Penyajian Kasus
Penyajian Kasus
I. IDENTITAS PENDERITA
Nama : Tn. A
Umur : 63 tahun
Agama : Islam
1. Anamnesis
Autoanamnesis dengan penderita di bangsal Anggrek pada tanggal 27 Desember 2008 pukul 11.00 WIB
1 minggu sebelum masuk RSUD Kartini penderita batuk (+), dahak warna putih, panas (-).
3 hari sebelum masuk RS penderita mengeluh batuk (+), dahak kental warna kekuningan, panas
(-). Penderita merasa tubuh lemas.
1 hari sebelum masuk RS penderita mengeluh sesak terus-menerus, namun tidak mengganggu
aktivitas. Dahak semakin banyak, kental, warna kuning. Panas (+).
Keringat malam hari (-), batuk darah (-), nyeri dada (-), dada berdebar-debar (-), mual (-), muntah (-),
BAK dan BAB tidak ada keluhan.
8 jam sebelum masuk RSUD Kartini, penderita mengeluh sesak nafas, dirasakan makin
bertambah dan mengganggu aktivitas. Sesak makin berat dengan aktivitas.
Riwayat kaki bengkak (-), terbangun di malam hari karena sesak (-).
Riwayat kontak dengan penderita dengan batuk lama (+), yaitu adik penderita.
Penderita tidak bekerja. Memiliki 4 orang anak yang sudah mandiri. Penderita tinggal 1 rumah dengan
adiknya. Biaya pengobatan ditanggung ASKESKIN. Kesan sosial ekonomi : kurang.
2. Pemeriksaan fisik
KU : sadar, tampak lemah, terpasang kanul oksigen, terpasang infus di lengan kanan bagian
bawah.
T : 170/100 mmHg
RR : 24x / menit, reguler
t : 38,2C
Status Internus
Mata : cekung (-), conjungtiva palpebra anemis (/), sklera ikterik (-/-)
Leher : Deviasi trakea (-), pembesaran nnll (-/-), kaku kuduk (-/-)
Dada : Inspeksi : venektasi (-), barrel chest (+), sela iga melebar (+)
Paru : Inspeksi : simetris statis dinamis, retraksi (+), SIC melebar (+)
Auskultasi :
Ka = SD Vesikuler menurun. Ronki kasar (+), wheezing (+), eksperium memanjang pada seluruh
lapangan paru atas, tengah, bawah.
Ka = SD Vesikuler menurun. Ronki kasar (+), wheezing (+), eksperium memanjang pada seluruh
lapangan paru atas, tengah, bawah.
Eksperium memanjang
Eksperium memanjang
Palpasi : Ictus cordis teraba di SIC V, 2 cm medial Linea midclavicularis sinistra, tidak kuat
angkat, tidak melebar
Palpasi : Hepar dan lien tak teraba, turgor kulit kembali cepat, nyeri tekan (-)
Sianosis / /
Akral dingin / /
Anemis / /
Pemeriksaan Penunjang
Trombosit : 406.000/mmk
Kesan : Leukositosis
III. RESUME
Seorang laki-laki, usia 70 tahun dirawat di RSUD Kartini dengan keluhan utama sesak napas. 3 hari
sebelum masuk RS penderita batuk (+), dahak kental warna kekuningan, panas (-). 1 hari sebelum
masuk RS penderita mengeluh sesak terus-menerus, namun tidak mengganggu aktivitas. Karena sesak
makin bertambah kemudian penderita berobat ke RSUD.
T : 170/100 mmHg
t : 38,2C
Paru : Inspeksi : simetris statis dinamis, retraksi (+), SIC melebar (+)
Auskultasi :
Ka = SD Vesikuler, ronki kasar (+), wheezing (+), eksperium memanjang pada seluruh lapangan paru
atas, tengah, bawah.
Ka = SD Vesikuler, ronki kasar (+), wheezing (+), eksperium memanjang pada seluruh lapangan paru
atas, tengah, bawah.
Trombosit : 406.000/mmk
Kesan : Leukositosis
IV. PROBLEM
IP Dx S :
IP Tx : O2 3 L/m kanul
PO:
Salbutamol 3 x 2 mg
Ambroxol 3 x 1 tab
IP Ex :
Menjelaskan pada penderita dan keluarga bahwa penderita memiliki PPOK yang sedang
mengalami kekambuhan.
Menjelaskan pada penderita untuk menjaga kesehatan, makan makanan dengan gizi seimbang,
menghindari polusi udara dan asap rokok.
2. Hipertensi stage 2
IP Dx S :
IP Tx : Captopril 3 x 12,5 mg
IP Ex :
Menjelaskan bahwa penderita perlu mengkonsumsi diet kaya sayuran, buah, rendah lemak dan
rendah garam.
Menjelaskan bahwa penderita perlu melakukan aktivitas fisik misalnya berjalan kaki setidaknya 30
menit/hari, 3x seminggu.
Menjelaskan bahwa penderita perlu kontrol teratur.
PEMBAHASAN
Pada kasus ini telah dilaporkan pria 63 tahun dengan PPOK eksaserbasi akut dan hipertensi stage II.
Dasar diagnosis pada pasien ini adalah:
Anamnesis:
Sesak napas
Batuk berdahak yang makin berat 3 hari terakhir
Malaise
Pemeriksaan fisik
Dada emfisematous
Ekspirasi memanjang
Pemeriksaan penunjang didapatkan leukositosis yang menandakan adanya infeksi, yang kemungkinan
menyebabkan atau memperberat eksaserbasi akut dari PPOK.
Diagnosis hipertensi stage 2 didapatkan dari pemeriksaan tekanan darah yaitu 170/100 mmHg.
PENGELOLAAN
O2 3L/menit kanul
Ambroksol 3 x 1 tablet
Nebulizer sebagaimana dijelaskan dalam GOLD bermanfaat jika terjadi eksaserbasi yang diperkirakan
dapat mengurangi efektivitas inhaler. Pasien diberikan nebulizer dengan kombinasi Bisolvon, Berotec,
Atrovent.
Aminofilin diberikan sesuai anjuran GOLD sebagai bronkodilator pada eksaserbasi akut yang berat.
Sementara itu -agonis tetap diberikan sebagai preparat oral.
Pemakaian Ambroksol sebagai mukolitik selama pasien mengalami eksaserbasi akut masih
dipertanyakan, namun kegunaannya terbukti efektif untuk mengurangi eksaserbasi, meredakan gejala
penderita bronkitis kronik. Efek ini kemungkinan disebabkan karena mukolitik dapat mengurangi
hipersekresi, dan kemungkinan, jumlah bakteri di jalan napas. Namun peneliti masih mengingatkan
bahwa mukolitik bisa jadi tidak cost-effective untuk semua pasien PPOK dan bisa jadi hanya
menguntungkan pada pasien dengan penyakit berat atau eksaserbasi yang sering.
Pemberian antibiotik pada pasien ini sesuai indikasi berdasarkan algoritme pemberian antibiotik pada
pasien PPOK. Gejala yang timbul menunjukkan bahwa pasien mengalami eksaserbasi sedang, tanpa
komplikasi sehingga dapat diberikan preparat golongan Cefalosporin berupa Cefotaxim.
Diet yang diberikan pada penderita ini adalah 3 kali nasi. Edukasi yang diberikan mengenai PPOK
adalah:
Anjuran agar pasien menghindari faktor risiko seperti asap pembakaran, asap rumah tangga dari
kompor, merokok maupun asap rokok dari perokok di sekitarnya.
Edukasi yang diberikan berhubungan dengan hipertensi adalah mempertahankan berat badan dalam
rentang ideal, melakukan aktivitas fisik aerobik setidaknya 30 menit per hari, mengkonsumsi buah-
buahan dan sayuran dan makanan rendah lemak, serta mengurangi asupan garam dalam makanan
sehari-hari.
PROGNOSIS
Prognosis untuk kehidupan (quo ad vitam) adalah ad bonam, karena tidak adanya kegawatan selama
pasien berada di rumah sakit. Prognosis terhadap kesembuhan (quo ad sanam) dan fungsi (quo ad
fungsionam) adalah ad bonam, dengan penanganan yang berkelanjutan untuk memperbaiki kualitas
hidup pasien.