SEKOLAH MENENGAH ATAS

ISLAMIYAH BAWEAN
KABUPATEN GRESIK
NSS: 304050118028 TERAKREDITASI: B
Alamat : Jalan Raya Tambak Nomor 101 A Tambak BaweanTelp.( 0325) 424612
Website/email: islamiyahbawean.sch.id /islamiyah_sma@yahoo.com

Tambak, 09 Nopember 2015

Nomor : 76 / E.23 / SMA.Is / XI / 2015 Kepada
Lampiran : 1 (satu) Berkas Yth. Bapak Kepala Dinas Pendidikan
Perihal : Permohonan Ijin Kabupaten Gresik
Penyelenggaraan Sekolah Menengah Atas di_
Gresik

Yang bertanda tangan dibawah ini, Saya :

Nama : ABDUL ADIM, S.Pd.MM

Jabatan : Kepala Sekolah
Nama Lembaga : SMA ISLAMIYAH BAWEAN
Alamat Lembaga / telp. : JL. RAYA TAMBAK NO 101A / (0325) 424612

Sehubungan dengan berakhirnya Perpanjangan Ijin Penyelenggaraan Sekolah Swasta (SMA

ISLAMIYAH BAWEAN) dengan No : 421.3/606/437.53/2013, dan ijin penyelenggaraannya berakhir pada
tanggal 15 Juni 2015, dengan ini kami mengajukan Permohonan Perpanjangan Ijin Operasional Kepada Dinas
Pendidikan Kota Gresik.

Berikut ini kami lampirkan beberapa persyaratan perpanjangan ijin operasional antara lain :
1. Foto Copy Piagam Perpanjangan Ijin Penyelenggaraan Sekolah yang terakhir.
2. Profil Sekolah
3. Foto Copy Akta Pendirian Yayasan
4. Foto Copy Akreditasi Sekolah
5. Foto Copy NIS
6. Foto Copy NPSN (Nomor Pokok Sekolah Nasional)

Demikian permohonan ini, atas perhatian dan perkenannya disampaikan terima kasih.

Kepala Sekolah,

ABDUL ADIM, S.Pd.MM