RS. SAKINA IDAMAN NO.

RM
ASSESMEN AWAL PASIEN Nama : Jenis Kelamin :
PULANG DALAM KONDISI KRITIS
Tgl Lahir : RuangIKelas :

Beri tanda pada kotak yang tersedia

KEBUTUHAN EDUKASI : (dikaji pada pasien dan atau keluarga)
Kebutuhan pembelajaran pasien (pilih topik pembelajaran pada kotak yang tersedia)
Diagnosa &manajemen Obat-obatan Perawatan luka
Rehabilitasi Manajemen nyeri Diet & nutrisi
Lain-lainnya ...............................................................................

PERENCANAAN PULANG: (dilengkapi dalam waktu 24 jam pertama pasien masuk ruang rawat)
a. Pasien tinggal dengan siapa: sendiri anak lain-lain, sebutkan.........................................
b. Dimana letak kamar pasien dirumah? Lantai dasar lantai dua/tiga/............................
c. Bagaimana kondisi rumah pasien?
Penerangan lampu terang/cukup terang/kurang (coret salah satu )
Kamar tidur jauh/ dekat dengan kamar mandi (coret salah satu)
Wc jongkok/ duduk (coret salah satu )
d. Bagaimana perawatan kebutuhan dasar pasien? Mandiri dibantu sebagian dibantu
penuh
e. Apakah pasien memerlukan alat bantu khusus? Ya, sebutkan............................... tidak
f. Apa makanan pasien? Tidak berdiet Vegetarian Diet, sebutkan..........................
g. Apakah perlu dirujuk ke komunitas tertentu? Tidak Ya, sebutkan..............................

DAFTAR MASALAH KEPERAWATAN:

Masalah Keperawatan Tujuan/Target Terukur

Tanggal....................................Pukul........... Tanggal....................................Pukul...........
Perawat yang melakukan pengkajian: Perawat yang melengkapi pengkajian:

(................................................................) (................................................................)
Diisi nama lengkap dan tanda tangan Diisi nama lengkap dan tanda tangan