FORMULIR KEINGINAN PASIEN MEMILIH DPJP

(DOKTER PENANGGUNG JAWAB PASIEN) RAWAT INAP

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :
Umur / TTL :
Alamat :
Diri sendiri / Suami / Isteri / Ayah / Ibu / Anak / Kakak / Adik / teman / kerabat dari pasien :
Nama :
TTL :
No RM :
Dengan ini menyatakan dengan sadar dan sesungguhnya bahwa :
1. Telah menerima dan memahami informasi mengenai dokter
penanggung jawab pasien selama dirawat Rumah Sakit.
2. Berdasarkanhaltersebutdiatassayamemilihdokter
sebagai dokter penanggung jawab.
Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya.

Pontianak .................................

petugas Saya yang menyatakan