RS.

SAKINA IDAMAN NO RM

Nama : Jenis Kelamin :

LEMBAR KONSULTASI
Tanggal Lahir : Ruang :

Kepada
Yth. dr. ………………………………………………………….

Dengan Hormat,
Mohon konsul pasien tersebut di atas dengan penemuan klinis:

Diagnosa Kerja :

Tanda Tangan

(dr. …………………………………..)
Tanggal: ………../………../……….
Jam :

JAWABAN KONSULTASI

Yth. dr………………………………………………….

Terima kasih atas konsultasinya, pada pasien tersebut ditemukan:

Diagnosa :

Kesimpulan :
Saran/tindakan medis/pengobatan:

Tanda Tangan

(dr. …………………………………..)
Tanggal: ………../………../……….
Jam :