Short Case

Pterygium Nasalis Grade II Okuli Dextra

Diajukan sebagai Salah Satu Syarat Kepaniteraan Klinik

di Bagian Ilmu Kesehatan Mata RSMH Palembang

Oleh:

Tri Kurniawan, S.Ked

04054821719134

Pembimbing:
dr. Ani, Sp.M (K)

DEPARTEMEN ILMU KESEHATAN MATA

RUMAH SAKIT DR. MOH. HOESIN PALEMBANG
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS SRIWIJAYA
2017
1
 2

STATUS PASIEN
1. Identitas Pasien
Nama : Nn. NS
Umur : 37 tahun
Jenis kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Bangsa : Indonesia
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Alamat : Setia Budi, Baturaja Timur
Tanggal Pemeriksaan : 10 Oktober 2017

2. Anamnesis (Autoanamnesis)
Keluhan Utama
Rasa mengganjal pada mata kanan sejak 1 bulan SMRS

Riwayat Perjalanan Penyakit

Sejak 6 bulan sebelum pasien datang ke rumah sakit, pasien mengeluh
timbul bercak putih kekuningan pada mata kanan. Bercak berukuran
kecil, gatal(-) mata berair(-), terasa mengganjal(-). 1 bulan SMRS, pasien
mengeluh bercak semakin besar. Pasien mengeluh mata kanan terasa
mengganjal (+), mata merah (+), mata berair (+). Pasien tidak mengeluh
pandangan terasa kabur, sering keluar kotoran mata (-), mata terasa silau
(-), kelopak mata sulit dibuka (-). Pasien mengaku suka berkendara
dengan motor tanpa menggunakan helm di siang hari. Pasien berobat ke
Rumah sakit di Baturaja, dikatakan menderita alergi obat sehingga
dirujuk ke RSMH Palembang untuk dilakukan operasi .

Riwayat Penyakit Dahulu

Riwayat trauma disangkal
Riwayat keluhan yang sama sebelumnya (-)
Riwayat berkacamata (-)
Riwayat asma (-)
Riwayat darah tinggi (-)
 3

Riwayat alergi obat (+) yaitu amoxicilin, penicilin, sefalosporin

generasi 3, dan florokuinolon
Riwayat alergi makanan laut (+)
Riwayat pengobatan (-)

Riwayat Penyakit Keluarga

Riwayat penyakit yang sama dalam keluarga disangkal

3. Pemeriksaan Fisik
Status Generalis
Keadaan Umum : Baik
Kesadaran : Compos mentis
Tekanan Darah : 110/80 mmHg
Nadi : 85 kali/menit regular, isi dan tegangan cukup
Frekuensi Napas : 20 kali/menit
Suhu : 36,8o C

Status Oftalmologis
Okuli Dekstra Okuli Sinistra

Visus VOD : 6/6 VOS : 6/6

Tekanan P = N+0 P = N+0

intraocular

Kedudukan Ortoforia
bola mata
GBM

Baik ke segala arah Baik ke segala arah

Palpebra Tenang Tenang
Konjungtiva Tampak jaringan fibrovaskular Tenang
berbentuk segitiga dengan
 4

puncak melewati limbus

Kornea Jernih Jernih

BMD Sedang Sedang
Iris Gambaran baik Gambaran baik
Pupil Bulat, central, Refleks Cahaya Bulat, central, Refleks cahaya
(+), diameter 3 mm (+), diameter 3 mm

Lensa Jernih Jernih

Segmen Posterior
Refleks RFOD (+) RFOS (+)
Fundus
Papil Bulat, batas tegas, warna merah Bulat, batas tegas, warna merah
normal, c/d ratio 0.3, a/v 2:3 normal, c/d ratio 0.3, a/v 2:3
Makula Refleks fovea (+) Refleks fovea (+)
Retina Kontur pembuluh darah baik Kontur pembuluh darah baik

4. Pemeriksaan Tambahan
Pemeriksaan Slit lamp

5. Diagnosis Banding
Pterygium nasalis grade II OD
Pinguekula
Pseudopterygium

6. Diagnosis Kerja
Pterygium nasalis grade II OD

7. Tatalaksana
1. Informed Consent
2. KIE (Komunikasi Informasi Edukasi)
Menjelaskan pada pasien mengenai pterygium, mekanisme singkat dan
pilihan pengobatan
Menghindari iritasi mata dan paparan sinar ultraviolet dengan
menggunakan kacamata atau helm
 5

Menjelaskan mengenai manfaat dan risiko tindakan operatif apabila

akan dilakukan
Kembali ke poli jika terdapat gangguan penglihatan
3. Konservatif
Tobroson ED 3x 1 7 hari
Kacamata

8. Prognosis
Quo ad vitam : bonam
Quo ad functionam : bonam
Quo ad sanationam : bonam
 6

Analisis Kasus

Pada anamnesis, seorang wanita, usia 37 tahun ditemukan gejala yang khas
pada pterygium yaitu munculnya selaput pada bagian putih mata dekat hidung
berbentuk segitiga dengan bagian tengah di pinggir bagian hitam bola mata, serta
adanya rasa mengganjal. terdapat keluhan mata merah dan mata kering dirasakan
hilang timbul dengan sendirinya. Pasien tidak memiliki keluhan gangguan
penglihatan, sekret, gatal, bengkak dan nyeri. Hal ini dapat menyingkirkan diagnosa
mata merah dengan visus turun bersamaan dengan menyingkirkan diagnosa mata
merah dengan tanda-tanda infeksi.

Dari anamnesis, pada riwayat kebiasaan didapatkan pasien sering beraktivitas

diluar ruangan, tanpa memakai topi ataupun kacamata pelindung sehingga sering
terkena paparan UV serta pasien juga mengaku suka berkendara tanpa mengguakan
helm sehingga sering terpapar debu. Hal ini mendukung diagnosis pterygium karena
sering terpapar dengan sinar UV serta benda asing seperti debu merupakan salah satu
faktor resiko dari pterygium.

Dari pemeriksaan fisik, pada oculi dextra ditemukan selaput berbentuk

triangular dari bagian nasal yang melewati limbus kornea tetapi tidak lebih dari 2
mm melewati kornea. Berdasarkan kriteria derajat klinis menurut Youngson,
makaditegakkan diagnosis pterygium nasalis oculi dextra derajat II. Untuk
membedakan pterigium dengan diagnose banding lain adalah posisi pterigium itu
sendiri. Pada pseudopterigium, jaringan muncul tidak harus dari bagian nasal atau
temporal, namun bisa dari mana saja. Selain itu dari anamnesa dapat ditemukan
riwayat sakit mata sebelumnya. Pterigium juga dapat dibedakan dengan pinguekula
dari lokasinya. Pada pinguekula, benjolan hanya ada di batas limbus dan
konjungtiva. Pinguekula tidak pernah mengganggu kornea. Dari pemeriksaan fisik
pasien ini, dilihat bahwa jaringan segitiga tersebut melewati batas limbus.

Pada tatalaksana non medikamentosa, dianjurkan kepada pasien untuk

mengurangi aktivitas di luar ruangan dan memakai topi dan kacamata jika berada di
luar ruangan atau sedang bekerja di pabrik. Hal ini dimaksudkan untuk
meminimalisir paparan UV sehingga kemungkinan terjadinya progresivitas penyakit
berkurang serta meminimalisir debu yang dapat mengiritasi mata.
 7

Pada tatalaksana medikamentosa, diberikan obat tetes mata Tobrosone 3

kali 1 tetes pada mata kanan dan kiri. Diharapkan kortikosteroid dalam kombinasi ini
dapat meredakan gejala iritasi yang terjadi.

Terapisurgikal yang dianjurkan kepada pasien adalah eksisi pterygium

dengan teknik conjunctival autograft dengan pemberian mytomycin C intraoperatif.
Teknik conjunctival autograft dipilih karena tingkat kekambuhannya yang rendah.
Pemberian mytomycin C intraoperatif dipertimbangkan pada kasus ini karena kasus
tingkat kekambuhan pterygium diharapkan menurun dengan pemberian mytomycin
C karena MMC menghambat sintesis fibroblas sehingga dapat mencegah rekurensi
penyakit tersebut.
 8

LAMPIRAN