TUGAS CBD Diare Akut Berdarah Tanpa Dehidrasi ec susp.

Alergi Susu Sapi

Pembimbing : dr. Nuraini Irma, Sp.A(K)

Nama : Hylman Mahendra

NIM : 41151096100024

IDENTITAS

A. Identitas Pasien

Nama lengkap : An. MW

Tanggal lahir : Bekasi, 22/06/2007

Usia : 10 th

Jenis Kelamin : Laki - laki

Alamat : Pekayon, Bekasi

Suku bangsa : Indonesia

Agama : Islam

No. RM : 01514495

B. Identitas Orang Tua

Ayah Ibu

Nama lengkap : Tn.F Nama lengkap : Ny. R

Umur : 34 tahun Umur : 32 tahun

Suku bangsa : Betawi Suku bangsa : Betawi

Alamat : Pekayon, Bekasi Alamat : Pekayon, Bekasi

Agama : Islam Agama : Islam

Pendidikan : SMA Pendidikan : SMP

Pekerjaan : Wiraswasta Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga

Hubungan pasien dengan orang tua : anak kandung

ANAMNESIS

Dilakukan allo dan auto anamnesis pada tanggal 02 November 2017 dengan ibu dan
ayah pasien di RSUP Fatmawati.

KELUHAN UTAMA

Bengkak seluruh badan dan pembesaran perut sejak 8 bulan SMRS

KELUHAN TAMBAHAN

RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG

Os bengkak seluruh badan serta perutnya membesar sejak 8 bulan SMRS, awalnya
hanya bengkak seluruh badan kemudian diikuti perut membuncit secara perlahan-lahan.
Pasien sempat merasa sesak 1 hari SMRS namun setelah itu perbaikan dengan
sendirinya. Pasien mengeluhkan BAKnya, keruh dan berbusa, namun jumlahnya
normal dan tidak berwarna kemerahan atau kecokelatan. Keluhan tidak disertai nyeri
perut, kuning pada mata dan kulit, demam, mual dan muntah juga tidak ada. BAB
normal tidak dempul, tidak berdarah maupun berwarna kehitaman, Keluhan sesak
napas jika berjalan jauh atau yang dipengaruhi posisi juga disangkal. Keluhan demam,
batuk pilek, luka di kulit sebelumnya juga disangkal.

Os sudah pernah berobat sejak bulan Desember 2016 ke dokter anak di RSUD Bekasi.
Dikatakan sakit ginjal bocor, diberikan obat rutin prednisone 5-5-5 namun tidak
perbaikan, pasien sudah beberapa kali dirawat karena bengkak seluruh tubuh lagi dan
masih diberikan hingga saat ini serta pasien baru dirujuk.

RIWAYAT PENYAKIT DAHULU

Pasien mengalami keluhan ini sudah sejak 8 bulan lalu sempat dirawat 2/3 kali,
diberikan obat yang membuat banyak BAK hingga bengkak perbaikan lalu pulang, namun
keluhan ini berulang seiring dengan pengobatan rutin yang diberikan. Pasien tidak ada riwayat
sakit kuning sejak lahir. Riwayat alergi, penyakit jantung atau penyakit bawaan lainnya sejak
lahir disangkal.

RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA

Keluarga tidak ada yang mengalami keluhan serupa. Riwayat penyakit kuning atau
penyakit bawaan disangkal.

1
RIWAYAT KEHAMILAN DAN PERSALINAN

Selama hamil ibu pasien tidak pernah megalmai demam, diare, darah tinggi maupun
kencing manis. Saat hamil rutin kontrol ke dokter kandungan sebulan sekali, dan dikatakan
bayi dalam keadaan baik.

Anak pertama, pasien lahir secara normal cukup bulan, di bidan, ibu pasien lupa berat
badan lahir serta panjang badan lahir.

RIWAYAT PERTUMBUHAN DAN PERKEMBANGAN

Perkembangan pasien sesuai dengan usianya. Tidak ada riwayat keterlambatan dalam
masa perkembangannya

RIWAYAT IMUNISASI

Imunisasi lengkap saat bayi tidak terlambat

RIWAYAT NUTRISI

Saat ini pasien makan seperti biasa tidak ada penurunan nafsu makan.

RIWAYAT SOSIAL DAN LINGKUNGAN

Pasien tinggal bersama kedua orang tuanya. Ventilasi rumah dan pencahayaan sinar
matahari terasa cukup. Rumah dilingkungan perumahan warga. Rumah jauh dari selokan dan
tidak ada tumpukan sampah di sekitar rumah. Saat ini sekolah anak diberhentikan terlebih
dahulu selama dalam proses pengobatan.

PEMERIKSAAN FISIK

Pemeriksaan umum

Keadaan umum : Tampak sakit sedang

Kesadaran : Compos mentis

Data antropometri : - Berat badan : 30 Kg

- Tinggi badan : 152 cm

- Status Gizi

- BB/U : 30/32 x 100 % = 93.75 % = baik

2
 - TB/U : 152/138 x 100% = 115.15% = normal

- BB/TB : 30/43 x 100% = 69.76% = gizi buruk

Frekuensi nadi : 80x/menit isi cukup, reguler

Tekanan darah : 119/84
Frekuensi nafas : 24x/menit, jenis pernafasan abdomino-torakal
Suhu tubuh : 36,6o C

Kepala : Normosefali, tidak ada deformitas, rambut hitam tersebar merata dan tidak
mudah dicabut, moon face (-)

Mata : Konjungitiva anemis -/-, sklera ikterik -/-, edema palpebra +/+, papil bulat
ditengah, isokor 3mm/3mm, refleks cahaya langsung +/+, dan refleks cahaya
tidak langsung +/+

Telinga : Normotia, Sekret -/-

Hidung : Deformitas (-), cavum nasi lapang, Sekret -/-

Mulut : mukosa lembab, tidak pucat, tidak sianosis

Tenggorokan : Tonsil T1-T1, faring hiperemis (-)

Leher : Pembesaran KGB -, buffalo hump (-)

Toraks : tidak ada retraksi sela iga, tidak ada retraksi epigastrium, tidak tampak spider
navy

Jantung :

Inspeksi : iktus kordis tidak terlihat

Palpasi : iktus kordis teraba

Perkusi : batas jantung dalam batas normal

Auskultasi : Bunyi jantung 1 dan 2 reguler, murmur tidak ada, gallop tidak
ada

Paru :

Inspeksi : bentuk dada normal, pernafasan simetris dalam keadaan

statis dan dinamis, tidak ada retraksi iga, tidak ada spider navy

Palpasi : vocal fremitus sama kiri dan kanan, ekspansi dada simetris
saat statis dan dinamis

Perkusi : sonor kedua lapang paru peranjakan hepar tidak ditemukan

Auskultasi : suara nafas vesicular, tidak ada ronkhi, tidak ada wheezing

3
Abdomen : Inspeksi : distensi, pelebaran vena (+), lingkar perut 90 cm

Auskultasi : bising usus positif menjauh

Palpasi : nyeri tekan tidak ada, defans tidak ada, teraba kencang,
organomegali sulit dinilai

Perkusi : redup seluruh lapang abdomen

Genitalia :

Tidak ada edema pada genitalia

Ekstremitas :

Akral hangat, edema piting pada keempat ekstremitas, kulit tidak kuning, CRT < 3 detik

Kulit :

Ikterik tidak ada, tidak sianosis, palmar eritema (-)

Status Dehidrasi

KU/Kes : tampak sakit sedang/CM

Kepala : terdapat air mata (+)

Bibir : basah, mukosa bibir lembab

Turgor : baik

Urin : cukup

Minum : mau minum, banyak

Kesan : tidak dehidrasi

4
Hasil Pemeriksaan Laboratorium 3/11/2017

Pemeriksaan 3/11/2017 Nilai normal

Hematologi

Hemoglobin 11.2 g/dL 10,8 15,6

Hematokrit 38% 35-43

Leukosit 6,6 ribu/ul 6,0 17,0

Trombosit 207 ribu/ul 217 497

Eritrosit 4.9 juta/uL 3,6 5,2

VER/HER/KHER/RDW

VER 94,4 fl 74 102

HER 31,1 pg 23 31

KHER 33,0 g/dl 26 32

RDW 13,7 % 11,5 14,5

Fungsi Hati

SGOT 17 U/l 0-34

SGPT 6 U/l 0-40

Protein Total 3.9 g/dL 6.00 8.00 g/dL

Albumin 1.8 g/dL 3.40 4.80 g/dL

Globulin 2.1 g/dL 2,50 3,00 g/dL

Glukosa Darah

GDS 71 mg/dl 60-100

5
Elektrolit

Natrium 132 mg/dl 135 147

Kalium 3.9 mg/dl 3.10 5.10

Klorida 102 mg/dl 95 108

URINALISA
- Urobilinogen (-) 0-0,2 E.U./dl
- Protein urin (+++) -
- Berat jenis 1.020 1,003-1,030
- Reduksi (-) -
- Bilirubin (-) -
- Keton (-) -
- Nitrit - -
- pH 6,7 6,4-7,4
- Leukosit - -
- Darah/HB +3 -
- Glukosa urin - -
- Warna Kuning Kuning
- Kejernihan Keruh Jernih
SEDIMEN URIN
- Epitel + blass -
- Leukosit 12-14 0-5/LPB
- Eritrosit 8-10 0-2/LPB
- Silinder 5-6 Gr. Kasar -
- Kristal + Amorf -
- Bakteri 646.0 -
- Keton Negatif -

6
DIAGNOSIS

- Sindrom nefrotik resisten steroid

- Asites masif ec. Dd/ SN, cirrhosis hepatis
- Hiponatremia ringan
- Gizi buruk

PEMERIKSAAN ANJURAN

1. Foto thorax
2. Elektrolit ulang per 48 jam dan albumin post koreksi
3. USG abdomen dan ginjal
4. Biopsi Ginjal
5. Pungsi Asites (bila kelainan pada USG abdomen)

PENATALAKSANAAN

Non Medika Mentosa

Rawat Ruang biasa

Edukasi : 1. Jelaskan mengenai kondisi penyakit pada pasien

2. Jelaska mengenai diet yang harus diperhatikan seperti diet rendah

garam dan tinggi protein

Medika Mentosa Non Medika Mentosa

Prednisone AD 1x35 mg (7 tab) - Diet TKTP sesuai RDA 42 kg x 55

Spironolactone 2x25 mg IV = 2310 kkal rendah Na maks 1.5
Furosemid drip 200 mg/24 jam gr/hari
Losartan 1x25 mg - Cairan harian peroral edema
Albumin 20% 100 cc/hari anasarka 2/3x2000cc = 1350 cc per
CaCo3 3x1 tab hari
Lisinopril 1x2.5 mg - Monitoring urine, diuresis, balans
Rencana CPA negatif dan status dehidrasi

PROGNOSIS
Ad vitam : Bonam
Ad fungtionam : Bonam
Ad sanationam : Dubia ad Bonam

7
FOLLOW UP

Tgl 2 November 2017 3 November 2017

S Bengkak belum berkurang, BAK keruh Bengkak dirasa berkurang, BAK keruh berbusa (+),
berbusa (+), Nafsu makan baik, Tidak ada Nafsu makan baik, Tidak ada keluhan lain
keluhan lain

O KU/KS = Sakit sedang/Compos Mentis KU/KS = Sakit sedang/Compos Mentis

N = 132 x/mnt TD 119/82 mmhg
S = 36,7o C (aksila)
P = 18 x/mnt
BB= 30 kg
Mata = konjungtiva tidak anemis, skelra
tidak ikterik, mata tidak cekung, palpebra
edema +/+
Hidung = sekret (-)
Mulut : mukosa lembab, sianosis (-)
Telinga : sekret (-)
Leher : tidak terdapat pembesaran KGB
Paru : suara nafas vesikuler pada kedua
lapang paru, tidak ada ronkhi dan wheezing
Jantung : BJ1 dan BJ2 Reguler, tidak ada
murmur maupun gallop
Abdomen: distensi, pelebaran vena (+), BU
(+) menjauh, nyeri tekan tidak ada,
organomegali sulit dinilai, LP 90 cm
Ekstremitas: Akral hangat, CRT <3 detik
edema pitting pada keempat ekstremitas
Kulit : tidak pucat, tidak sianosis, tidak
ikterik
Genitalia: tidak ada edema pada genitalia
Status Dehidrasi : air mata (+), mukosa bibir
lembap, kencing (+), tugor kulit normal
N = 100 x/mnt TD 110/79
S = 36,7o C (aksila)
P = 20 x/mnt
BB= 28.5 kg
Mata = konjungtiva tidak anemis, skelra tidak
ikterik, mata tidak cekung, palpebra edema +/+
Hidung = sekret (-)
Mulut : mukosa lembab, sianosis (-)
Telinga : sekret (-)
Leher : tidak terdapat pembesaran KGB
Paru : suara nafas vesikuler pada kedua lapang
paru, tidak ada ronkhi dan wheezing
Jantung : BJ1 dan BJ2 Reguler, tidak ada murmur
maupun gallop
Abdomen: distensi, pelebaran vena (+), BU (+)
menjauh, nyeri tekan tidak ada, organomegali sulit
dinilai, LP 80 cm
Ekstremitas: Akral hangat, CRT <3 detik edema
pitting pada keempat ekstremitas
Kulit : tidak pucat, tidak sianosis, tidak ikterik
Genitalia: tidak ada edema pada genitalia
Status Dehidrasi : air mata (+), mukosa bibir
lembap, kencing (+), tugor kulit normal
Lab (2/11/17) albumin 2.5 mg/dl

Balans -520 Balans -1622

Diuresis 1.3 cc/kgbb/jam Diuresis 2.18 cc/kgbb/jam
A - SNRS + asites masif - SNRS + asites masif
- Asites masif - Asites masif
- Hiponatremia ringan - Hiponatremia ringan
- Gizi buruk - Gizi buruk
P USG Abdomen besok USG abdomen hari ini
Prednison AD 1x35 mg PO CPA hari ini
Spironolactone 2x25 mg IV Prednison AD 1x35 mg PO
Furosemid drip 200 mg/24 jam Spironolactone 2x25 mg IV
Albumin 20% 100 cc/hari IV Furosemid drip 200 mg/24 jam
Losartan 1x25 mg Albumin 20% 100 cc/hari IV
CaCo3 3x1 tab PO Losartan 1x25 mg
Lisinopril 1x2.5 mg PO CaCo3 3x1 tab PO
Lisinopril 1x2.5 mg PO

8
Tgl 6 November 2017
S Bengkak perbaikan, BAK keruh berbusa (+),
Nafsu makan baik, Tidak ada keluhan lain
O KU/KS = Sakit sedang/Compos Mentis
N = 90 x/mnt TD 90/60
S = 36.5o C (aksila)
P = 18 x/mnt
BB= 24 kg
Mata = konjungtiva tidak anemis, skelra
tidak ikterik, mata tidak cekung, palpebra
edema minimal
Hidung = sekret (-)
Mulut : mukosa lembab, sianosis (-)
Telinga : sekret (-)
Leher : tidak terdapat pembesaran KGB
Paru : suara nafas vesikuler pada kedua
lapang paru, tidak ada ronkhi dan wheezing
Jantung : BJ1 dan BJ2 Reguler, tidak ada
murmur maupun gallop
Abdomen: distensi, pelebaran vena (+), BU
(+) menjauh, nyeri tekan tidak ada,
organomegali sulit dinilai, LP 78 cm
Ekstremitas: Akral hangat, CRT <3 detik
edema pitting pada keempat ekstremitas
minimal
Kulit : tidak pucat, tidak sianosis, tidak
ikterik
Genitalia: tidak ada edema pada genitalia
Status Dehidrasi : air mata (+), mukosa bibir
lembap, kencing (+), tugor kulit normal
7 November 2017
Bengkak di wajah sangat berkurang, BAK keruh
berbusa (+), Nafsu makan baik, Tidak ada keluhan
lain
KU/KS = Sakit sedang/Compos Mentis
N = 90 x/mnt TD 110/70
S = 36,7o C (aksila)
P = 20 x/mnt
BB= 24 kg
Mata = konjungtiva tidak anemis, skelra tidak
ikterik, mata tidak cekung, palpebra edema -/-
Hidung = sekret (-)
Mulut : mukosa lembab, sianosis (-)
Telinga : sekret (-)
Leher : tidak terdapat pembesaran KGB
Paru : suara nafas vesikuler pada kedua lapang
paru, tidak ada ronkhi dan wheezing
Jantung : BJ1 dan BJ2 Reguler, tidak ada murmur
maupun gallop
Abdomen: distensi, pelebaran vena (+), BU (+)
menjauh, nyeri tekan tidak ada, organomegali sulit
dinilai, LP 66 cm
Ekstremitas: Akral hangat, CRT <3 detik
edema pitting pada keempat ekstremitas minimal
Kulit : tidak pucat, tidak sianosis, tidak ikterik
Genitalia: tidak ada edema pada genitalia
Status Dehidrasi : air mata (+), mukosa bibir kering,
kencing (+), tugor kulit menurun dehidrasi ringan
sedang

Balans -1055
Diuresis 2.1 cc/kgbb/jam Balans -3020
Diuresis 5.2 cc/kgbb/jam
Hasil USG 3/11/17 :
Asites masif, tidak ada kelainan organ
abdomen lainnya
A - SNRS + asites masif - SNRS + asites masif
- Asites masif - Asites masif
- Hiponatremia ringan - Hiponatremia ringan
- Gizi buruk - Gizi buruk
P Prednison AD 1x35 mg PO Prednison AD 1x35 mg PO
Spironolactone 2x25 mg IV Spironolactone 2x25 mg IV
Furosemid drip 200 mg/24 jam Furosemid drip 3x20 mg IV
Albumin 20% 100 cc/hari IV Losartan 1x25 mg PO
Losartan 1x25 mg CaCo3 3x1 tab PO
CaCo3 3x1 tab PO Lisinopril 1x2.5 mg PO
Lisinopril 1x2.5 mg PO

9
Tgl 8 November 2017
S Bengkak di kaki tangan sudah tidak ada,
BAK keruh berbusa (-), Nafsu makan baik,
Tidak ada keluhan lain

O KU/KS = Sakit sedang/Compos Mentis

N = 92 x/mnt TD 110/60
S = 36.5o C (aksila)
P = 20 x/mnt
BB= 23 kg
Mata = konjungtiva tidak anemis, skelra
tidak ikterik, mata tidak cekung, palpebra
edema -/-
Hidung = sekret (-)
Mulut : mukosa lembab, sianosis (-)
Telinga : sekret (-)
Leher : tidak terdapat pembesaran KGB
Paru : suara nafas vesikuler pada kedua
lapang paru, tidak ada ronkhi dan wheezing
Jantung : BJ1 dan BJ2 Reguler, tidak ada
murmur maupun gallop
Abdomen: distensi, pelebaran vena (+), BU
(+) menjauh, nyeri tekan tidak ada,
organomegali sulit dinilai, LP 65 cm
Ekstremitas: Akral hangat, CRT <3 detik
edema pitting pada keempat ekstremitas -/-
Kulit : tidak pucat, tidak sianosis, tidak
ikterik
Genitalia: tidak ada edema pada genitalia

Status Dehidrasi : air mata (+), mukosa bibir

kering, kencing (+), tugor kulit menurun
dehidrasi ringan sedang

Balans -1960
Diuresis 3.7 cc/kgbb/jam
A - SNRS + asites masif
- Asites masif
- Hiponatremia ringan
- Gizi buruk
P Prednison AD 1x35 mg PO
Spironolactone 2x25 mg PO
Furosemid drip 3x20 mg PO
Losartan 1x25 mg PO
CaCo3 3x1 tab PO
Lisinopril 1x2.5 mg PO
Acc rawat jalan

10