-

PEMERINTAH KOTA SEMARANG

DNAS TENAGA KERJA DAN TRANSMIGRASI
Jl. Ki Mangunsarkoro No. 21 Telp. (024) 8440335 - 8440339
SEMARANG. 50136 'r*

BENTUK LAPORAN
Sebagaimana dimaksud pada Pasal 6 ayat (2) Undang-undang 7 tahun 1981
Tentang
Wajib'Lapor Ketenagakerjaan di perusahaan

A. KODEFTKAST .)

1. Kode Wilayah 2. No. Pendaftaran 3. Tahun 4. Kode KLUI 5. Laporan yang ke

J J 7 4 0 0 ITTffiIO 5 \ 4l r (
mfflmEfrl-oFTA
Emrrs
B. KEADAAN PERUSAHAAN

1. a. Nama Perusahaan
b. Alamat Perusahaan
c. Kode Pos
d. Nomor Telp./ Fax.

3. a. Nama dan Alamat

Pemilik Perusahaan tr.tlirr: $rr !)!cr' ! i r:lg1 l}:tg ilfNryArlkr
b. Nama dan Alamat
Pengurus Perusahaan

a. Pendirian Perusahaan

b. Perpindahan Perusahaan

c. Alamat lama

-) Diisi oleh Petugas Disnakertrans.

 5. Status Perusahaan : ffiusat fl ;umtah Cabang

Di Luar lndonesia : ......".............."

6, Status Pemilikan :

I swasta n Asing, Negara f| yayasan

fl aro"n Usaha tainnya

ffi eersero n perum

n Koperasi

I |3lil:ft:$::t:: ...U, perusahaan Daerah D perseorangan

Z. Statuspermodatan ,E pMDN Nasionat

f,l's*mta I Joint Ventura

C. KEADAAN KETENAGAKERJAAN
1 UMUM

Kelompok Umur Hubungan Kerja Jumlah

Tenaga Kerja Te t a p Tidak Tetap

CPUH CPUBR CPUBL CPUH CPUBR CPUBL

> 18:n
5o r? $s
Laki-laki > i5 s c '18 r^

< 15 th
WNI
> 18 th t,-
b\ l-6 6t
Wanita > 15 s/d '18 th

< 15 th

Laki-laki
WNA
Wanita

Keterangan :

PMDN Penanaman Modal Dalam Negeri

PMA Penanaman Modal Asing
CPUH Cara Pembayaran Upah Harian
CPUBR Cara Pembayaran Upah Borongan
CPUBL Cara Pembayaran Upah Bulanan
 Waktu Kerja

n 7 Jamtharidan 40 jam/minggu Lebih lama dari T atau g jam/hari dan 40 jam/

minggu kurang dari 12jam per hari
ffAJamlhari dan 40 jam/minggu
Kurang atau sama dengan 24 jam/minggu
12 Jamthari dan 40 jam/minggu
I Kurang atau sama dengan 24 jam/minggu

12 Jamthari selama 10 hariterus menerus

I
I 12 Jamlhari selama 14 hariterus menerus

Penggunaan Alat dan Bahan

( ) Pesawat Uap ( i{ lnstalasi Listrik

( ) Bahan beracun dan berbahaya
( ) Pesawat Angkat ( \zf hstarasi pemadam Kebakaran ( ) Turbin
( ) PesawatAngkut ( 1y' penyarur petir ( ) Botor Baja
( )Pesawatlainnya ( )pembangkitlistrik ( )perancah
( ) Alat-alat Berat ( ) Lift ( ) Bahan Radio Aktif
( )Motor ( )BejanaTekan

Limbah Produksi

a. Limbah Produksi t Ef padat WOn

b. lnstatasi pensorah Limbah ,
Ef Ada tr TidakAda
c.Amdat :V pemahAda nTidakpemah

ranssat t[| Butan

Pengupahan

a. Jumlah upah seluruh pekerja yang dibayarkan 44s . tet. so r>

b" Tingkat upah tertinggi

c. Tingkat upah terendah

d. Jumlah Pekerja penerima UMK

Tunjangan Hari Raya Keagamaan , W1b,

Bonus / Gratifikasi , Ef 1 butan gaji
n'lbulangaji fJ'lbulan saji
Fasilitas Perusahaan
a. Fasilitas Keselamatan & Kesehatan Kerja

[f oort"r pemerir<sa
ffparameois
pfnnri/ petugas K3 n Regu pemadam Kebakaran
 -4-

b" Fasilitas Kesejahteraan

I rop"rrsi Karyawan [f6rr"na tbadah

! oun Raga & Kesenian
I ren
I unit KB Perusahrrn f]Perumahan Karyawan fl Kantin
I n.rprrtakaan
pfn"rrr"si Pekerja ffiu.no /Lockerpf
ganti Pakaian seragam Kerja
I airy. Transport
1. l Tahun sekali Bnu"ng Pertemuan Pekerja
I FasititasAntarJemput

2. tidak tahu Kecelakaan Diri Diluar

In.urunsi
fllr* Kerja Perda Nomor 9 Tahun 1992

9. JAMINAN SOSIAL TENAGA KERJA

A. BPJS KETENAGAKERJMN
a. Mulai Menjadi Peserta Tangsal pr.) Bulan
m Tahun

b. Nomor Pendaftaran D
,1
f L e U 1)

c. Jumlah Peserta : Tenaga Kerja llslo Keluarga 0

d Jaminan Kecelakaan Kerja

M'1. B C

I z Jaminan Kematian B C

p e Jaminan HariTua B

[7l:
ll -a- -:^ De-s -- B

B. BPJS KESEHATAN
a. Mulai Menjadi Peserta Tanggal
T Bulan
Etr Tahun

b. Nomor Pendaftaran t ).
I
) clt t-
L t-

c. Jumlah Peserta Tenaga Kerja \ s O Keluarga IIsI I

10. Program Pensiun

fl Oif.nranakan oleh Dana Pensiun Pemberi Kerja

ffiOifukranakan oleh Dana Pensiun Lembaga Keuangan

11. Perangkat Hubungan lndustri

a. Peranskat Hub. Kerja EI t* El t, I erca

b. Perang'kat Organisasi Ketenagakerjaan

fl aitpartit fJ sprp n uK ffezt<e fl npinoo

Keterangan :

A Badan Penyelenggara adalah BPJS KETENAGAKERJMN SPTP Serikat Pekerja Tingkat Perusahaan
B Badan Penyelenggara adalah selain BPJS KETENAGAKERJAAN UK Unit Kerja
C Ditanggung Sendiri Panitia Pembina Keselamatan dan
PKB Perjanjian Kerja Bersama Kesehatan Kerja
IK Perlanjian Kerra Apindo Asosiasi Perusahaan lndonesia
 12 Rencana Pekerja yang dibutuhkan dalam 12 Bulan yang akan datang

r a. Jumlah = ..^.., ..1,......". Orang : L = ..".""."\.." ." orang, p = ......1I*...".. Orang

b. Rincian Rencana Kebutuhan Pekerja 12 Bulan yang akan datang.

Pendidikan Hubungan Kerja

Nama Jabatan Kode *) WNI WNA PENCA
o
o- fl Juml. Tidak
Tetap Tidak Tidak
U) a a o
= a Tetap
Tetap
Tetap
Tetap
Tetap

fttc:1Er,E-r- i V

>ll.,l I

\,,\tiv re-t1 r\1tii i

rrrrn
rrl-rn
tJ. Pekerja 12 Bularr Terakhir

a. Jumtah = ."....".\5.-O-....". orang : L = ......let.... orang, p = .. ...1.1..... orang

b. Rincian Keberadaan pekerja dalam tz eutal terafnirl
Dei: l <a: Hubungan Kerja
(:::' lVNI WNA PENCA
0-
J uml. Tldak
Tetap Tetap Tidak Tidak
6 ,a a) a Tetap Tetap
Tetap
Tetap

t r(
.,i'.\-l'tir.r ... tb
tr'l-'.
tfftTt { I5 )1 {3
\t\r$r5
tltrn 4 1t I
{L
fi'6, t r*J1',ti rrlt\
[rrrn b B 5 t1
.\,),\:xr.\I!:.,.,.......... mrn t)
'\'> I 51

14 A. Jumlah penerimaan Pekerja selama 12 bulan terakhir ............0...,........ Orang

'
B. Jumlah Pekerja yang berhenti selama t2 bulan terakhir, ,......&?.......... orang

15. Program Pelatihan

a. Program Pelatihan bagi Pekerja
E Ada
I ridak

b. Program Pemagangan
T Ada
[| ridak

c. Fasilitas Pelatihan
E Ada
f] ridak

d. Program Pengindonesiaan
T Ada
W ridak

') Diisi oleh Petugas Disnakerlrans setempat

 Perencanaan Kebutuilarr Latihan bagi Pekerja ( Dirinci Menurut Kejuruan )

Kejuruan

m
)
f

\
1rY ll s:

D" PENGESAHAN

1. Demikian dibuat menurut keadaan sebenarnya

Pengurus ,' Pemilik Perusahaan

2, - r a. T,
elan nren|al'tar' SEI,IARA\G d. Kewajiban mendaftar kembali

, 0056&( 6 r
Tanggat
m autan FT5tarrun
b. Nomor pendaftaran i or.rr.sr,,,lc ic\38

c. Tanggat
m Bulan re Tahun

? ,^.. r 2O1 (
\/9L:qqnP.l$ - Y
Kota Semarang
Pengawasan

Catatan :

'l . Warna Putih untuk Pengusaha

Warna K.uning untuk Disnakertras Kota Semarang NrP. 19621209 199003 1 006