Kuisioner Penelitian

Nama :
Umur :
Jenis Kelamin :

1. Apakah Bapak/Ibu tahu penyakit bernama diabetes mellitus/kencing manis?

Ya / Tidak

2. Apakah Bapak/Ibu tahu gejala penyakit diabetes mellitus/kencing manis? Jika Ya, coba
sebutkan

Ya / Tidak
a. d.
b. e.
c.. f.

3. Apakah Bapak/Ibu menderita penyakit diabetes mellitus/kencing manis?

Ya / Tidak

4. Apakah dikeluarga Bapak/Ibu ada yang menderita penyakit diabetes mellitus/kencing

manis? Jkia Ya, siapa

Ya / Tidak, .

5. Apakah Bapak/Ibu punya kebiasaan beraktifitas/sering berolahraga? Misalnya jogging,

kerja di sawah, dan lain-lain

Ya / Tidak

6. Berapa konsumsi gula pasir yang biasa Bapak/Ibu makan setiap hari? Sebagai contoh 1
gelas teh/kopi biasanya mengandung 1 sendok gula pasir

sendok
 Bagi Penderita Diabetes Mellitus

7. Jika Bapak/Ibu menderita diabetes mellitus/kencing manis apakah Bapak/Ibu teratur

berobat di tempat pelayanan kesehatan?

Ya / Tidak

8. Apakah Bapak/Ibu teratur meminum obat yang diberikan di tempat pelayanan kesehatan
setiap hari?

Ya / Tidak

9. Apakah Bapak/Ibu sering memeriksakan gula darah? Jika Ya, apakah gula darah
Bapak/Ibu terkontrol dengan obat?

Ya / Tidak,

10. Apakah Bapak/Ibu tahu komplikasi yang bisa ditimbulkan jika gula darah Bapak/Ibu
tidak terkontrol? Jika Ya, Sebutkan

Ya / Tidak
a. d.
b. e..
c. f..