medis dari pasien/keluarga pasien
b. Formulir informed consent terdiri dari:
1) Formulir Persetujuan Perawatan
2) Formulir Penolakan Perawatan
3) Formulir Persetujuan Tindakan Medis
4) Formulir Penolakan Tindakan Medis
5) Formulir Persetujuan Tindakan Pembiusan

4. Tindak Lanjut
Melaporkan hasil rapat kepada Direktur RSIA Sakina Idaman dengan mengetahui
Ketua Komite Medik RSIA Sakina Idaman.

Yogyakarta, 26 Januari 2015

Pimpinan Rapat, Notulen,

dr. Sugeng Haryadi, Sp.OG dr. Heksa Fajar Haryani